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    主動固定電極閾值變化的觀察

    2013-11-15 05:50:10黃抒偉浙江省中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院心內科浙江杭州30005浙江大學附屬第二醫(yī)院心內科浙江杭州30000
    吉林醫(yī)學 2013年26期
    關鍵詞:右室起搏器心房

    卜 剛,黃抒偉,徐 耕 (.浙江省中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院心內科,浙江 杭州 30005;.浙江大學附屬第二醫(yī)院心內科,浙江 杭州 30000)

    起搏閾值是起搏器植入最為重要的檢測參數,其急慢性變化與起搏導線穩(wěn)定性和有效性密切相關。本研究希望通過對右室主動固定導線閾值的變化觀察,分析找出其變化規(guī)律,探討其臨床意義?,F報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:選擇2012年1月~2013年1月在我科成功植入永久起搏器并置放右室主動固定電極的31例患者,男22例,女9例,年齡(79±8)歲;其中竇性心動過緩9例,快慢綜合征7例(陣發(fā)性房顫4例,永久性房顫3例),Ⅲ度房室傳導阻滯6例,二度Ⅱ型房室傳導阻滯4例,血管迷走性暈厥1例,擴張型心肌病4例。所有患者均符合起搏器植入適應證?;颊咴诤炇鹬橥鈺螅邮芰似鸩髦踩胫委?。共植入電極63根,右心室電極31根均為主動固定電極,28根心房電極及4根冠狀竇電極為被動固定電極。31根右室主動固定螺旋電極型號為:Biotronik(Setrox S 60)10根,St.Jude Medical(Tendril 1888TC)4根,Boston Scientific(Guidant 4088)17根。植入部位:心房電極均置于右心耳,心室電極均固定在右室間隔部,左室電極經冠狀竇置于理想靶血管。

    1.2 參數的測定與隨訪:術中采用Medtronic 2290測試儀記錄電極固定后即刻的損傷電流、起搏閾值、感知和阻抗數值及術后10分鐘起搏閾值、感知和阻抗的參數變化。術后1周、1個月和3個月定期隨訪。術后隨訪則應用與起搏器相匹配的程控儀進行程控,記錄起搏感知、閾值及阻抗。

    2 結果

    起搏閾值在螺旋電極旋出后即刻除有8例≥1.0 V,其余23例低于1 V,最高2.0 V,最低閾值 0.3 V,總平均閾值(0.81±0.38)V(n=31),繼續(xù)觀察閾值逐漸下降,10分鐘后平均閾值下降為(0.59±0.22)V(n=31),其中旋出后即刻閾值≥1.0 V的8例病例,術中觀察10分鐘后,除1例由2.0 V下降至1.3 V,1例保持1.0 V外,其余均<1.0 V且下降明顯;隨訪觀察1周、1個月、3個月閾值基本相近,分別為(0.53±0.14)V(n=31)、(0.55 ±0.12)V(n=31)、(0.57 ±0.10)V(n=30),術后3個月失訪1人,螺旋旋出后10 min、1周、1個月、3個月閾值與旋出即刻比有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.01);10 min、1周、1個月、3個月之間閾值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。螺旋電極旋出后即刻閾值為2.0 V的患者,在隨訪中發(fā)現其閾值穩(wěn)定在1 V左右。

    表1 主動固定電極起搏參數變化()

    表1 主動固定電極起搏參數變化()

    注:與螺旋旋出即刻相比,①P<0.01,②P<0.01

    類別 螺旋旋出即刻(n=31)螺旋旋出后10 min(n=31)術后1周(n=31)術后1個月(n=31)術后3個月(n=30)起搏閾值(V) 0.81±0.38 0.59±0.22① 0.53±0.14① 0.55±0.12① 0.57±0.10①感知閾值(mV) 11.1±6.3 13.9±6.8 11.6±6.8 10.9±3.6 11.1±4.0電極阻抗(Ω) 754±197 690±159② 609±140② 592±118② 586±127②

    3 討論

    起搏閾值是指能奪獲心房或心室的最小電能,起搏器植入要求心房閾值<1.5 V;右心室電壓<1.0 V;左室電壓<3.5 V。本研究右室主動固定電極螺旋旋出即刻平均閾值(0.81±0.38)V,旋出后10 min閾值逐漸下降為(0.59±0.22)V。且與旋出后即刻閾值之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。陶四明等研究發(fā)現螺旋電極對局部心肌的損傷較大,其即刻閾值要高于被動電極,但數分鐘后,閾值即開始逐漸下降[1]。Kistler等進行的一項前瞻性心臟起搏器植入連續(xù)觀察的研究表明,主動固定導線常見初始高閾值但會很快降低,即便初始高閾值為2 V也可暫時接受,等待4分鐘后再測大都能夠下降,在1 d后能降至1 V以下,如4 min后初始高閾值不下降甚至升高則應考慮更換電極位置[2]。根據本研究觀察結果表明,旋出后即刻閾值≥1 V,10分鐘后閾值大都能夠顯著下降。其中1例患者,反復更換起搏位點,均未找到理想固定位點,起搏閾值均≥2 V,考慮患者整體心肌細胞功能不良,最終選擇閾值為2 V的位點,觀察10分鐘后閾值下降至1.3 V,隨訪閾值穩(wěn)定在1 V左右。因此筆者認為在植入螺旋電極過程中,如果旋出后閾值大于1 V,甚至2 V時,不要急于立刻更換電極位置,可觀察等候4~10 min再行測試。不必過分追求早期閾值達標,否則將導致反復更換電極位置,曾有患者心房主動電極更換了l7個部位[3-4]。

    閾值的急慢性變化:起搏電極植入心臟后會出現起搏閾值急慢性變化,急性閾值增高可能是電極導線固定時對心肌細胞造成的損傷所致,如充血水腫、紅細胞白細胞沉積、炎性反應因子釋放等。而后期閾值升高原因可能為電極與組織間形成纖維瘢痕所致[5]。有學者認為起搏閾值高峰出現在術后1個月,即急性期閾值;充血水腫消退后,起搏閾值逐漸下降,2~3個月趨于穩(wěn)定,為慢性期閾值,數值多為術中閾值的2~3倍[6]。有研究表明,起搏閾值在術后1~2周達到高峰,一般升高2~5倍,少數甚至可達10倍[7]。嚴重的閾值升高導致起搏器不能有效奪獲心室,導致起搏功能障礙。本研究觀察發(fā)現:術后1周、1個月、3個月之間閾值變化基本穩(wěn)定,無統(tǒng)計學差異。急慢性閾值穩(wěn)定,主要考慮與激素電極應用有關,電極表面的地塞米松涂層有效預防心肌和電極之間的水腫[8],從而抑制急性期和晚期起搏閾值升高。

    總之,主動固定電極固定后即刻閾值有所升高,但經過觀察,閾值能夠在短期內迅速下降并長期穩(wěn)定在一個比較理想的水平。

    [1]陶四明,張榮華,李 易,等.主動固定螺旋電極在右室流出道間隔部起搏中的應用體會[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2007,21(3):209.

    [2]Kistler PM,Kalman JM,Fynn SP,et al.Rapid decline in acute stimulation thresholds with steroid-eluting actiVe-fixation.pacing leads[J].Pacing Clin Electrophysiol,2005 ,28(9):903.

    [3]徐 偉,吉文慶,李曉宏,等.主動固定心房導線的起搏閾值在植入時和隨訪期的改變[J].中華心律失常學雜志,2007,1l(2):124.

    [4]盛琴慧,楊俊娟,楊 平,等.主動固定螺旋電極植入術中的閾值變化[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2008,22(6):499.

    [5]王秋菊,王冬梅,臧紅云,等.永久起搏器主動固定電極導線的長期隨訪觀察[J].沈陽部隊醫(yī)藥,2009,22(4):219.

    [6]Mond HG,Stokes KB.The electrode-tissue interface:there Volutionary role of steroid elution[J].Pacing Clin Electrophysiol,1992,15(1):95.

    [7]毛 琳.心臟起搏器主動與被動固定電極置入后參數的變化[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(5):420.

    [8]黎敬鋒,倪訓業(yè),王厚陽,等.51例植入永久性起搏器患者5 年臨床隨訪分析[J].吉林醫(yī)學,2009,30(22):2735.

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