早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合大承氣湯治療重癥急性胰腺炎

張法紅 郭 鋒 來 毅 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 蕭山 311200

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急驟、病情兇險、并發(fā)癥多、多臟器受累、死亡率高，是消化科常見的危重病。疾病早期，患者多處于高度應(yīng)激狀態(tài)，可發(fā)生強(qiáng)烈的全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸道動力紊亂、菌群失調(diào)、缺血、細(xì)胞因子過度生長、生長因子缺乏和腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡而致使腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。因此，進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的治療對改善SAP 患者的營養(yǎng)狀況，從而減少繼發(fā)感染及并發(fā)癥發(fā)生，改善SAP 的預(yù)后顯得尤為重要[1-2]。我院自2009 年始探索早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療急性重癥胰腺炎，本文以長期靜脈營養(yǎng)（TPN）為對照，重點觀察早期EN 聯(lián)合應(yīng)用大承氣湯對于改善患者營養(yǎng)狀況、炎癥指標(biāo)下降及住院時間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥的差異，積累早期EN 在重癥胰腺炎聯(lián)合治療策略的經(jīng)驗。

1 臨床資料

納入2009 年1 月—2012 年8 月本院收治的SAP 患者76 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)會分會制定的《中國急性胰腺炎診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且APACHEⅡ評分均＞8 分，CT 分級D、E。按照隨機(jī)數(shù)字表法將76 例患者分為EN 組40 例，男22 例，女18 例，平均年齡（43.3±15.2）歲，平均APACHEⅡ評分（11.5±4.5）分；TPN 組36 例，男20 例，女16 例，平均年齡（45.8±13.4）歲，平均APACHEⅡ評分（11.6±4.6）分；兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組均行禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、保護(hù)胃腸黏膜、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合保守治療。EN 組：于胃鏡下經(jīng)鼻放置空腸營養(yǎng)管,并經(jīng)術(shù)后腹部X 線透視證實營養(yǎng)管遠(yuǎn)端位于Treitz 韌帶后30cm 處，外端固定于面頰部。患者入院后48～72h 開始給予EN，首日經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴入5%葡萄糖氯化鈉溶液500mL，滴速30～50mL/h；次日經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液（百普力、瑞素等）500mL，40～60mL/h，根據(jù)患者耐受情況增加營養(yǎng)液劑量，并輸注米湯、果汁、蔬菜汁等；第3 日將腸內(nèi)營養(yǎng)液增加至1 000mL，滴速為60～80mL/h，之后每天輸注1 500～2 000mL，滴速增加至100～120mL/h，維持2～3 天。總體遵循“由少到多，由慢到快，由稀到濃”的原則給藥。同時聯(lián)合大承氣湯治療，大承氣湯組方：大黃12g，厚樸15g，枳實12g，芒硝9g，由我院中藥室煎制，每次100mL，注入鼻腸管，每12h 1 次，以輕度腹瀉1 天不超過3～4 次為宜，療程5～7 天。TPN 組：于入院后24～72h 內(nèi)通過中心靜脈或外周靜脈直管輸注營養(yǎng)液，采用20%中長鏈脂肪乳及復(fù)方氨基酸等為主，并根據(jù)實際情況適當(dāng)補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素等。若經(jīng)內(nèi)科治療72h 病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化時，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療或腹腔沖洗。

2.2 觀察指標(biāo) 治療期間密切觀察兩組患者的生化指標(biāo)（血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、血清淀粉酶）、炎性指標(biāo)（CRP、白細(xì)胞計數(shù)、IL-6、TNF-α）、APACHEⅡ評分、并發(fā)癥及住院時間、費(fèi)用的差異。

2.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS11.5 統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 兩組患者住院期間均可較好地耐受營養(yǎng)支持，并逐漸恢復(fù)經(jīng)口方式進(jìn)食。治療前兩組生化指標(biāo)水平無顯著差異，治療后均較治療前顯著改善；兩組治療第1 天時各生化指標(biāo)之間無顯著差異，治療第7 天時，EN 組各生化指標(biāo)改善情況優(yōu)于TPN 組（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后生化指標(biāo)比較（）

表1 治療前后生化指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與TPN 組比較，△P＜0.05

3.2 兩組治療前后炎性介質(zhì)及APACHEⅡ評分比較 兩組炎性介質(zhì)及APACHEⅡ評分治療前無顯著差異，治療后均顯著改善，治療第7 天時，EN 組炎癥因子改善情況優(yōu)于TPN 組（P＜0.05），見表2。

表2 炎性介質(zhì)及APACHEⅡ評分（）

表2 炎性介質(zhì)及APACHEⅡ評分（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與TPN 組比較，△P＜0.05

3.3 兩組住院時間、費(fèi)用及并發(fā)癥比較 EN 組住院時間及費(fèi)用、并發(fā)癥均較TPN 組明顯下降，P＜0.05。見表3。

表3 兩組住院費(fèi)用及住院時間、并發(fā)癥比較（）

表3 兩組住院費(fèi)用及住院時間、并發(fā)癥比較（）

注：與TPN 組比較，△P＜0.05

4 討論

腸道屏障功能受損及菌群移位是導(dǎo)致SAP 不斷惡化、并發(fā)多器官功能衰竭的主要因素之一，腸黏膜屏障的損傷和防護(hù)在急性重癥胰腺炎疾病的治療過程中有著特殊的地位[3]。傳統(tǒng)的TPN 在營養(yǎng)支持治療方面具有不容忽視的作用，但其存在一定局限性[4]：①禁食時間較長，易使腸黏膜萎縮，腸道屏障功能受損；②靜脈導(dǎo)管留置時間較長容易繼發(fā)管內(nèi)感染，甚至醫(yī)源性敗血癥；③容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、血糖水平控制不佳；④人體微量元素得不到充分補(bǔ)充，且價格較高。因此，對于TPN 治療SAP所面臨的問題，國內(nèi)外專家學(xué)者開展了大量臨床研究，以探討EN 在SAP 中的有效作用。

研究發(fā)現(xiàn)，大黃輔助早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療可明顯減輕大鼠急性重癥胰腺炎的嚴(yán)重程度，比早期腸內(nèi)營養(yǎng)或者大黃任意一種單獨使用治療均有效[5]。研究表明[6-7]，大黃能提高腸黏膜內(nèi)pH 值，改善胃腸黏膜血流灌注，降低胃腸黏膜的通透性，減少腸道細(xì)菌移位，可抑制腸球菌、大腸桿菌，降低患者血漿內(nèi)腫瘤壞死因子-α、IL-6 和內(nèi)毒素的含量，能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶等胰酶的分泌。且大黃有較強(qiáng)的瀉下作用，能促進(jìn)胃腸道電活動，促進(jìn)腸蠕動，改善腸麻痹。方中芒硝亦有較強(qiáng)的瀉下作用，藥理研究表明，芒硝具有止痛消炎、改善局部血液循環(huán)、刺激腸蠕動、防止腸麻痹、松弛奧迪括約肌、降低胰膽管壓力的作用。上述作用機(jī)制有利于SAP 患者腸道功能較快恢復(fù)，促進(jìn)胰腺組織的再生和修復(fù)。本研究表明，兩組血清淀粉酶、CRP、白細(xì)胞計數(shù)、IL-6、TNFα 水平均有不同程度下降，而血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白均有不同程度升高，APACHEⅡ評分得到改善，但EN 組改善的幅度大于TPN 組（P＜0.05）；表明兩種方案均可控制SAP 炎性反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀況，但EN 的療效更佳；對EN 及TPN 住院時間及費(fèi)用比較。結(jié)果顯示，EN 方案可顯著縮短病程，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，早期開展EN 聯(lián)合大承氣湯可有效改善SAP 患者營養(yǎng)狀況，保護(hù)腸黏膜屏障，顯著減輕炎癥反應(yīng)，療效優(yōu)于TPN，是一種安全、有效、價格相對低廉的治療SAP 方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］杜奇容，王樹云，費(fèi)愛華，等.重癥急性胰腺炎的早期綜合治療［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，31（4）：86-88.

［2］Casas M，Mora J，F(xiàn)ort E，et al.Total enteral nutrition vs total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis［J］.Rev Esp Enferm Dig，2007，99（5）：264-269.

［3］Doley RP，Yadav TD，Wig JD，et al.Enteral nutrition in severe acute pancreatitis［J］.Pancreas，2009，10（2）：157-162.

［4］Petrov MS，Correia MI，Windsor JA.Nasogastric tube feeding in predicted severe acute Pancreatitis.A systematic review of the literature to determine safety and tolerance［J］.JOP，2008，9（4）：440-448.

［5］范妙璇，趙海譽(yù)，王一濤.中藥大黃現(xiàn)代藥理學(xué)研究與中西醫(yī)結(jié)合的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，07（08）：41-43.

［6］鄒代均.大黃對急性胰腺炎的治療作用［J］.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，164（2）：40-41.

［7］王曉，張照，楊國紅，等.重癥急性胰腺炎早期中醫(yī)藥干預(yù)綜合治療方案的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17（8）：169 -171.