膀胱腫瘤基底部注射絲裂霉素療效比較分析

吳禮果 王徐

重慶市南岸區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院從1985～2008年選取膀胱腫瘤病例113人, 均采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)切除方法切除。分為試驗組和對照組。試驗組術(shù)中用絲裂霉素注射腫瘤基底部后方作腫瘤切除+術(shù)后膀胱灌注。對照組手術(shù)方法采用單純的腫瘤切除+術(shù)后膀胱灌注。兩者比較分析, 前者能有效地降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。近年來由于泌尿系內(nèi)窺鏡的廣泛使用, 經(jīng)尿道切除術(shù)(TUR)開展較為普遍, 此種方法有一定的局限性,但對于膀胱頸部等電切術(shù)中難以觸及的腫瘤和術(shù)后降低腫瘤復(fù)發(fā)來講仍是一種好的辦法。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例共113人, 患者臨床表現(xiàn)均為無痛性肉眼血尿, 同時伴有血凝塊。病程1個月～1年不等, 部分患者有眩暈、心悸、臉色蒼白等貧血現(xiàn)象, 無休克病例。術(shù)前均行膀胱鏡檢查。術(shù)前發(fā)現(xiàn)有貧血者先糾正貧血。有內(nèi)科疾病者先經(jīng)內(nèi)科指導(dǎo)用藥改善癥狀和臟器功能后施行手術(shù)治療。手術(shù)病例分為試驗組和對照組。試驗組59人, 男42人, 女17人。年齡46～81歲。其中膀胱底部側(cè)壁腫瘤38人,三角區(qū)腫瘤14人, 頸部頂部腫瘤7人。對照組54人, 年齡51～86歲, 男32人, 女22人。其中底部側(cè)壁腫瘤24人, 三角區(qū)腫瘤21人, 頸部頂部腫瘤9人。

1.2 手術(shù)方法 試驗組：在持續(xù)硬膜外麻醉狀態(tài)下進行,患者仰臥位, 選取下腹部正中直切口長約6～7 cm, 切開皮膚,皮下組織, 腹直肌前鞘, 經(jīng)腹直肌旁入路切開膀胱, 找到膀胱壁內(nèi)腫瘤, 可用鼠齒鉗鉗夾腫瘤及腫瘤基底部, 將腫瘤提高后用絲裂霉素5～50 mg加生理鹽水稀釋后作腫瘤基底部注射, 用量多少根據(jù)術(shù)中腫瘤大小范圍而定。注射藥物深度到達膀胱黏膜及肌層。再用電刀沿距腫瘤邊緣2 cm處作膀胱腫瘤切除術(shù)。電切深度需到達膀胱肌層。肌層創(chuàng)面出血者采用電灼止血, 創(chuàng)面過大出血多難以控制者可用腸線間斷縫合創(chuàng)面止血, 縫合時勿將黏膜縫入肌層。2-0腸線連續(xù)關(guān)閉膀胱, 并作高位膀胱造瘺。徹底沖洗切口, 防止腫瘤切口種植。對照組手術(shù)時未用絲裂霉素作腫瘤基底部注射,其余同試驗組。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)作膀胱沖洗2～5 d, 抗生素使用5～7 d, 止血劑不作為常規(guī)使用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗方法檢驗試驗組和對照組術(shù)后復(fù)發(fā)率之間差異的顯著性。

依次求理論頻數(shù)及χ2值 , 得出χ2=4.20。P<0.05。即試驗組和對照組手術(shù)后的復(fù)發(fā)率不等, 對照組術(shù)后的復(fù)發(fā)率高,兩者之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲得成功。術(shù)后5病例撥造瘺管后出現(xiàn)腹壁切口漏尿, 分析原因為膀胱瘺口愈合延遲和老年男性前列腺增生膀胱出口梗阻有關(guān), 給予導(dǎo)尿引流換藥等處理后解決問題。12例患者出現(xiàn)尿頻, 夜尿次數(shù)增多, 可能與開放手術(shù)后膀胱容量偏小, 膀胱順應(yīng)降低或逼尿肌不穩(wěn)定有關(guān)。處理給予普魯本辛或者阿托品口服以改善癥狀。兩組病例出院后常規(guī)用絲裂霉素作膀胱灌注治療。灌注方法：用絲裂霉素20 mg加無菌生理鹽水40 ml, 經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱,變換體位, 藥物盡可能在膀胱內(nèi)保留, 然后經(jīng)尿道排出。膀胱灌注每周1次, 連續(xù)6次, 然后2周1次, 連續(xù)6次, 以后每月1次, 總療程2年。隨訪方法：術(shù)后1 年內(nèi)每3個月膀胱鏡檢1次, 術(shù)后2年每6個月膀胱鏡檢1次, 以后每6個月作泌尿系超聲檢查1次。出院后隨訪結(jié)果：統(tǒng)計術(shù)后三年內(nèi)復(fù)發(fā)者, 試驗組9例, 對照組17例。復(fù)發(fā)者14例再行TUR, 6例行膀胱全切術(shù)解決, 余6例因發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或體質(zhì)衰竭而放棄手術(shù)。見表1。

表1 兩組術(shù)后情況比較(n,%)

3 討倫

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤, 文獻［1］上90%以上為移行上皮細(xì)胞癌, 2%為腺癌, 1%為未分化型。在膀胱側(cè)壁和后壁、三角區(qū)、頸部最多, 其次為頂部。膀胱腫瘤可侵犯整個膀胱?？赏瑫r伴有腎盂、輸尿管腫瘤。統(tǒng)計在國內(nèi)膀胱腫瘤的發(fā)病率在男性泌尿生殖器腫瘤中占首位。男性發(fā)病率高于女性?；颊叱Ｒ匝蚓驮\。臨床已發(fā)現(xiàn)的患者中統(tǒng)計淺表性膀胱癌約占70%～80%, 浸潤性癌約占20%～30%。膀胱腫瘤經(jīng)臨床治療后, 很容易復(fù)發(fā)。研究其復(fù)發(fā)原因與之相關(guān)的因素有：①腫瘤細(xì)胞侵犯的深度和范圍：Jewett和Strong(1946)進行了尸解研究, 首先提出膀胱腫瘤的浸潤深度與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系, 認(rèn)為早期的膀胱腫瘤, 沒有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移, 臨床治愈較高。而晚期的膀胱腫瘤侵犯肌層的和T3b等穿過肌層的腫瘤治愈率只有26%, 發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的機會較多。病理特征也顯示：腫瘤細(xì)胞在膀胱肌層內(nèi)擴散,腫瘤細(xì)胞侵犯膀胱壁的范圍較廣, 腫瘤往往不能被手術(shù)充分切除, 這是腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因［2，3］。②膀胱癌多中心性生長：腫瘤可以在膀胱內(nèi)的多個部位同時或不同時發(fā)生, 因此復(fù)發(fā)腫瘤在膀胱內(nèi)的位置可以不是原來手術(shù)的部位。復(fù)發(fā)概率高于單發(fā)腫瘤, 膀胱內(nèi)多個腫瘤的同時生長也給臨床治療帶來困難。③免疫缺損：目前認(rèn)為膀胱癌患者本身具有明顯的免疫功能的抑制和缺陷, 導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā), 患者表現(xiàn)為外周血總T, T1, NK, 巨噬細(xì)胞的數(shù)量減少, 淋巴細(xì)胞軟化, NK細(xì)胞活性低于正常水平等。④手術(shù)時腫瘤細(xì)胞殘留：膀胱癌無論是開放型手術(shù)還是經(jīng)尿道切除術(shù)(TUR), 都可能因視野不清或其它原因而造成腫瘤細(xì)胞殘留, 導(dǎo)致復(fù)發(fā)。一些特殊位置的腫瘤因操作困難也可能導(dǎo)致切除不完全。如與輸尿管開口臨近的腫瘤切除時為避免損傷輸尿管口而使切除深度或范圍不夠造成腫瘤殘余, 作電切時膀胱頸、膀胱前壁的部份腫瘤因手術(shù)時視野不清, 手術(shù)操作困難等原因造成腫瘤不易切凈,術(shù)后復(fù)發(fā)。

膀胱癌目前基本治療方法認(rèn)為手術(shù)治療為主, 放療、化療、免疫治療作為輔助治療。原則上對于淺表的腫瘤(非肌層浸潤性腫瘤)一般是采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù), 術(shù)后再膀胱內(nèi)灌注一些化療藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。浸潤性腫瘤作膀胱全切術(shù), 膀胱手術(shù)是泌尿外科醫(yī)生常做的手術(shù)之一。膀胱全切加回腸帶膀胱手術(shù)由于手術(shù)時間較長, 創(chuàng)傷大, 難以成為醫(yī)生的首選, 而且由于部分患者身體條件原因, 對手術(shù)耐受差,術(shù)后生活質(zhì)量降低, 也難以接受。近來年因腔鏡的飛速發(fā)展,經(jīng)尿道切除腫瘤TUR得到了廣泛的開展, 但對于一些頸部腫瘤或者前壁較大腫瘤手術(shù)視野受限難以切除的仍然需要采取開放手術(shù)治療。臨床資料顯示在保留膀胱的手術(shù)治療后, 腫瘤仍容易復(fù)發(fā)。資料表明：單純手術(shù)切除不加其它治療統(tǒng)計復(fù)發(fā)率可達70%, 手術(shù)切除+術(shù)后膀胱灌注治療復(fù)發(fā)仍可超過25%。而腫瘤復(fù)發(fā)后往往需要再次手術(shù)治療。反復(fù)進行手術(shù)治療, 不但增加了患者的痛苦, 也增加了手術(shù)的難度。降低了患者的生活質(zhì)量, 同時手術(shù)本身也有增加腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機會。［4-6］因此如何降低手術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率是手術(shù)醫(yī)生常遇到的問題。

絲裂霉素是臨床醫(yī)生在膀胱腫瘤術(shù)后常用來作為膀胱灌注的藥物, 被認(rèn)為是最安全、經(jīng)濟, 最有效的藥物之一, 價格成本低, 經(jīng)濟條件不佳的患者皆能承受, 能在基層醫(yī)院推廣使用。經(jīng)作者觀察, 使用后能降低膀胱手術(shù)后復(fù)發(fā)率。曾有文獻［7，8］報道有人單純采用經(jīng)膀胱鏡下注射絲裂霉素于膀胱黏膜下, 復(fù)發(fā)率為28%。而本文兩組病例資料顯示：術(shù)中采用絲裂霉素注射腫瘤基底部后手術(shù)切除再加灌注治療復(fù)發(fā)率低于單純手術(shù)加灌注治療, 試驗組治療效果優(yōu)于對照組。用絲裂霉素注射腫瘤基底部, 藥物直接與腫瘤細(xì)胞的DNA堿基結(jié)合, 使單鏈發(fā)生斷裂, 從而影響DNA的復(fù)制, 抑制細(xì)胞分裂, 并可在膀胱壁內(nèi)直接高濃度、長時間的作用于腫瘤,減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)機會。治療作用可靠, 副作用少。極少發(fā)生骨髓抑制, 主要副作用為接觸性皮炎。作者認(rèn)為, 膀胱腫瘤手術(shù)中采用絲裂霉素作膀胱黏膜下注射再切除腫瘤, 并在手術(shù)后作膀胱灌注可以有效降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率, 操作簡便,值得推廣。

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