兒童脛骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)板骨折的MRI診斷價(jià)值

高汝斌，徐培國(guó)

（山東省青島市骨傷醫(yī)院放射科，山東 青島 266021）

骺板軟骨骨折是兒童骨折常見(jiàn)類(lèi)型，其中長(zhǎng)骨生長(zhǎng)板骨折占兒童骨折損傷的6%～30%[1]，極易造成肢體縮短和／（或）成角畸形。而早期、準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷能為臨床治療提供依據(jù)。現(xiàn)將我院自2006年6月～2012年1月行MRI檢查和隨訪(fǎng)的34例兒童脛骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)板骨折患者情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共34例，其中男26例，女8例；年齡5～14歲。左側(cè)11例，右側(cè)23例，均為閉合性單側(cè)損傷。外傷后就診當(dāng)天行CR檢查，根據(jù)情況加拍斜位片或健側(cè)片，1周內(nèi)完成MRI檢查。并用CR、MRI隨訪(fǎng)1個(gè)月～2年，其中10例行健側(cè)MRI對(duì)比掃描。34例均行手法復(fù)位石膏外固定治療。

1.2 儀器與方法 使用美國(guó)GE Signa Profile 0.2 T MRI機(jī)，膝關(guān)節(jié)線(xiàn)圈，以矢狀面和冠狀面掃描為主。掃描參數(shù)：SE T1WI：TR 417ms，TE 17ms。FSE T2WI：TR 3500ms TE 90ms。MERGE：TR 850ms，TE 34.9ms。GRE：TR／TE 517ms／16ms，層厚3～4mm，層距1mm。

2 結(jié)果

2.1 兒童脛骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)板骨折的MRI表現(xiàn) 根據(jù)Salter-Harris分型[2]標(biāo)準(zhǔn)，29例中Ⅰ型2例，Ⅱ型13例，Ⅲ型5例，Ⅳ型8例，Ⅴ型1例。另外，三平面骨折5例。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型其MRI表現(xiàn)為生長(zhǎng)板連續(xù)性中斷或臺(tái)階狀錯(cuò)位，生長(zhǎng)板內(nèi)可見(jiàn)局限性水平、垂直、斜行的線(xiàn)狀異常信號(hào)，部分與骨骺或干骺端骨折線(xiàn)相連（見(jiàn)圖1～3）。SE T1WI呈低、高信號(hào)，SE T2WI及GRE序列為高信號(hào)。Ⅰ型表現(xiàn)骨骺端移位或無(wú)移位，生長(zhǎng)板寬度增大，呈較均勻的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。1例Ⅴ型表現(xiàn)為生長(zhǎng)板壓縮變窄，T2WI呈較均勻的高信號(hào)（與健側(cè)比較）。34例中伴有脛骨遠(yuǎn)端干骺端或骨骺骨挫傷16例，表現(xiàn)為片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。24例均有不同程度關(guān)節(jié)積液。

2.2 隨訪(fǎng)MRI表現(xiàn) 34例隨訪(fǎng)中，骨橋形成13例，其中中央型3例，周?chē)?例，線(xiàn)樣4例。未成熟骨橋表現(xiàn)為原骨折區(qū)線(xiàn)樣、塊狀或不規(guī)則低信號(hào)；成熟骨橋則為骨髓質(zhì)信號(hào)，連接骨骺和干骺端（見(jiàn)圖4）。13例中2例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻成角畸形，1例行手術(shù)治療。6個(gè)月時(shí)MRI共發(fā)現(xiàn)骨橋形成10例及脛骨遠(yuǎn)端骨梗死4例，2例1年時(shí)檢出骨橋，另1例1年6個(gè)月時(shí)檢出骨橋。脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨梗死MRI表現(xiàn)為骨髓腔呈“地圖狀”長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)不均，邊緣硬化、呈“花邊狀”。

2.3 骨橋形成與分型的關(guān)系 骨橋形成13例中，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例，三平面4例。

3 討論

3.1 Salter-Harris作為骨骺骨折的經(jīng)典分型一直被臨床廣泛應(yīng)用。1972年Lynn[3]首次使用“脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折”來(lái)定義發(fā)生在冠狀面、矢狀面、水平面上的骨折，即冠狀面骨折線(xiàn)通過(guò)脛骨后方的干骺端，水平面骨折線(xiàn)通過(guò)前外側(cè)生長(zhǎng)板，矢狀面骨折線(xiàn)通過(guò)脛骨遠(yuǎn)端骨骺。三平面骨折是一種多發(fā)生于10～16歲、骨骺接近閉合期、累及骺板的非常復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折，雖不屬于Salter-Harris分型，但仍屬于骨骺骨折范疇，易誤診為Salter-HarrisⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。

3.2 骺軟骨板和骺軟骨的骨折X線(xiàn)平片仍是首選檢查方法[4]。但是骺板為軟組織結(jié)構(gòu)，位于骨骺和干骺端之間，X線(xiàn)不顯影，只能通過(guò)一些間接征象來(lái)判斷生長(zhǎng)板是否骨折，包括骨骺、干骺端骨折線(xiàn)，骨折塊、骺線(xiàn)模糊等，無(wú)法顯示生長(zhǎng)板骨折具體表現(xiàn)及隱性骨折，且X線(xiàn)有輻射。MRI具有良好的軟組織分辨力和全方位成像能力，能夠很好顯示生長(zhǎng)板正常組織結(jié)構(gòu)[5]，直接顯示生長(zhǎng)板骨折的位置、程度，移位情況，以及骨挫傷、骨髓水腫、軟組織損傷等并發(fā)癥。生長(zhǎng)板在T1WI呈中等偏低信號(hào)，T2WI呈均勻高信號(hào)，GRE序列T2WI可更好地評(píng)估呈高信號(hào)發(fā)育中的骺板，輕微創(chuàng)傷和骨化的軟骨均可在MRI上清晰顯示[6]。

MRI對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折診斷及分型相比于CR更準(zhǔn)確、全面，是早期診斷Ⅴ型損傷的唯一影像學(xué)方法[7]。研究[8]認(rèn)為，骨折后10d內(nèi)行 MRI檢查可能改變Salter-Harris分型。而分型對(duì)判斷預(yù)后及制定治療計(jì)劃有重要意義。

3.3 生長(zhǎng)板骨折最初由軟骨內(nèi)成骨和軟骨形成修復(fù)，骺板血運(yùn)屏障破壞，骨折區(qū)血管化，是骨橋形成的前提條件。而骨橋形成是骨骺損傷引起生長(zhǎng)畸形的主要原因。本組13例骨橋形成中除2例為Ⅱ型外，其余均為Ⅲ、Ⅳ型及三平面型骨折，且2例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)成角畸形。分析其原因：①兒童脛骨遠(yuǎn)端骺板Ⅲ、Ⅳ型骨折及三平面骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及關(guān)節(jié)面，損傷了生長(zhǎng)板的全層，保守治療難以解剖復(fù)位，且容易錯(cuò)位，MRI上的移位均＞2mm，且關(guān)節(jié)面不平整，骨折端間隙過(guò)大，有骨替代潛能的纖維組織不能通過(guò)生長(zhǎng)消失，加上良好的血管化，造成骨橋形成，引起成角畸形概率增加。②骨橋體積較大，不能被正常骺板生長(zhǎng)克服，而小的纖維橋或骨橋會(huì)被正常骺板生長(zhǎng)撕裂、取代，不會(huì)引起生長(zhǎng)障礙。而正常愈合的患者，復(fù)位后其折端在MRI上的移位均＜2mm，且關(guān)節(jié)面平整，以Ⅰ、Ⅱ型為多。所以，MRI可以觀(guān)察骺板信號(hào)變化、對(duì)位對(duì)線(xiàn)情況，以及關(guān)節(jié)面的平整度等，隨訪(fǎng)MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)早期及細(xì)線(xiàn)樣骨橋，進(jìn)而評(píng)估保守治療效果及是否改變治療計(jì)劃等。CR片對(duì)較大的成熟骨橋顯示比較敏感，對(duì)早期及細(xì)線(xiàn)樣骨橋不易顯示，本組資料顯示CR片能顯示的骨橋均晚于MRI 1～2個(gè)月。MRI還能明確骨橋的大小、位置。

本組1例骺早閉發(fā)生于Ⅴ型，整個(gè)骺板擠壓傷后，致血運(yùn)屏障破壞，加速軟骨鈣化而早閉，與健側(cè)骺板對(duì)比發(fā)現(xiàn)骺板接近閉合期，隨訪(fǎng)觀(guān)察未引起生長(zhǎng)障礙。MRI可以較CR片早期顯示骺早閉，與健側(cè)對(duì)比掃描可以評(píng)估骨骺板的生長(zhǎng)能力，預(yù)測(cè)是否會(huì)引起生長(zhǎng)障礙。早閉的骺板MRI表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度與健側(cè)比較明顯減低，骺板厚度減低，骺板內(nèi)可有線(xiàn)狀、片狀低信號(hào)，骨骺、干骺端模糊。本組4例于半年內(nèi)出現(xiàn)干骺端骨梗死，MRI表現(xiàn)為鄰近干骺端髓腔地圖狀、有硬化邊的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，范圍大小不一，部分可以囊變，繼續(xù)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)2例脛骨遠(yuǎn)端干骺端部局部粗大、皮質(zhì)輕微成角等局限性塑型障礙。

本組資料顯示，隨訪(fǎng)6個(gè)月時(shí)MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)大部分骨橋形成及并發(fā)癥，部分骨橋可以延遲形成，對(duì)于無(wú)骨橋形成者也應(yīng)隨訪(fǎng)1～2年。接近閉合期的骺板損傷后會(huì)加速其閉合，而不太會(huì)造成生長(zhǎng)障礙，與健側(cè)生長(zhǎng)板對(duì)比掃描，分析其生長(zhǎng)能力，可以進(jìn)行預(yù)判。

圖1，2 分別為SE T1WI和GRE序列。Ⅳ型骨折，骨折線(xiàn)斜行貫穿生長(zhǎng)板，長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，生長(zhǎng)板中斷、錯(cuò)位（箭頭） 圖3 SE T1WI序列。脛骨遠(yuǎn)端骺板Ⅲ型骨折，骨折線(xiàn)從骨骺關(guān)節(jié)面達(dá)生長(zhǎng)板，明顯移位，內(nèi)側(cè)骺板軟骨膜受損、出血。同時(shí)并腓骨遠(yuǎn)端骺板Ⅰ型骨折。最終骨橋形成并發(fā)生成角畸形（箭頭） 圖4 GREWI。右側(cè)骨橋形成，生長(zhǎng)板大部分消失，被骨質(zhì)信號(hào)影替代（箭頭），外側(cè)可見(jiàn)部分正常生長(zhǎng)板。脛骨遠(yuǎn)端略寬大、輕度內(nèi)翻。左側(cè)為正常側(cè)

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