干預(yù)前后普外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

劉 峰，張 恒(青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)藥劑科，山東青島 266033)

2002年衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中首次提出“醫(yī)院應(yīng)逐步建立臨床藥師制”，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼開展了臨床藥師工作，2006年衛(wèi)生部啟動(dòng)了臨床藥師培訓(xùn)項(xiàng)目，積極推動(dòng)了臨床藥師制的發(fā)展，2007年衛(wèi)生部醫(yī)政司批準(zhǔn)全國42家醫(yī)院開展臨床藥師制試點(diǎn)工作，標(biāo)志著臨床藥師制進(jìn)入全面實(shí)施階段，醫(yī)院藥學(xué)從單純藥品調(diào)配開始進(jìn)入以服務(wù)患者為中心，促進(jìn)合理用藥為目標(biāo)的藥學(xué)服務(wù)階段。我院開展臨床藥學(xué)工作多年，目前工作重心已從最初的用藥咨詢逐步發(fā)展到深入臨床參與臨床查房、病例討論會(huì)診等臨床診療活動(dòng)中，由于人員所限普外科于2011年下半年開始派駐臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)工作。本文擬選取臨床藥師參與普外科臨床診療活動(dòng)前后腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)病例，分析評(píng)價(jià)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況，以考查我院臨床藥師工作模式適宜性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

干預(yù)前組:2010年9月—2011年8月出院的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者100例;干預(yù)后組:2011年9月—2012年8月出院的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者100例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)住院期間接受手術(shù);(2)手術(shù)前未有明確感染因素而使用抗菌藥物;(3)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者。

1.2.2 剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前并發(fā)呼吸道、消化道或其他系統(tǒng)感染，屬于治療用藥范疇;(2)同期進(jìn)行其他類型手術(shù);(3)住院期間因其他各種原因未行手術(shù);(4)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院;(5)死亡;(6)其他不符合條件的。

1.3 臨床藥師工作模式

臨床藥師參與臨床醫(yī)師查房，對(duì)運(yùn)行病歷抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在不合理使用抗菌藥物情況的病歷及時(shí)與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通。依據(jù)我院制定的《Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的實(shí)施細(xì)則》，對(duì)每月出院的甲狀腺手術(shù)病歷進(jìn)行抗菌藥物點(diǎn)評(píng)分析工作。臨床藥師參與臨床科室藥物治療、病歷討論，為臨床醫(yī)師更加有效地提高臨床療效提供用藥指導(dǎo)。接受患者的用藥咨詢并開展患者合理用藥教育，普及患者的合理用藥知識(shí)。開展臨床合理用藥培訓(xùn)，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)指南、規(guī)定及實(shí)施細(xì)則的培訓(xùn)，并作好相關(guān)記錄。

1.4 方法

1.4.1 調(diào)查方法:通過回顧性調(diào)查的方法，填寫圍術(shù)期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查表，分別記錄患者的基本情況、抗菌藥物使用情況、術(shù)后情況?；厩闆r包括病歷號(hào)、性別、年齡、住院時(shí)間、診斷疾病、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等;抗菌藥物應(yīng)用情況包括給藥時(shí)間、抗菌藥物名稱、用法與用量、給藥途徑、起止時(shí)間等;術(shù)后情況包括切口愈合情況、預(yù)防結(jié)果、住院總費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用等。依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)規(guī)定及指南［1-3］，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的各指標(biāo)包括用藥適應(yīng)證、藥物選擇、單次給藥劑量、術(shù)前給藥時(shí)間、用藥療程、聯(lián)合用藥及給藥頻次等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)方法:應(yīng)用Excel 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理，應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料

干預(yù)前組男性87例，女13例，平均年齡57.22歲;干預(yù)后組男性89例，女性11例，平均年齡55.74歲。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 用藥情況

2.2.1 抗菌藥物使用率:抗菌藥物的預(yù)防性使用率顯著下降，由干預(yù)前組的96%降為干預(yù)后組的39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0)。干預(yù)后組未用藥的病例數(shù)明顯增加，由干預(yù)前組的4%(4例)增至干預(yù)后組的61%(61例)。

2.2.2 給藥時(shí)間:經(jīng)干預(yù)后，給藥時(shí)間不合理比例大幅度降低，由干預(yù)前組的85%(85例)降至干預(yù)后組的10%(10例)。干預(yù)前組給藥時(shí)間不合理的85例患者中，術(shù)前＞2 h給藥者7例，術(shù)前未給術(shù)后給藥的78例。

2.2.3 用藥療程:干預(yù)后圍術(shù)期預(yù)防性用藥療程有顯著性下降(P＜0.05)，用藥療程由干預(yù)前組的(4.96±3.50)d降為干預(yù)后組的(1.99±3.94)d。用藥療程合理率明顯升高，由12%升至82%。

2.2.4 藥物選擇:干預(yù)前組使用的抗菌藥物共9大類25個(gè)品種;干預(yù)后組使用的抗菌藥物共5大類6個(gè)品種，見表1。干預(yù)前后各階段使用例次較多的頭孢菌素類，其中第1、2代頭孢菌素在各階段用藥總例次中所占比例分別為20%和85%，可見經(jīng)干預(yù)后抗菌藥物的選擇日益規(guī)范，抗菌藥物的使用更加嚴(yán)謹(jǐn)。

表1 干預(yù)前后圍術(shù)期使用抗菌藥物種類分布Tab 1 Distribution of varieties of antibiotics used perioperatively before and after intervention

2.3 平均住院時(shí)間及費(fèi)用情況

干預(yù)前后平均住院時(shí)間沒有明顯差異(P＞0.05)，平均住院時(shí)間分別為10.78和9.83 d。干預(yù)前后平均住院總費(fèi)用沒有明顯差異(P＞0.05)，平均住院藥品費(fèi)用、平均抗菌藥物費(fèi)用差異顯著(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 患者住院期間費(fèi)用情況及所占比例Tab 2 Patients’hospitalization cost and its proportion

3 討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防性使用率明顯下降

抗菌藥物預(yù)防性使用率的規(guī)定各國不盡相同，美國為＜20%，英國為＜22%［4］，我國衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定“綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%［5］”。近幾年我國有關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示［6-9］，各級(jí)醫(yī)院的抗菌藥物預(yù)防性使用率仍然較高，在84.5% ～99.6%之間。

本研究中腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)抗菌藥物使用率干預(yù)后為39%，較干預(yù)前的96%下降明顯，使用率仍偏高的主要原因是對(duì)相關(guān)指導(dǎo)原則、指南的理解有一定的誤差?！秶中g(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》中“使用人工材料，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)等可以預(yù)防性應(yīng)用抗生素”;在2012年4月發(fā)布的《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中要求“腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物”，我院臨床藥師及時(shí)與普外科臨床醫(yī)師溝通，提出相關(guān)改進(jìn)建議，從2012年4月起腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)原則上不再預(yù)防性使用抗菌藥物。因此2012年4月以后該類手術(shù)抗菌藥物使用率降至8.33%，達(dá)到了衛(wèi)生部的要求，這與臨床藥師的細(xì)致工作是息息相關(guān)的。

3.2 藥物選擇日趨合理

圍術(shù)期預(yù)防性用藥原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物［10］。頭孢菌素類對(duì)在Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期可能導(dǎo)致感染的主要病原菌葡萄球菌屬有良好的殺滅效果，一般首選第1代頭孢菌素如頭孢唑林。在臨床藥師干預(yù)前，使用最多的是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(占26%)，頭孢菌素類次之(占23%)，頭霉素類和青霉素類使用率也較高。可見抗菌藥物的選擇比較混亂，缺乏依據(jù)，經(jīng)過臨床藥師的合理用藥培訓(xùn)后，藥物選擇居首位的為頭孢菌素類占90%，其中第1代頭孢菌素占85%，可見經(jīng)干預(yù)后抗菌藥物的選擇日益規(guī)范，抗菌藥物的使用更加嚴(yán)謹(jǐn)。

3.3 合理把握給藥時(shí)間和用藥療程

給藥時(shí)間的把握是預(yù)防感染成功的關(guān)鍵之一。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，如需預(yù)防性用藥者其用藥最佳時(shí)間應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。術(shù)前＞2 h就給藥或術(shù)后1～4 h開始給予抗菌藥物，術(shù)后感染發(fā)生率顯著高于術(shù)前＜2 h給藥，與圍術(shù)期不用抗菌藥物的感染率相等［11-12］。在干預(yù)前組調(diào)查中，術(shù)前＞2 h給藥者7例，術(shù)前未給術(shù)后給藥的78例，這85例均超過了最佳預(yù)防性用藥時(shí)間，其用藥時(shí)間不合理。國內(nèi)外多年的大量對(duì)比研究證實(shí)，術(shù)前未用而在術(shù)后用藥與不用藥相比差別不大［13-14］。我院臨床藥師通過培訓(xùn)、參與查房、病例討論等多種途徑，不斷強(qiáng)化給藥時(shí)間的重要性，使得給藥時(shí)間合理率顯著提高(P＜0.05)，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥者由干預(yù)前組的15例(占15%)提高到干預(yù)后組的90例(占90%)。

一般Ⅰ類切口手術(shù)擇期性手術(shù)結(jié)束后無需使用抗菌藥物，若患者有明顯感染高危因素，可再用1次或數(shù)次至24 h，特殊情況可延長至48 h。國內(nèi)外大量對(duì)比性研究表明，與手術(shù)開始前1次足量用藥相比，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步降低手術(shù)后感染發(fā)生率［15］，單劑給藥與多劑給藥相比效果并無明顯差異［16］，因此長期預(yù)防性用藥方案不可取，只要掌握正確的給藥時(shí)間，短程用藥即可達(dá)到預(yù)防性用藥的效果。本研究中術(shù)后用藥療程由干預(yù)前組的(4.96±3.50)d降至干預(yù)后組的(1.99±3.94)d。用藥療程合理率明顯升高，干預(yù)后組用藥療程合理率達(dá)82%，0～24 h內(nèi)停藥的病例數(shù)從干預(yù)前組的12例增至干預(yù)后組的82例。2012年4月后出院的60例腹外疝修補(bǔ)術(shù)患者中未使用抗菌藥物者55例，在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長期用藥方案沒有顯著性差異，且手術(shù)部位均未出現(xiàn)感染，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［17-18］。

3.4 有效降低患者住院藥品費(fèi)用和抗菌藥物費(fèi)用

干預(yù)前后平均住院藥品費(fèi)用和平均抗菌藥物費(fèi)用存在顯著性差異:平均藥品費(fèi)用由3456.42元降至2795.45元(P＜0.05);平均抗菌藥物費(fèi)用由1219.44元降至255.90元(P＜0.05)。可見，實(shí)施合理干預(yù)后，選擇價(jià)廉且有效的抗菌藥物、短程且合理的治療方案不僅可以降低術(shù)后感染的發(fā)生率，減輕患者痛苦，而且降低多種醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

抗菌藥物合理使用是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，需要臨床藥師在實(shí)踐中不斷努力，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物預(yù)防性合理使用管理，提高抗菌藥物的合理使用率，使抗菌藥物在圍術(shù)期的使用安全、有效和經(jīng)濟(jì)。當(dāng)然臨床藥師的工作能否順利開展，與醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視支持程度、主管部門的監(jiān)督力度、臨床科室的配合度等因素均密不可分，只有各部門相互配合，臨床藥師才可能更好地開展工作并在工作中不斷成長。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594-1596.

［2］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［3］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［4］劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:329.

［5］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào).

［6］吳穎其，姜玲，史天陸，等.276例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國藥房，2011，22(6):488-490.

［7］龍銳，龍寧，姚高瓊，等.720例Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國藥業(yè)，2012，21(9):40-41.

［8］薄明香，丁長玲，田文梅，等.甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(10):2169-2171.

［9］葉立新，龍娜，黃慧青，等.3種清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(4):311-312.

［10］馬小軍.圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用［J］.臨床藥物治療雜志，2007，5(6):15-17.

［11］毛靜怡，劉艷萍，張妙惲.某院823例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性分析［J］.中國藥房，2011，22(10):871-873.

［12］Dietrich ES，Bieser U，F(xiàn)rank U，et al.Ceftriaxone versus other cephalosporins for perioperative antibiotic prophylaxis:a meta-analysis of 43 randomized controlled trials［J］.Chemotherapy，2002，48(1):49-56.

［13］Slobogean GP，O'Brien PJ， Brauer CA.Single-dose versus multiple-dose antibiotic prophylaxis for the surgical treatment of closed fractures［J］.Acta Orthop，2010，81(2):256-262.

［14］Steinberg JP，Braun BI，Hellinger WC，et al.Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections:results from the Trial to ReduceAntimicrobial Prophylaxis Errors［J］.Ann Surg，2009，250(1):10-16.

［15］黎沾良.外科臨床中預(yù)防性和治療性應(yīng)用抗生素的區(qū)別和原則［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(1):4-6.

［16］Salkind AR，Rao KC.Antiobiotic prophylaxis to prevent surgical site infections［J］.Am Fam Physician，2011，83(5):585-590.

［17］左笑叢，劉世坤，謝冰玲.230例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用抗生素的成本-效果分析［J］.中國藥房，2001，12(6):344-346.

［18］Corona A，Singer M.Antibiotic prophylaxis to prevent surgical site infections:should it be prolonged or just perioperative and efficacious?［J］.Minerva Anestesiol，2010，76(6):389-391.