不同透析模式對老年維持性血液透析患者低血壓的療效觀察

解德瓊，朱 磊，李 程，趙 平，張欣欣(宜賓市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川宜賓 644000)

隨著社會老齡化，老年血液透析患者日益增多。由于高齡患者各臟器功能減退，且尿毒癥患者往往合并腎性高血壓、貧血、代謝性酸中毒、各類毒素蓄積，繼發(fā)各種感染，常發(fā)生尿毒癥心肌病及心力衰竭，對血液透析治療的耐受性較普通患者差，因此在血液透析過程中因血流動力學變化更易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生［1］，且往往藥物難以糾正。盡管血液凈化技術(shù)及材料在不斷完善和發(fā)展，但國內(nèi)外研究顯示血液透析相關(guān)低血壓的發(fā)生率仍為20% ～30%［2］。透析相關(guān)低血壓常常導(dǎo)致超濾不充分，患者無法達到干體質(zhì)量，增加了下一次透析過程的超濾量，將進一步加重低血壓的發(fā)生風險。因此，能否有效預(yù)防血液透析患者透析相關(guān)低血壓的發(fā)生，是影響老年維持性血液透析患者的透析充分性及預(yù)后的重要因素。我們觀察了可調(diào)鈉(鈉濃度線性下降)、低溫等模式聯(lián)合超濾曲線等不同透析模式對高齡維持性血液透析患者透析相關(guān)低血壓的療效，以期為患者提供有效的治療方式，改善其生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月—2013年3月我科透析室老年維持性血液透析患者80例，其中男性45例，女性35例，年齡65～92歲，平均(71.5±2.9)歲;原發(fā)病:良性腎動脈硬化34例、糖尿病腎病20例、慢性腎小球腎炎16例、梗阻性腎病7例、多囊腎3例?；颊呔３謹z入穩(wěn)定的蛋白質(zhì)［0.6 g/(kg·d)］。經(jīng)倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。以隨機抽樣法將患者分為普通透析組(A組)、可調(diào)鈉透析組(B組)、可調(diào)鈉聯(lián)合超率曲線組(C組)、低溫可調(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線組(D組)4組，每組各20例，使用普通肝素或低分子肝素抗凝。所有患者1周透析2～3次，1次4～4.5 h，日常服用藥物劑量和次數(shù)不變。4組患者年齡、性別、透析年限、白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。病例納入標準需符合下列之一:(1)血液透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓;(2)血漿白蛋白水平正常而反復(fù)發(fā)生浮腫、心力衰竭，增加超濾量容易發(fā)生低血壓，干體質(zhì)量難以確定。病例排除標準:患者有頻繁不穩(wěn)定性心絞痛或經(jīng)常有各種并發(fā)癥而需要住院，或每次透析期間體質(zhì)量增加不穩(wěn)定者。

1.2 方法

所有病例均采用貝朗Dialog+血液透析機，一次性使用透析器，透析器膜面積為1.6 m2，透析液流量為500 ml/min，血流量200～250 ml/min，每次超濾率量相對恒定，碳酸氫鹽透析液。透析模式:常規(guī)透析組(A組):透析液鈉濃度為140 mmol/L;可調(diào)鈉組(B組):透析液鈉濃度由148～155 mmol/L線性下降至透析結(jié)束時的135 mmol/L;可調(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線組(C組):透析液鈉濃度由148～155 mmol/L線性下降至透析結(jié)束時的135 mmol/L，聯(lián)合超濾曲線3;低溫可調(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線組(D組):透析液溫度為35.5℃，透析液鈉濃度由148～155 mmol/L線性下降至透析結(jié)束時的135 mmol/L，聯(lián)合超濾曲線3。每例患者每種模式連續(xù)觀察10次，并如實記錄患者每次透析時相應(yīng)癥狀。

1.3 觀察指標

采用通用透析相關(guān)低血壓診斷標準［3］:(1)平均動脈壓較透析前下降30 mmHg(4 kPa，1 mmHg=0.133 kPa)以上或收縮壓下降至90 mmHg(12 kPa)以下;(2)收縮壓突然下降40 mmHg以上，或舒張壓下降 ＞20 mmHg;血壓(收縮壓/舒張壓)＜100/40 mmHg;(3)原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上，60 min以后血壓低于100/60 mmHg，并同時伴有相應(yīng)癥狀。低血壓癥狀包括:疲乏無力、大汗、哈欠、面色蒼白、頭昏及視物不清、煩躁不安、惡心、嘔吐、抽搐，極少數(shù)有癲癇發(fā)作。干預(yù)措施:透析過程中禁止輸血、輸液，如出現(xiàn)低血壓癥狀，可減少超濾或補液治療，必要時回血。血壓監(jiān)測:上機前、透析每小時、下機時各測定1次，如患者不適隨時監(jiān)測，均采用水銀汞柱式血壓計反復(fù)測量2次，取均值。生化指標:每次透析前后測量患者腎功能、電解質(zhì)和血常規(guī)，計算尿素氮清除率和鈉清除率，記錄透析前后體質(zhì)量、超濾量，計算透析間期體質(zhì)量增加量，記錄透析間期是否口渴等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異極具統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者透析前后平均動脈壓變化情況

B、C、D組與A組比較，透析后患者平均動脈壓增高明顯(P＜0.05);B組患者血壓有上升趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);A組患者血壓有下降趨勢，但與本組透析前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);C、D組患者血壓變化與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 4組患者透析前后平均動脈壓變化情況()Tab 1 Mean arterial blood pressure in four groups before and after dialysis()

表1 4組患者透析前后平均動脈壓變化情況()Tab 1 Mean arterial blood pressure in four groups before and after dialysis()

注:與A組比較，*P＜0.05note:vs.group A:*P＜0.05

組別 平均動脈壓/mmHg透析前 透析后A組92.2±8.9 72.2±6.5 B組 95.4±7.2 93.2±5.8*C組 94.2±9.2 93.8±7.6*D組 94.6±6.8 93.4±6.2*

2.2 4組患者平均超濾量、超濾率、透析間期體質(zhì)量增長情況

4組患者平均超濾量、超濾率、透析間期體質(zhì)量增長情況見表2。

表2 4組患者平均超濾量、超濾率、透析間期體質(zhì)量增長情況()Tab 2 Mean ultrafiltration volume，ultrafiltration rate and weight gain during dialysis in four groups()

表2 4組患者平均超濾量、超濾率、透析間期體質(zhì)量增長情況()Tab 2 Mean ultrafiltration volume，ultrafiltration rate and weight gain during dialysis in four groups()

注:與A組比較，*P＞0.05note:vs.group A:*P＜0.05

組別 透析間期體質(zhì)量增長/kg 平均超濾量/ml 超濾率/(ml/h)A組3.2±0.6 2540±780 620±180 B組 3.4±0.4* 2750±850* 650±150*C組 3.6±0.5* 2720±760* 670±180*D組 3.3±0.3* 2650±820* 660±170*

2.3 4組患者發(fā)生低血壓的情況

每例患者每種透析模式連續(xù)觀察10次，每組共觀察200例次。A組患者發(fā)生低血壓78例次，占39.0%;B組為38例次，占19.0%;C組為36例次，占18.0%;D組為32例次，占16.0%。A、B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.58，P＜0.05);A、C 組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.89，P ＜0.05);A、D 組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.64，P ＜0.05);C、D組與B組比較，低血壓發(fā)生率降低，但兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.39，P ＞0.05)，見表3。

表3 4組患者發(fā)生低血壓的情況Tab 3 Incidence of hypotension in four groups

2.4 4組患者生化指標情況

4組患者透析前后血清鈉濃度、肌酐、尿素氮水平組間比較，差異無統(tǒng)計學意義;4組患者透析前后血漿滲透濃度組間比較，差異無統(tǒng)汁學意義;4組患者透析前后血鈉水平組間比較，差異無統(tǒng)計學意義;B、C、D組患者透析間期口渴感無明顯加重。

3 討論

透析相關(guān)低血壓是目前腎病科醫(yī)師的難題，部分患者至晚期甚至無法耐受透析，最終放棄治療。透析低血壓是最常見的透析并發(fā)癥之一，研究顯示低血壓的發(fā)生起始因素是由于單位時間超濾率超過毛細血管再充盈率，全身有效循環(huán)血量不足，心搏出量下降。低血壓的發(fā)生多與超濾率過高或透析前服用抗高血壓藥等有關(guān)，同時患者本身的血管調(diào)節(jié)功能下降也是重要原因，對于糖尿病腎病導(dǎo)致的維持性血液透析患者因其全身血管病變明顯，其透析相關(guān)低血壓發(fā)生更明顯［4］。

透析相關(guān)低血壓發(fā)生時常用的處理措施包括:減少或停止超濾，補充0.9%氯化鈉注射液、高滲糖或膠體。上述措施既增加了患者的經(jīng)濟負擔，又易造成透析、脫水不充分，體內(nèi)水鈉潴留，心臟負荷加重，易引發(fā)心血管系統(tǒng)疾病加重，已有研究證實心血管并發(fā)癥是維持性血液透析患者死亡的首位原因。而增加透析液鈉離子濃度雖能維持血漿滲透壓恒定，提高血漿再灌注，但高鈉透析可能導(dǎo)致頑固性高血壓的發(fā)生、增加口渴感及肺水腫的發(fā)生率，患者干體質(zhì)量難以控制［3］。維持性血液透析患者，尤其老年人，絕大多數(shù)合并不同程度的心血管基礎(chǔ)病變，心臟收縮和舒張功能下降，血管彈性、順應(yīng)性下降，同時自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，血管對加壓刺激反應(yīng)下降，多數(shù)患者無法耐受血液透析時血流動力學以及血漿滲透壓的迅速改變，極易出現(xiàn)難以糾正的透析相關(guān)低血壓［5］。本研究80例維持性血液透析患者平均年齡為73歲左右，原發(fā)病以高血壓、糖尿病為主，在透析中往往不能耐受脫水及血流動力學變化，經(jīng)常出現(xiàn)低血壓。在研究中我們發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者比非糖尿病患者更易出現(xiàn)透析中低血壓，可能與存在糖尿病血管并發(fā)癥如嚴重的血管病變、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損有關(guān)。

可調(diào)鈉透析是在臨床工作中經(jīng)常采用的一種治療模式，是指在透析過程中實時調(diào)整透析液的鈉離子濃度，使鈉濃度以各種不同的曲線方式變化的透析方法。高鈉透析時透析液鈉離子向血液彌散，使患者血鈉濃度升高，血漿晶體滲透壓升高，有利于細胞內(nèi)及組織間的水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，保持血漿容量，有利于超濾脫水［6］。可調(diào)鈉透析鈉線性下降曲線模式在透析結(jié)束時血鈉濃度恢復(fù)透析前水平，不增加患者鈉負荷，不造成透析間期體質(zhì)量增長過多。超濾曲線是設(shè)置與鈉濃度變化一致的超濾曲線，使患者在超濾率高的階段用高鈉透析液，血漿晶體滲透壓升高，有利于超濾后血容量再充盈;當超濾率下降時，血漿鈉濃度也隨之降低。低溫透析(34～36℃)的作用機制為通過刺激體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，增強心肌收縮力，使周圍血管收縮，通過增加外周阻力、減少一氧化氮的合成而穩(wěn)定血壓［7］。一項薈萃研究表明，降低透析液溫度可使患者血流動力學穩(wěn)定性得到改善和顯著減少透析中低血壓的發(fā)生［8］。

本研究采用可調(diào)鈉模式、可調(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線模式、低溫可調(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線模式進行血液透析，結(jié)果顯示這3種模式在預(yù)防老年維持性血液透析患者透析相關(guān)低血壓的發(fā)生方面均優(yōu)于普通血液透析，因透析低血壓發(fā)生導(dǎo)致透析中斷的現(xiàn)象減少，對保持透析中相對血容量穩(wěn)定、保證透析充分性有較好效果，患者對脫水的耐受性改善;而透析前后患者血鈉水平、透析間期體質(zhì)量增加及口渴感與普通血液透析組比較，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果證實低溫可調(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線透析能有效降低老年維持性血透患者低血壓的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用?？烧{(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線組以及低溫可調(diào)鈉聯(lián)合超濾曲線低血壓發(fā)生率較單純可調(diào)鈉組降低，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本數(shù)偏少有關(guān)。

綜上所述，對高齡維持性血液透析患者，特別是基礎(chǔ)疾病為糖尿病腎病及合并心功能不穩(wěn)定的患者，采取低溫可調(diào)鈉超濾曲線透析是行之有效的方法，值得臨床推廣，具有臨床實用性。但目前低溫與可調(diào)鈉模式結(jié)合的研究多為小樣本，加之各透析患者的基礎(chǔ)疾病容量狀況和心血管狀況可能存在較大差異，對藥物的反應(yīng)不同，因此，不同形式的可調(diào)鈉與低溫模式對透析中低血壓的作用需多中心、大樣本的進一步研究，從而獲得循證醫(yī)學的依據(jù)。

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