2012年ADA糖尿病診療指南摘選

美國糖尿病協(xié)會

1 分 類

1 型糖尿病（β 細胞顯著減少或消失導致胰島素顯著下降或絕對缺乏）；2 型糖尿病（胰島素抵抗背景下的胰島素分泌缺陷）；其他特殊類型，例如，β 細胞功能遺傳缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化），藥物或化學物質誘發(fā)所致的糖尿?。ㄈ绨滩≈委熁蚱鞴僖浦埠螅蝗焉锾悄虿。ㄈ焉锲陂g明確診斷的糖尿病）。有些患者因同時具有1型和2 型的特點而無法進行明確歸類。例如，被確診為2 型糖尿病的患者可能也會出現酮癥酸中毒。同樣，被確診為1 型糖尿病的患者可能晚發(fā)或進展緩慢（但不間斷）。這些在診斷上存在的困難，在兒童、青少年和成人都有可能發(fā)生。隨著時間推移診斷會變得越來越明確。

2010 年中國2 型糖尿病防治指南：如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然后依據對治療的初始反應再重新評估和分型。血清C 肽和GAD 抗體及其他與1 型糖尿病相關的自身免疫標記物的檢測有助于鑒別診斷，但不能作為建立診斷的必要證據。

2 糖尿病的診斷

多年來，糖尿病診斷都是以血糖（PG）為標準，包括空腹血糖（FPG）和口服75g 葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h PG。2009 年，由美國糖尿病協(xié)會（ADA）、國際糖尿病聯合會（IDF）和歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）組成的國際專家委員會建議糖化血紅蛋白A1C 用于糖尿病的診斷（A1C≥6.5%），這項建議最終在2010 年通過。A1C 診斷試驗是應用一種經過國家糖化血紅蛋白標準化計劃（NGSP）授權的方法進行測定，同時經由糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（DCCT）進行追蹤和標化。

流行病學數據顯示，糖化血紅蛋白A1C 和視網膜病變風險之間的關系，類似于FPG、OGTT 2hPG 和視網膜病變風險之間的關系。并且，A1C 更有優(yōu)勢，例如，更方便（不需禁食），更好的分析前穩(wěn)定性，應激和生病期間的波動也較小。但是A1C 檢測所需成本較大，因此在發(fā)展中國家和某些地區(qū)A1C 的使用有限。此外，對于一些貧血和血紅蛋白疾病患者，A1C檢測結果無法反映實際血糖情況。在某些紅細胞更新速度異常的情況下（如妊娠、溶血性貧血和鐵缺乏癥），糖尿病診斷就必須使用血糖標準。

目前，糖尿病診斷的血糖標準（FPG 和OGTT2h PG）仍然有效（見表1）。和FPG 和OGTT2hPG 之間并非百分百吻合一樣，A1C 和以血糖為基礎的測試也非完全一致。美國全國健康和營養(yǎng)調查（NHANES）的數據分析表明，和以FPG≥126mg/dL（7.0mmol/L）進行篩查的結果相比，使用A1C≥6.5%進行篩查，糖尿病患病人數將減少三分之一。然而，在實踐中，很大一部分糖尿病患者仍不知道自己有糖尿病。因此，盡管目前指定的A1C 切點的靈敏度較低，但是A1C試驗的廣泛普及可使明確診斷的糖尿病病例增加。至于這一缺點，隨著A1C 試驗的實用性增強是可以彌補的。

與大多數診斷試驗相同，為了排除試驗誤差，糖尿病診斷試驗的結果也應該是可以重復的。因此，如果患者沒有明確的癥狀或高血糖危象，標準1～3 應通過重復檢測來確定診斷。最好是重復相同的試驗。例如，如果首次A1C 試驗結果是7.0%，重復試驗結果是6.8%，則可以確診為糖尿病。另一種情況是，同一患者進行2 種不同的試驗（如FPG 和A1C），如果試驗結果都在診斷界值以上，也可以確診為糖尿病。

表1 糖尿病診斷標準

同一患者進行2 種不同的試驗（如FPG 和A1C），如果只有其中一種試驗結果在診斷界值以上，那么應重復進行該試驗進行確診。例如，一位患者的A1C 達到了診斷標準（2 次結果≥6.5%），而FPG 沒有達到診斷標準（＜126mg/dL 或7.0mmol/L），或者相反，都應考慮有糖尿病。

由于所有試驗都存在分析前以及分析時的變異性，在反復檢測時，可能會出現以下情況，即第一個結果可能在診斷閾值以上，而第二個值在診斷閾值以下。這種情況在A1C 試驗中不太可能發(fā)生，在FPG試驗中偶爾出現，在OGTT 2hPG 中的可能性最大。除了實驗室誤差，這類患者的測試結果往往接近診斷閾值。醫(yī)務人員可以對其進行隨訪，并在3～6 個月后重復檢測。

2010 年中國2 型糖尿病防治指南：關于用HbA1C 診斷糖尿病的問題。近年來人們越來越傾向將HbA1C 作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。HbA1C 較OGTT 試驗簡便易行，結果穩(wěn)定，變異性小，且不受進食時間及短期生活方式改變的影響，患者依從性好。2010 年ADA 指南已將HbA1C≥6.5%作為糖尿病診斷標準之一。2011 年WHO 也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病。但是目前HbA1C 檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標準化程度不夠，測定HbA1C 的儀器和質量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標準的要求。而且，中國人群中HbA1C 診斷糖尿病的切點是否與國際上一致尚待研究證實。基于以上原因，目前不推薦在我國采用HbA1C 診斷糖尿病。

3 糖尿病風險增加（糖尿病前期）的分類

在1997 年和2003 年，糖尿病診斷和分類專家委員會認定了一類中間人群，此類人群的血糖水平未達到糖尿病診斷標準但高于正常水平。這種情況包括了空腹血糖受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）。IFG定義為FPG 100～125mg/dL（5.6～6.9mmol/L），IGT 定義為OGTT 2 hPG140～199mg/dL（7.8～11.0mmol/L）。應當指出，世界衛(wèi)生組織（WHO）和一些其他的糖尿病組織認為，IFG 定義為FPG110～125mg/dL（6.1～6.9mmol/L），見表2。

表2 糖尿病前期的分類

2010 年中國2 型糖尿病防治指南：我國目前采用WHO（1999 年）糖代謝狀態(tài)分類標準，定義空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖6.1～6.9mmol/L，OGTT2hPG＜7.8mmol/L。

IFG 和/或IGT 被稱為糖尿病前期，表示未來的糖尿病風險較高。IFG 和IGT 本身不應該被視為臨床實體，而應視為糖尿病和心血管疾病（CVD）的危險因素。IFG 和IGT 與肥胖（尤其是腹部或內臟型肥胖）、高甘油三酯、低/高密度脂蛋白膽固醇、高血脂和高血壓都有關系。因此，對于A1C＞6.0%的糖尿病高危人群，應加強干預和隨訪。

4 成人血糖控制目標

非妊娠糖尿病成人血糖控制目標，見表3。

表3 非妊娠糖尿病成人患者血糖控制建議

第五次國際妊娠期糖尿病工作會議指南提出的孕婦毛細血管血糖控制目標為：餐前血糖：≤95mg/dL（5.3mmol/L）同時達到以下兩條之一：①餐后1 小時血糖：≤140mg/dL（7.8mmol/L）；②餐后2 小時血糖：≤120mg/dL（6.7mmol/L）。針對1 型或2 型糖尿病患者妊娠，最近的一項共識聲明建議了以下血糖控制最佳目標（在不增加低血糖發(fā)生風險的前提下）：餐前、睡前和夜間血糖值在60～99mg/dL（3.3～5.4mmol/L）；餐后血糖峰值在100～129mg/dL（5.4～7.1mmol/L）；A1C＜6.0%。

5 1 型糖尿病的治療

1 型糖尿病治療建議包括：①使用劑量不同的胰島素注射（每天3～4 次基礎和餐時胰島素注射）或CSII 治療；②餐時胰島素的劑量要和碳水化合物的攝入量、餐前血糖水平和預期的體力活動相匹配；③對于許多患者（尤其是低血糖頻發(fā)者），應使用胰島素類似物。為了達到預先制定的血糖目標，治療效果較好的相關資料可用于指導醫(yī)生進行胰島素的起始治療和管理。

由于1 型糖尿病患者的其他自身免疫性疾病發(fā)生率增加，醫(yī)生應根據患者的癥狀和體征對其甲狀腺功能低下、維生素B12 缺乏或腹腔疾病等情況進行篩查。建議無癥狀患者進行定期檢查，但有效性和最佳頻率尚不清楚。

6 2 型糖尿病的治療

專家共識聲明給出2 型糖尿病高血糖管理建議。要點包括：①2 型糖尿病一旦被確診應立即開始生活方式干預（MNT 和運動）聯合二甲雙胍治療；②下一步治療是增加藥物（包括早期使用胰島素治療）。管理的目標是達到并保持建議的血糖水平（如，A1C＜7%）。如果A1C 未達標，應在原治療方案的基礎上增加另外一類降糖藥。Meta 分析的結果表明，總體而言，在原有治療方案基礎上增加新的非胰島素降糖藥可使A1C 降低約0.9%～1.1%。治療的目的是保持良好的血糖控制，當未達標時應根據情況對干預措施進行調整。

為了指導個體化治療，ADA 與EASD（歐洲糖尿病研究學會）聯合發(fā)布了2 型糖尿病患者的用藥類別和組合。目前已批準用于2 型糖尿病患者高血糖的非胰島素治療藥物參見表4。

表4 治療2 型糖尿病患者高血糖的非胰島素藥物

7 CVD 的預防與管理

CVD（心血管疾?。┦翘悄虿』颊甙l(fā)病率和死亡率增加的主要原因，也是導致糖尿病各種直接和間接費用的最主要因素。2 型糖尿病的伴發(fā)?。ㄈ绺哐獕汉透哐┍徽J為是CVD 的危險因素，糖尿病本身也是CVD 的一個獨立的危險因素。許多研究表明，糖尿病患者預防控制心血管病危險因素可有效預防或延緩CVD 的發(fā)生。把SBP＜120mmHg 作為達標值并不一定能進一步降低冠脈事件發(fā)生率或死亡，把SBP＜140mmHg 作為達標值可以獲得最多的益處。然而，這個結果還沒有被正式評估。大多數研究分析認為，SBP＞140mmHg 時對健康結局有害。對于糖尿病患者，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑作為初始治療或高血壓早期治療可能有獨特的優(yōu)勢。對于沒有明確CVD的糖尿病患者，LDLC ＜100mg/dL（2.6mmol/L）是首要的控制目標。對于有明確CVD 的糖尿病患者，LDL-C＜70mg/dL（1.8mmol/L）是首要的控制目標，可以考慮使用高劑量他汀類藥物來實現。