101例胃癌腹腔脫落癌細胞危險因素分析

孫剛

胃癌是我國常見惡性腫瘤, 死亡率約25.21/10萬。其原因主要是術后復發(fā)轉移問題, 而腹膜轉移在胃癌術后復發(fā)中占50%左右, 成為胃癌主要死亡原因之一［1,2］。腹腔脫落的癌細胞是形成腹膜轉移的先決條件和胃癌的一個獨立預后不良因素［3］。Bando對1297例胃癌患者行腹腔灌洗細胞學檢查,發(fā)現(xiàn)陽性者的5年生存率僅為2%, 大大低于陰性者(P<0.001［)4］。目前有多種檢測胃癌腹腔脫落癌細胞的方法, 腹腔灌洗液細胞學檢測(PLC)仍是最常用的標準之一［5］。因此通過胃癌術中腹腔沖洗液脫落細胞學檢查, 分析胃癌腹腔脫落癌細胞危險因素, 同時積極預防腹膜轉移對改善胃癌患者的預后有明顯重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來源于本科2011年1月～2013年6月收治的101例進展期胃癌患者。其中男性79例, 女性22例。平均年齡58歲(38～76歲)。手術由同一組醫(yī)生完成。

1.2 實驗方法 標本采集及PLC檢查：手術開始后探查腹腔,有腹水者直接抽取20 ml, 無腹水者于腫瘤所在部位及其周圍注入生理鹽水100 ml, 輕輕攪動后抽取20 ml, 置入專用PLC保存固定液中, 經(jīng)離心、沉渣涂片、HE染色, 由病理科醫(yī)生行細胞學檢查。判斷陽性的標準是細胞核大小不等、染色加深、核仁增大或不規(guī)則及出現(xiàn)核分裂相或癌巨細胞。

1.3 統(tǒng)計學方法 比較胃癌的侵犯深度、淋巴結轉移數(shù)目及病理類型因素與腹腔脫落癌細胞檢出率之間的關系, 采用Kruskal-Wallis分析統(tǒng)計結果。

2 結果

胃癌腹腔脫落癌細胞陽性結果與腫瘤浸潤深度及淋巴結轉移數(shù)目、腫瘤分化程度等因素相關, 其中T4、N3、低分化腺癌引起PLC陽性風險最大, P值分別<0.01；<0.01；0.017,差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

腫瘤病理 例數(shù) PLC (+)χ2 P值病理T1期 22 0 53.67 P<0.01病理T2期 19 0病理T3期 22 1病理T4期 38 26淋巴結N0 47 0 56.162 P<0.01淋巴結N1 14 1淋巴結N2 13 5淋巴結N3 27 21低分化腺癌 46 18 10.216 0.017中分化腺癌 42 5高分化腺癌 3 0印戒細胞癌 10 4

3 討論

3.1 胃癌腹膜轉移是胃癌術后復發(fā)的主要形式之一, 約占胃癌術后復發(fā)50%左右。胃癌腹膜轉移是一個多階段, 多因素參與的復雜過程, 有國內學者報道胃癌腹膜轉移與腫瘤浸潤深度、漿膜侵犯和淋巴結轉移密切相關［6］。雖然胃癌腹膜轉移的機制目前尚未完全闡明, 但是“種子-土壤”學說仍得到多數(shù)人認可。癌細胞通過多種途徑脫落于腹腔內形成所謂的“種子”, 國外研究發(fā)現(xiàn)腹腔內游離癌細胞不同于循環(huán)中存在的癌細胞, 后者受宿主的調控, 雖長期存在但無轉移,前者具有惡性腫瘤細胞的所有特性, 即具有增殖能力、侵入性和腫瘤生發(fā)能力。當腹腔內存在具有生物活性的脫落癌細胞時, 腹膜的形態(tài)即發(fā)生相應的變化, 同時手術剝離等機械性損傷使得腹膜間皮下組織暴露, 即形成所謂的“土壤”,兩者間的相互作用和其他細胞、化學因子共同作用促使腹膜轉移的發(fā)生［7］。而癌細胞脫落入腹腔則是形成腹膜轉移的先決條件之一, 危險因素包括胃癌腫瘤細胞定向轉移穿越缺損的基底膜和間質進入腹腔, 主要源于侵及漿膜的胃癌原發(fā)灶；其次是腹腔轉移淋巴結或臟器轉移灶。少數(shù)因素還有醫(yī)源性播散, 包括術中解剖分離, 清掃淋巴結等, 均可有脫落腫瘤細胞的可能。在本組患者腹腔脫落癌細胞學檢查陽性者中,腫瘤浸潤突破漿膜后(T4)腹腔脫落癌細胞的陽性結果明顯增加, 陽性率達96.2%(26/27), 同時淋巴結轉移N3期的患者腹腔脫落癌細胞的陽性率亦達77.8%(21/27), 低分化腺癌腹腔脫落癌細胞的陽性率結果為66.7%(18/27)。通過統(tǒng)計學分析, P值分別<0.01；<0.01；0.017, 差異具有統(tǒng)計學意義。表明隨著胃癌腫瘤浸潤程度增加, 腹腔轉移淋巴結數(shù)量增加及腫瘤分化程度的降低可導致腹腔出現(xiàn)脫落腫瘤細胞風險增加, 發(fā)生腹膜轉移的危險性亦隨之增加, 而細胞學檢測陽性者往往提示預后不良［8］。

3.2 如何早期診斷、有效預防胃癌腹腔脫落細胞導致腹膜轉移成為目前胃癌治療領域的研究熱點, 對防止胃癌術后復發(fā), 提高術后生存率有重要意義。早期診斷主要指胃癌術中可能發(fā)生的腹腔脫落細胞的檢測, 關于腹腔脫落癌細胞檢測的方法目前有多種, 如常規(guī)的病理學涂片檢查、免疫組織化學技術或流式細胞術、酶聯(lián)免疫法、免疫細胞化學法、免疫磁珠分選法、RT-PCR法, 但是目前尚沒有一種明確統(tǒng)一的標志物可以用來提高胃癌腹腔脫落細胞的檢出率。同時腫瘤分子水平的檢測對腹腔液標本的采集和檢測均有較高要求,需要通過設置嚴格的對照和采用復雜的操作過程才能獲得滿意的結果, 且費用高, 亦有假陽性可能, 限制了其在臨床上的廣泛實際應用價值。作者體會PLC仍可作為目前現(xiàn)有條件下臨床上較易廣泛開展的常用檢測標準之一, 通過使用標本專用保存固定液；采集腹腔液后立即置入標本保存固定液中, 同時送檢病理科, 經(jīng)過?？撇±磲t(yī)師的檢查可提高確診率。

如何有效預防胃癌腹腔脫落細胞導致腹膜轉移的方法目前臨床上亦層出不窮。包括：①外科無瘤技術, 包括術中防止直接接觸、擠壓腫瘤等；注意術中手術器械更換等措施。②腹腔熱灌注化療(IHCP)、局部緩釋化療藥物置入等。上述方法多種多樣, 各有千秋, 我們的治療體會是在手術結束前取術爾泰溶液500 ml局部浸泡術區(qū)約10 min, 在此過程中術爾泰溶液可通過殺滅可能脫落的腫瘤細胞和保護組織t-PA活性、修復間皮組織達到預防腹膜轉移可能。

綜上所述, 由于我國胃癌患者多為進展期腫瘤, 術后腹膜轉移成為影響愈合主要因素, 因此重視進展期胃癌腹膜轉移的危險因素分析及預防腹膜轉移相關措施, 對改善患者術后生活質量、提高生存率、延長生存時間的有重要意義。

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［6］李曉冰, 王峰.胃癌患者腹腔沖洗液細胞學檢查的臨床研究.中國腫瘤臨床與康復, 2001, 8:94-95.

［7］戴春秋.胃癌腹膜轉移研究之策略.世界華人消化雜志, 2005,13(9):1049-1051.

［8］達明緒, 趙紫罡, 羅婷, 等.胃癌細胞增殖與腹腔灌洗液中端粒酶活性及腹膜轉移的相關性研究.中國普外基礎與臨床雜志,2006, 13(1):25.