以腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的動脈瘤1 例及文獻(xiàn)分析

莫丹衡 楊期明 楊劍文 黃 蕾 湖南省馬王堆醫(yī)院 長沙 410016

許宏偉 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

顱內(nèi)動脈瘤破裂常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），30 天病死率約25%或更高，約10%患者在接受治療之前死亡，幸存者中約有50%遺留有不可逆的腦損害[1]。動脈瘤破裂最常見的臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、神經(jīng)功能缺失等，但有一部分顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病形式特殊，以相對隱匿的表現(xiàn)形式發(fā)生。本院于2010 年1 月收治1 例首發(fā)表現(xiàn)為腦梗死的動脈瘤破裂患者，現(xiàn)將該病例的臨床特征和影像學(xué)資料進(jìn)行分析，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以提高對此類疾病的認(rèn)識。

1 臨床資料

周××，女，87 歲。因左側(cè)肢體活動障礙10h 急診入院?；颊哂诔? 點突發(fā)左側(cè)肢體活動障礙，無神志障礙，無嘔吐、肢體抽搐，無二便失禁，約30min 后漸出現(xiàn)言語含糊，肢體活動障礙加重至完全不能活動。我院急診查頭部CT 示：右側(cè)額、顳、頂葉大面積腦梗死（圖1、2）。同時查頭頸部CTA 發(fā)現(xiàn)后交通動脈瘤。既往有冠心病、缺血性心肌病型、房顫病史，堅持服用地高辛、替米沙坦、阿托伐他汀、阿司匹林等藥物。入院查體：T：36.0 P：107 次/分 R：25 次/min BP：140/102mmHg，心率127 次/min，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，嗜睡，雙瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)中樞性面舌癱。頸軟，咽反射靈敏，左側(cè)肢體肌力0 級，肌張力低，右側(cè)肢體活動自如，肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽性。深淺感覺及共濟(jì)檢查不配合。入院后予以脫水降顱壓、抗氧自由基、護(hù)胃、護(hù)心、抗炎、化痰等對癥支持治療。入院第4 天患者突然出現(xiàn)血壓升高，意識障礙加深，查體右側(cè)瞳孔4mm，光反應(yīng)遲鈍，左側(cè)瞳孔2mm，光反應(yīng)靈敏，肌力檢查同前。急查頭部CT 示蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖3、4）。治療上予以加用止血、抗腦血管痙攣、促醒等藥物，并加強(qiáng)脫水治療，患者病情漸穩(wěn)定，右側(cè)瞳孔光反應(yīng)好轉(zhuǎn)。

圖1

圖2

圖3

圖4

2 討論

在所有進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的自發(fā)性出血中，約85%起因于腦底囊性動脈瘤破裂[2]。動脈瘤附著動脈管壁生長，大部分呈囊性，發(fā)病機(jī)制考慮可能由動脈壁先天性肌層缺陷或后天獲得性彈力層變性或二者的聯(lián)合作用所致。非先天性的動脈瘤可隨時間發(fā)展，創(chuàng)傷、感染或結(jié)締組織病亦可引起。流行病學(xué)調(diào)查顯示遺傳因素可能在年輕患者中起重要作用，而動脈硬化則在老年患者中起重要作用。

顱內(nèi)未破裂動脈瘤是指沒有破裂史或病理證實瘤壁沒有完全破裂的病變?？煞? 類：真正偶發(fā)的、多發(fā)動脈瘤中未破裂的，或僅表現(xiàn)為占位、頭痛、梗塞等非出血癥狀的動脈瘤，即癥狀性未破裂動脈瘤。癥狀性未破裂動脈瘤將來出血的危險性大于無癥狀未破裂動脈瘤。Rinkel 等[3]發(fā)現(xiàn)癥狀性動脈瘤破裂的RR 為8.2（95%CI，3.9～17）。Marieke 等[4]總結(jié)了4705例患者的6556 枚動脈瘤，發(fā)現(xiàn)癥狀性動脈瘤的破裂風(fēng)險為RR2.3（CI95%為2.8～6.8）。動脈瘤的破裂與否與其大小、位置、形狀、數(shù)量、生長方向、生長速度等因素密切相關(guān)。Rinkel 等[3]報告，未破裂顱內(nèi)動脈瘤總體破裂率是1.9/100 人年，相關(guān)危險因素排序從高到低依次是：癥狀性動脈瘤、瘤體＞10mm、位于椎基底動脈系、女性。而孫建軍等[5]對80 例顱內(nèi)未破裂動脈瘤患者進(jìn)行橫斷面式的隨訪調(diào)查研究認(rèn)為，顱內(nèi)未破裂動脈瘤發(fā)生發(fā)展可能和老年女性、癥狀性動脈瘤、動脈瘤位于椎基底、大腦后或頸內(nèi)動脈、動脈瘤體積較大（≥15mm）有關(guān)，與吸煙也有一定關(guān)系，與高血壓病的相關(guān)性卻并不是很大。本例患者系87 歲老年女性，無高血壓病史，首發(fā)表現(xiàn)為大面積腦梗死，經(jīng)頭頸部CTA 檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)動脈瘤，系癥狀性動脈瘤，這與孫建軍等的研究相一致。

癥狀性未破裂動脈瘤常見的臨床表現(xiàn)為顱神經(jīng)損害、頭痛、癲癇、缺血性卒中或偏癱。吳曦等[6]分析75 例動脈瘤患者，9 例未破裂動脈瘤患者中5 例以動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀。早在1989 年Kobayashi通過MRI 檢查發(fā)現(xiàn)未破裂動脈瘤內(nèi)血栓形成，并較早報道了栓子脫落造成腦梗死病例。當(dāng)動脈瘤生長時經(jīng)常發(fā)生粥樣硬化，瘤內(nèi)形成血栓，導(dǎo)致栓塞卒中。顱內(nèi)血栓性動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的5%～9%，其中巨大血栓性動脈瘤約占83%左右[7]。已有多篇文獻(xiàn)報道證實小型窄瘤頸動脈瘤存在瘤壁內(nèi)形成血栓，以血栓脫落造成腦梗死為首發(fā)癥狀的可能，并有發(fā)生動脈瘤破裂出血危及生命可能，文獻(xiàn)共報道17例動脈瘤直徑均＜10mm 小型窄瘤頸動脈瘤，其中男性6 例，女性11 例，平均年齡53.7 歲。動脈瘤位置分布：大腦中動脈動脈瘤9 例，頸內(nèi)動脈后交通段或眼動脈段動脈瘤4 例，小腦后下動脈動脈瘤3 例，大腦后動脈動脈瘤1 例[8-11]。此類動脈瘤壁血栓脫落致腦梗死在前、后循環(huán)均有可能發(fā)生。本例患者既往有冠心病及房顫病史，突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識障礙、言語含糊及左側(cè)肢體活動障礙，臨床首診考慮缺血性腦卒中，栓塞可能性大（房顫致心臟內(nèi)栓子脫落），行頭部CT 證實為大面積腦梗死，但同時經(jīng)頭頸部CTA檢查發(fā)現(xiàn)后交通動脈瘤，此時考慮患者顱內(nèi)存在未破裂動脈瘤，動脈瘤內(nèi)栓子脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動脈或載瘤動脈的栓塞，形成患者就診時的腦梗死臨床改變，即癥狀性未破裂動脈瘤，最終動脈瘤破裂出血導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。

動脈瘤性SAH 的CT 平掃影像常有其較為特殊的表現(xiàn)[12]，如前交通動脈瘤破裂后血液常積聚于終板池；后交通動脈瘤如瘤頂指向側(cè)方者則血液分布于外側(cè)裂，指向后方者則血液可進(jìn)入大腦腳間池和環(huán)池；大腦中動脈瘤破裂后血液常積聚于外側(cè)裂中，有的破入額葉或顳葉形成腦內(nèi)血腫；小腦后下動脈瘤破裂血液常分布于小腦延髓池或第四腦室；基底動脈分叉部動脈瘤破裂后血液多積聚于大腦腳間池、環(huán)池、第三腦室或破入腦室等。本例患者行頭部CT可見血液主要集中在環(huán)池及外側(cè)裂（圖3、4），符合后交通動脈瘤CT 影像學(xué)典型改變。DSA 不僅能提高動脈瘤的檢出率，并能診斷繼發(fā)性動脈痙攣，更重要的是能詳盡地提供動脈瘤的位置、瘤頸寬窄、瘤體形態(tài)、大小以及載瘤動脈、Willis 環(huán)情況與動脈瘤區(qū)域重要血管分支情況，對評估預(yù)后、指導(dǎo)治療、制定最佳治療方案起著至關(guān)重要的作用。CTA 診斷顱內(nèi)動脈瘤患者的敏感度、特異度、陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR）分別是97.8%、100%、0.022，且CTA 無動脈損傷及其它危險性，不會直接增加動脈瘤腔內(nèi)壓，是診斷顱內(nèi)動脈瘤的一種快捷、安全、操作簡便的方法，尤為適用于年齡大、病情重的患者，能提高顱內(nèi)動脈瘤的診斷率，值得臨床推廣。

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