腹腔鏡與開腹手術(shù)行異位妊娠手術(shù)的臨床比較

歸莉華

異位妊娠是指妊娠發(fā)生在子宮以外的部位, 而含義更廣的異位妊娠是指, 受精卵著床于正常部位以外的所有地方,著床部位包括宮頸、子宮肌壁、宮角等。異位妊娠是導(dǎo)致孕早期婦女死亡的主要原因, 近幾年其發(fā)生率日漸增高。腹腔鏡診治早期異位妊娠已廣泛應(yīng)用于臨床［1］。2011年 8 月～2013 年 7 月采用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠患者 35 例, 效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院婦產(chǎn)科于2011年 8 月 ～2013 年 7 月住院治療的異位妊娠患者共70 例, 70例患者全部有停經(jīng)腹痛及陰道流血病史, 行HCG及彩超明確診斷異位妊娠。將70例患者隨機(jī)分為2組。治療組35 例, 年齡16 ～41 歲, 平均(25.2 ±4.1)歲; 其中宮角妊娠4 例, 有既往腹部手術(shù)史6 例,給予行腹腔鏡手術(shù)治療。對照組患者35例, 年齡17～40 歲,平均(24 ±5.2 )歲;其中宮角妊娠3 例, 有既往腹部手術(shù)史7 例, 給予行開腹手術(shù)治療。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析,兩組患者年齡、病情嚴(yán)重程度方面等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組麻醉方法選擇全身麻醉, 選擇頭低腳高的仰臥位。取臍周10 mm切口行常規(guī)充氣, 建立氣腹, 伸入腹腔鏡探查腹腔, 將積血利用吸引器吸凈, 以暴露術(shù)野, 視術(shù)野具體情況選擇合適手術(shù)方法。①輸卵管切除術(shù)：對于無生育要求的患者、輸卵管損壞嚴(yán)重而導(dǎo)致不能生育的患者可選用此術(shù)式。②輸卵管切開取胚胎術(shù)：對于有生育要求且輸卵管損壞但未破裂者可選用此術(shù)式。術(shù)中選妊娠部輸卵管壁膨出處用電凝刀切開約3～4 cm, 徹底清除血塊及妊娠囊, 再用電凝刀充分止血, 可不必縫合管壁切口, 術(shù)中輸卵管的正常結(jié)構(gòu)應(yīng)充分保護(hù), 切忌破壞。術(shù)后應(yīng)對患者腹部體征、血壓、脈搏密切觀測, 對人絨毛膜促性腺激素術(shù)后7 d復(fù)查, 對復(fù)查結(jié)果未下降者行輔助治療(肌注甲氨蝶呤)。③卵巢部分切除術(shù)：卵巢妊娠患者適用于此手術(shù)。術(shù)中全部切除病變部位卵巢組織, 電凝刀充分止血。術(shù)畢, 為避免殘留妊娠物,對盆腔用生理鹽水反復(fù)沖洗、清理。為避免術(shù)后連續(xù)性妊娠的發(fā)生, 用甲氨蝶呤20 mg注射于近輸卵管系膜、輸卵管兩端、妊娠包塊處。

1.2.2 對照組(開腹組)取恥骨聯(lián)合上3 cm腹部正中橫切口切開6～8 cm, 行患側(cè)輸卵管開窗術(shù)或輸卵管部分切除術(shù),其術(shù)式的選擇視患者年齡及要求生育與否而定。

2 結(jié)果

2組患者相關(guān)情況比較 治療組的手術(shù)時間(min)、出血量(ml)、傷口大小(cm)、肛門排氣時間(h)、住院時間(d)分別為(45±12)min、(50±13)ml、(2.5±0.7)cm、(16±6)h、(5.4±1.2)d, 明顯少于對照組的(73±13)min、(75±9)ml、(6.8±0.9)cm、(28±4)h、(8.8±1.8)d, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表 1。

表1 兩組患者相關(guān)比較(±s)

表1 兩組患者相關(guān)比較(±s)

住院時間(d)治療組 35 45±12 50±13 2.5±0.7 16±6 5.4±1.2對照組 35 73±13 75±9 6.8±0.9 28±4 8.8±1.8 t值 9.3631 9.3541 22.3116 9.8450 9.2980 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)出血量(ml)傷口大小(cm)肛門排氣時間(h)

3 討論

異位妊娠作為婦產(chǎn)科一種急性疾病, 在臨床較為常見,若異位妊娠孕囊破裂則易導(dǎo)致大出血、甚至死亡等嚴(yán)重后果,輸卵管妊娠往往由手術(shù)、輸卵管先天性發(fā)育異常及輸卵管炎癥引起, 而異位妊娠高發(fā)率的重要因素是生育時間推遲。而異位妊娠后患者還有生育需求是臨床治療面臨的難題［2］。

保守治療中對于保留生育功能的異位妊娠治療中腹腔鏡具有顯著優(yōu)勢：①傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除輸卵管治療異位妊娠,造成輸卵管的損壞, 生育機(jī)會減少, 不利于患者生育功能的保留。而隨著婦產(chǎn)科手術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)和腹腔鏡的推廣普及,使其成為治療異位妊娠臨床最常見的方法之一。完全封閉的腹腔是腹腔鏡手術(shù)操作的環(huán)境, 使腹腔臟器暴露的可能性大大減少, 手術(shù)切口小, 使手術(shù)切口導(dǎo)致的疼痛或不適大大減輕, 加快了術(shù)后病情恢復(fù), 手術(shù)瘢痕遺留少, 不影響患者的生活質(zhì)量。此外, 輸卵管盡可能的保留也是是異位妊娠采用腹腔鏡治療的優(yōu)勢。滿足患者日后生育要求, 更適合于未育女性［3］。李鳳玲［4］報道術(shù)中出血量腹腔鏡手術(shù)患者較開腹手術(shù)患者明顯降低, 腹腔鏡手術(shù)患者平均住院時間及術(shù)后排氣時間較開腹患者顯著縮短, 術(shù)后并發(fā)癥的幾率明顯減少,鎮(zhèn)痛劑也無需使用, 對于患者的手術(shù)心理壓力大大降低。本組中治療組的手術(shù)時間、出血量、傷口大小、肛門排氣時間、住院時間均明顯少于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 由此可見, 異位妊娠的治療方法中腹腔鏡手術(shù)治療療效顯著,是一種理想治療方法。②術(shù)中對于盆腔炎癥和妊娠部位的情況可在腔鏡下直觀了解, 松解盆腔粘連。③對其他疾病的確診如子宮內(nèi)膜異位癥等, 并同時對癥處理, 對患者生殖功能的評價效果確切。④術(shù)后不影響患者月經(jīng)恢復(fù), 不影響患者正常生活。⑤治療效果確切, 妊娠包快術(shù)后很快消失。⑥腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證廣泛, 在理想的麻醉、心電監(jiān)護(hù)、可隨時中轉(zhuǎn)開腹情況下, 可有效避免傳統(tǒng)觀念認(rèn)為的繼續(xù)內(nèi)出血休克,因此腹腔鏡手術(shù)是安全的。其又是診斷性治療方法, 可明確診斷, 從而讓患者能在最佳時期進(jìn)行治療［5］。本組23例休克的患者(腹腔內(nèi)出血最高達(dá)2500 ml), 間質(zhì)部妊娠出血量大有2例, 需中轉(zhuǎn)開腹行子宮修補術(shù), 其均在開展腹腔鏡起步階段發(fā)生, 中轉(zhuǎn)開腹因鏡下縫合生疏導(dǎo)致。間質(zhì)部妊娠在鏡下行子宮修補術(shù)的有3例, 腔鏡手術(shù)成功治療休克的有21例,將腹腔內(nèi)積血用1 cm吸管快速吸凈, 轉(zhuǎn)頭低足高位, 將患側(cè)輸卵管出血部位迅速暴露, 短時間內(nèi)完成止血和探查, 對于呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較少。

對腹腔鏡下輸卵管妊娠的手術(shù)方式, 應(yīng)根據(jù)患者是否有生育要求、輸卵管妊娠部位不同、破裂與否及對側(cè)輸卵管情況, 選取合理腹腔鏡手術(shù)方式治療輸卵管妊娠, 選用保守還是根治性手術(shù)。保守手術(shù)治療的適應(yīng)證為：有生育要求的患者, 未破裂的輸卵管妊娠和流產(chǎn)型, <4 cm的輸卵管妊娠破裂口, 且出血不多, 基本生命征正?；颊?。異位妊娠的持續(xù)性發(fā)生是保守治療的危險之一, 其發(fā)生與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān),應(yīng)術(shù)中輕柔操作, 在原破口處切開1～2 cm輸卵管或輸卵管系膜最突出妊娠部位, 使輸卵管腔內(nèi)凝血塊和妊娠物剝離管壁, 擠出, 方便妊娠組織的完整鉗取, 減少出血, 雙極電凝出血點止血, 對輸卵管腔減少騷擾, 大多數(shù)可成功；如出血難以阻止, 或電凝止血過度, 破壞輸卵管嚴(yán)重者改切除輸卵管術(shù)。根治性手術(shù)治療適應(yīng)征為：保守手術(shù)治療失敗或無生育要求者, 為減少影響卵巢的血供, 應(yīng)術(shù)中凝切輸卵管系膜時靠近輸卵管。切除輸卵管盡量靠近宮角, 避免以后同側(cè)重復(fù)輸卵管間質(zhì)妊娠的發(fā)生［6］。

總之, 腹腔鏡治療異位妊娠有手術(shù)機(jī)體創(chuàng)傷小、對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小、平均住院時間短、術(shù)后恢復(fù)周期短等優(yōu)勢,在熟練掌握腹腔鏡器械操作、加強(qiáng)團(tuán)隊合作、再加上開腹手術(shù)扎實的基礎(chǔ), 腹腔鏡手術(shù)安全可行、成功率高。

［1］陳小萍.異位妊娠腹腔鏡手術(shù) 68 例臨床研究.中國社區(qū)醫(yī)師,2013, 15(1):115-116.

［2］姜艷麗, 李 楊.小劑量甲氨蝶呤輔助腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠107例.中國藥業(yè), 2013, 22(3):38-39.

［3］石艷梅, 史少東.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效比較.實用醫(yī)技雜志, 2013, 20(2):184-186.

［4］李鳳玲.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效觀察.基層醫(yī)學(xué)論壇, 2013, 17 (7):833-834.

［5］朱桂芝.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在治療異位妊娠時的療效對比研究.河南醫(yī)學(xué), 2013, 22(1):76-77.

［6］閔杰, 路景莉.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠 60 例臨床觀察.中國社區(qū)醫(yī)師, 2013, 15(6):87.