中分子羥乙基淀粉聯(lián)合依達拉奉治療急性腦分水嶺梗死32例

趙淑芬 浙江省臨安市中醫(yī)院 臨安 311300

腦分水嶺梗死（cerebral walershecl infarction，CWI）是指發(fā)生在腦的2 支主要動脈分布區(qū)的交界處的腦梗死，在缺血性腦血管病中發(fā)病率占10%。顱腦CT 或MR 可明確顯示病灶部位及范圍。根據(jù)經(jīng)典的Bogousslavsky 分類法，分水嶺梗死分為皮質(zhì)分水嶺梗死、皮質(zhì)下型分水嶺梗死以及皮質(zhì)分水嶺梗死合并皮質(zhì)下型分水嶺梗死（即混合分水嶺梗死）三類。目前認為溶栓加腦保護劑是治療急性腦梗死的最佳方案。筆者觀察上述兩種藥物治療腦分水嶺梗死的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008 年8 月—2011 年9 月在本院住院腦分水嶺梗死患者64 例。所有病例均經(jīng)顱腦CT 證實為幕上腦分水嶺梗死。皮質(zhì)分水嶺梗死11 例，皮質(zhì)下型分水嶺梗死45 例，混合分水嶺梗死8 例。診斷符合1995 年全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點。64 例隨機分為治療組32 例，男18 例，女14 例，年齡55～86 歲，平均（71.41±11.22）歲。對照組32 例，男17 例，女15例，年齡52～83 歲，平均（70.25±10.23）歲。兩組年齡、性別、治療前病程、神經(jīng)功能缺損程度、腦分水嶺梗死類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病48h 以內(nèi)；②具備急性腦梗死臨床表現(xiàn)；③經(jīng)顱腦CT 證實為（CWI）。排除腦出血、心肌梗死、惡性腫瘤、自身免疫性疾病，嚴(yán)重心、肝、腎功能損害及入院時合并嚴(yán)重的上呼吸道感染、肺炎等疾病。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組病例有低血壓的均給予糾正血壓，停用或減少降壓藥物的應(yīng)用，給予抗血小板聚集，改善微循環(huán)，穩(wěn)定動脈粥樣斑塊及神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療。治療組除給予上述常規(guī)治療外，加用中分子羥乙基淀粉注射液500mL 靜脈滴注，1 天1 次，聯(lián)合依達拉奉注射液30mg，加入生理鹽水100mL 中靜脈滴注，30min 內(nèi)滴完，1 天2 次，14 天為1 個療程。對照組僅予依達拉奉治療。兩組均治療1 個療程。

2.2 觀察指標(biāo) 所有病例均按《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》進行評分[1]，日常生活活動量表評分采用Barthei 指數(shù)，治療前及治療7～10天后檢測如血、尿常規(guī)、肝功能、血脂血糖、心電圖、頭顱CT。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0 統(tǒng)計軟件，計量資料用（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]基本治愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0 級；顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3 級；進步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分不減少或增加17%左右；惡化：功能缺損評分增加18%以上；死亡。總有效率為基本治愈+顯著進步+進步。

3.2 兩組神經(jīng)功能缺損評分、Barthel 指數(shù)比較 治療前兩組功能缺損評分、Barthel 指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組第7 天及第14 天時功能缺損評分、Barthel 指數(shù)評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1～2。

表1 兩組功能缺損評分比較（） 分

表1 兩組功能缺損評分比較（） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05

表2 兩組治療后Barthel 指數(shù)比較（） 分

表2 兩組治療后Barthel 指數(shù)比較（） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05

3.3 兩組臨床療效比較 治療14 天后治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例

3.4 不良反應(yīng) 兩組治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯的肝、腎功能損害及其他不良反應(yīng)。

4 討論

以往認為血液動力損害導(dǎo)致大腦低灌注是引起單側(cè)腦分水嶺梗死的主要原因，尤其是半卵圓中心串珠樣梗死發(fā)病的主要機制[2]。也有認為微栓塞也是其發(fā)病的主要機制[3]。因此，腦分水嶺梗死可能是腦低灌注和（或）微栓塞等共同作用的結(jié)果。腦分水嶺梗死后局部血流量下降最嚴(yán)重的梗死中心區(qū)細胞迅速死亡，而其周圍半暗帶血流不同程度下降并引發(fā)缺血級聯(lián)反應(yīng)。卒中后發(fā)生的缺血再灌注損傷幾乎不可避免，而缺血級聯(lián)反應(yīng)的每個環(huán)節(jié)都是保護性治療的靶點[4]。其中，自由基損傷是引起水腫和神經(jīng)細胞凋亡的主要原因。

中分子羥乙基淀粉治療的可能機制：①擴充血容量，升壓作用。中分子羥乙基淀粉能提高血漿膠體滲透壓，起到擴充血容量，升血壓作用，改善低血壓和低血容量引起的腦分水嶺區(qū)低灌注。②降低紅細胞聚集能力[5-7]，降低血液黏稠度。由于紅細胞聚集減少，血細胞壓積和血液黏稠度下降，血液流變學(xué)指標(biāo)得到改善，從而改善循環(huán)及微循環(huán)系統(tǒng)。③抗炎，減輕再灌注損傷[8]。④減少大分子滲漏作用。⑤可能對凝血機制有一定影響。另依達拉奉是新型自由基清除劑及抗氧化劑。動物實驗和臨床試驗均表明，依達拉奉是親脂性基團，血腦屏障的通透率為60%，可清除腦內(nèi)具有高度細胞毒性的羥基基團，對腦缺血具有強大的保護作用。依達拉奉作為自由基捕獲劑能抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環(huán)素的生成，減少炎癥介質(zhì)白細胞三烯的生成，降低羥自由基的濃度，縮小缺血半暗帶發(fā)展成梗死的體積，并抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡[10]。體內(nèi)試驗顯示，依達拉奉還能抑制血管內(nèi)皮細胞損害，抑制缺血性腦水腫，改善神經(jīng)功能。此外，該藥不影響凝血機制，對血液凝固、纖維蛋白溶解、血小板聚集等系統(tǒng)不發(fā)生作用，因此不會增加出血的風(fēng)險[11]。中分子羥乙基淀粉和依達拉奉兩者聯(lián)合既能改善腦分嶺區(qū)低灌注，改善微循環(huán)，又能降低自由基損傷，減輕腦水腫和神經(jīng)細胞凋亡，從而起到了互補的作用。

本組結(jié)果顯示，中分子羥乙基淀粉聯(lián)合依達拉奉治療療急性腦分水嶺梗死療效顯著，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性高，值得臨床推廣使用。

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