不典型腦膜瘤的CT、MRI表現(xiàn)

張 偉，戴士林，路 凱，李鳳陳，唐竹曉，溫 杰

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院CT／MRI室，河北 滄州 061001）

腦膜瘤是顱內(nèi)好發(fā)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤中13%～26%[1]，具有典型影像表現(xiàn)的腦膜瘤多在術(shù)前正確診斷；而不典型腦膜瘤由于其發(fā)病率低，且其影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，誤診率較高。筆者總結(jié)經(jīng)手術(shù)病理證實的15例不典型腦膜瘤的CT、MRI表現(xiàn)，以提高其診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年5月～2012年6月我院經(jīng)臨床或手術(shù)病理證實的183例腦膜瘤中的不典型腦膜瘤15例，其中男8例，女7例；年齡11～73歲，平均43.3歲。病程1周～2年不等，平均10.3個月。主要臨床表現(xiàn)：不同程度的頭痛伴惡心嘔吐9例；頭痛伴抽搐2例；肢體運(yùn)動障礙2例；頭痛伴視力下降1例；反應(yīng)遲鈍1例。

1.2 儀器與方法 15例均行橫斷面CT平掃，11例行橫斷面CT增強(qiáng)掃描。13例行MRI檢查，采用常規(guī)橫軸位T1WI、T2WI及FLAIR，矢狀位T1WI，10例加掃橫軸位DWI，10例加行增強(qiáng)掃描。CT檢查采用美國GE Lightspeed VCT 64排容積CT掃描儀，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流220mA，層厚5mm，重建間隔5mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描采用非離子型對比劑優(yōu)維顯（370mgI／ml）75～100ml（1.5ml／kg體質(zhì)量），采用雙筒高壓注射器以3～4ml／s流率肘靜脈團(tuán)注，分別延遲30s和60s行動脈期和靜脈期掃描。MRI檢查采用德國西門子Avanto全景成像1.5T超導(dǎo)型MR，相控陣頭線圈，采用SE-T1WI序列：TR 450ms，TE 9.9ms；TSE-T2WI序列：TR 3500ms，TE 96ms；FLAIR T2WI序列：TR 8500ms，TE 130ms，TI 2500ms；DWI采用單次SE-EPI序列：TR 3400ms，TE 93ms，b＝1000s／mm2；層厚5mm，層距1mm。MRI增強(qiáng)掃描對比劑為Gd-DTPA，劑量為0.1mmol／kg體質(zhì)量，靜脈注射后行T1WI橫軸位、矢狀位及冠狀位掃描。

1.3 圖像分析 由2名高年資醫(yī)師共同觀察圖像并取得一致意見；閱片內(nèi)容包括腫瘤的部位、大小、形態(tài)、邊緣，腫瘤周圍水腫程度，腫瘤顱板變化，瘤體的密度及信號情況，腫瘤強(qiáng)化程度等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 15例不典型腦膜瘤占同期腦膜瘤的8.2%（15／183），男女比例為8∶7。病程較典型腦膜瘤短，發(fā)展較迅速。術(shù)前2例誤診為腦膠質(zhì)瘤，1例誤診為室管膜瘤，1例誤診為垂體瘤，1例誤診為聽神經(jīng)瘤。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 腫瘤的部位 大腦凸面5例，大腦鐮及矢狀竇旁5例，橋小腦角區(qū)2例，鞍旁2例，腦室內(nèi)1例。

2.2.2 腫瘤的大小 采用平均徑線計算腫瘤大小[2]，即橫徑、豎徑、矢狀徑之和除以3。將腦膜瘤分為大、中、小型，大腫瘤直徑＞5cm，小腫瘤直徑＜2cm，兩者之間為中等。15例中5例為大腫瘤，9例為中等，1例為小腫瘤。

2.2.3 腫瘤的形態(tài)與邊緣 類圓形5例，不規(guī)則形6例，分葉狀4例（見圖1a）。6例邊緣清晰，9例邊緣模糊，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清。

2.2.4 腫瘤周圍水腫程度[3]瘤周水腫寬度大于腫瘤最大徑為重度，小于腫瘤最大徑的1／2為輕度，兩者間為中度。15例腫瘤都存在占位效應(yīng)，5例為輕度水腫（見圖1a），4例為重度水腫（見圖2a，2b），6例為中度水腫。

2.2.5 顱板變化 5例腫瘤鄰近局部顱骨骨板增厚、硬化，7例腫瘤鄰近局部顱骨不同程度骨質(zhì)破壞，另3例顱板無明確變化。

2.2.6 腫瘤的CT表現(xiàn)及強(qiáng)化特點 瘤體內(nèi)密度均勻者僅3例，余12例病灶腫塊密度不均勻，CT呈略高、等或低混雜密度（見圖1b）；4例存在鈣化（1例幾乎完全鈣化），7例病灶以囊實性腫塊為主，2例囊腔較大，邊界清晰，1例存在出血。10例行增強(qiáng)掃描：2例均勻強(qiáng)化；8例不均勻強(qiáng)化；其中囊實性腫塊可見腫塊實質(zhì)部分強(qiáng)化較明顯，多呈不規(guī)則形，而囊腔或壞死區(qū)不強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描后可見7例腫塊鄰近腦膜出現(xiàn)短粗線狀結(jié)構(gòu)的“腦膜尾征”。

2.2.7 腫瘤的MRI表現(xiàn)及強(qiáng)化特點 13例中信號不均勻者10例，呈混雜長T1長T2信號，信號均勻者2例，以等信號為主；10例加掃DWI像，3例呈高信號，2例等信號，5例高低混雜信號；10例增強(qiáng)掃描中，1例明顯均勻強(qiáng)化，9例不均勻強(qiáng)化，其中腫瘤實質(zhì)部分明顯強(qiáng)化者6例（見圖2c），輕～中度強(qiáng)化3例（見圖1c）；增強(qiáng)掃描后可見8例腫塊鄰近腦膜出現(xiàn)“腦膜尾征”，短粗、不規(guī)則者6例（見圖2c）。

3 討論

腦膜瘤是最常見的顱內(nèi)非神經(jīng)上皮組織起源腫瘤，主要起源于蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞，少數(shù)來源于硬膜的成纖維細(xì)胞、蛛網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜[4]。2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中腦膜瘤共分為3級[5]，Ⅰ級為良性腦膜瘤；Ⅲ級為惡性腦膜瘤；Ⅱ級病理學(xué)表現(xiàn)及組織學(xué)特性介于Ⅰ級與Ⅲ級之間，具有潛在惡性。不典型腦膜瘤的病理類型多為Ⅱ～Ⅲ級，預(yù)后較差，術(shù)前的正確診斷對治療方案的確定有著重要作用。

腦膜瘤為腦外腫瘤，其典型影像表現(xiàn)為：腫瘤平掃常表現(xiàn)為類圓形均一略高密度或均一等信號腫塊，邊緣清晰銳利，以寬基底與顱骨內(nèi)板或硬腦膜相連，腫瘤周圍水腫輕或無，瘤灶鄰近的腦實質(zhì)受擠壓，推移出現(xiàn)“白質(zhì)塌陷征”，腫瘤鄰近的顱骨可增厚，增強(qiáng)掃描后均勻強(qiáng)化。

文獻(xiàn)[6]報道，不典型腦膜瘤約占腦膜瘤的5%～8%，本組15例約占同期腦膜瘤的8.2%，與文獻(xiàn)基本相符。不典型腦膜瘤的CT與MRI表現(xiàn)：①發(fā)病部位與典型腦膜瘤基本相同，93.3%（14／15）好發(fā)于大腦鐮、矢狀竇旁、大腦凸面、橋小腦角區(qū)、鞍旁等。②多為大、中等腫瘤，本組占93.3%（14／15）。③由于不典型腦膜瘤多生長迅速，各向生長不均，故腫瘤形態(tài)多不規(guī)則或呈分葉狀，本組占66.7%（10／15）；邊緣模糊不清或部分邊界與周圍腦組織分界不清，提示腫瘤無包膜或包膜不完整、呈浸潤性生長；本組中9例瘤腦界限不清，術(shù)后證實腦組織侵犯。④輕～重度不等的瘤周水腫，本組占66.7%（10／15）；腦膜瘤周圍水腫程度受腫瘤的大小、組織學(xué)類型、自身血管結(jié)構(gòu)、供血動脈類型、炎性反應(yīng)和腦組織侵犯范圍等因素影響[7]。⑤局部顱骨骨板增厚、硬化或顱骨破壞，本組占80.0%（12／15），其中7例腫瘤鄰近局部顱骨不同程度骨質(zhì)破壞。⑥瘤體內(nèi)密度或信號不均勻，可見囊變、壞死、出血或鈣化，其中囊變、壞死多由于腫瘤生長速度快且不均衡，導(dǎo)致瘤內(nèi)部分缺血壞死或囊變；鈣化少見，常為細(xì)小點狀或沙礫狀，罕見整個瘤體鈣化。增強(qiáng)掃描多呈不均勻強(qiáng)化，平掃瘤體內(nèi)密度或信號不均勻，其相應(yīng)的強(qiáng)化亦不均勻，但腫瘤的實性部分多有強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高且大部分較均勻。⑦“腦膜尾征”短粗而不規(guī)則；資料[8]顯示，良惡性腦膜瘤“腦膜尾征”發(fā)生率相近，但其形態(tài)表現(xiàn)有差別：良性組光滑細(xì)長，惡性組多短粗而不規(guī)則。本組所顯示的“腦膜尾征”多短粗而不規(guī)則。

不典型腦膜瘤歸屬于腦膜瘤的范疇，但因其CT、MRI表現(xiàn)不典型，使其定性診斷存在一定的困難，但它仍具有腦外腫瘤的定位診斷的征象：如腫瘤廣基底與硬膜相連，局部顱骨增生或破壞，“白質(zhì)塌陷征”，腫瘤鄰近腦溝裂、腦池增寬等。準(zhǔn)確的定位及對腦膜瘤不常見影像學(xué)表現(xiàn)的充分認(rèn)識，是提高不典型腦膜瘤診斷準(zhǔn)確率的重要手段[9－10]。

不典型腦膜瘤的影像表現(xiàn)多樣，需與以下腫瘤相鑒別：①良性腦膜瘤，一般腫瘤形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰銳利，密度或信號均勻，以寬基底與顱骨內(nèi)板或硬腦膜相連，增強(qiáng)掃描后明顯均勻強(qiáng)化，“腦膜尾征”光滑細(xì)長。②間變性星形細(xì)胞瘤，為腦內(nèi)腫瘤，多發(fā)生于腦白質(zhì)，浸潤性生長，不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化。③轉(zhuǎn)移瘤，多位于腦灰白質(zhì)交界區(qū)，常為多發(fā)病灶，明顯強(qiáng)化，瘤周水腫更明顯，結(jié)合病史不難診斷。④位于鞍區(qū)的不典型腦膜瘤需與垂體瘤鑒別。垂體瘤常位于鞍內(nèi)向后下生長，正常垂體結(jié)構(gòu)消失，強(qiáng)化程度不及腦膜瘤，且蝶鞍常有增大，矢狀位及冠狀位可清楚顯示腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)的關(guān)系。⑤位于橋小腦角區(qū)的不典型腦膜瘤需與聽神經(jīng)瘤鑒別[11]。聽神經(jīng)瘤常引起內(nèi)聽道的擴(kuò)大，囊變常見，鈣化少見，強(qiáng)化程度低于腦膜瘤；腦膜瘤很少侵犯內(nèi)聽道。

綜上所述，當(dāng)發(fā)現(xiàn)常見部位的腦膜瘤體積偏大[2]，且出現(xiàn)如形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、瘤周水腫、瘤體密度或信號不均勻、強(qiáng)化不均勻、顱骨改變及不規(guī)則“腦膜尾征”等多種不典型影像表現(xiàn)時，應(yīng)考慮不典型腦膜瘤的可能，結(jié)合臨床癥狀，可提高該病的診斷準(zhǔn)確性，為治療方案的確定及預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。

圖1 左頂部不典型腦膜瘤圖1a 軸位T2WI像示左頂部占位性病變，邊界尚清，呈不均勻高信號，其內(nèi)可見類圓形低信號，周圍可見輕度水腫，鄰近腦組織受壓圖1b CT平掃示左頂部半圓形低密度影，其內(nèi)可見斑點狀鈣化，左側(cè)額頂葉見低密度水腫帶圖1c 冠狀面T1WI增強(qiáng)掃描示腫塊邊緣及壁結(jié)節(jié)可見強(qiáng)化，內(nèi)部不均勻輕度強(qiáng)化 圖2 左顳部不典型腦膜瘤（腦膜皮型）圖2a 軸位T1WI示腫瘤呈等、低信號，形態(tài)不規(guī)則圖2b 軸位T2WI示左顳部囊實性腫塊，腫瘤呈等、高混雜信號，腫塊邊緣欠規(guī)則，周圍可見大面積水腫帶，周圍腦實質(zhì)受壓圖2c 冠狀面T1WI示腫瘤增強(qiáng)掃描后實性部分不均勻明顯強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化，可見短粗的“腦膜尾征”

[1]O’Leary S，Adams WM，Parrish RW，et al.Atypical imaging appearances of intracranial meningiomas[J].Clin Radiol，2007，62：10-17.

[2]翟昭華，徐文杰，陳浩林，等.不典型腦膜瘤 MRI表現(xiàn)[C].第十一次全國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)術(shù)研討會暨全國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)研究進(jìn)展學(xué)習(xí)班資料匯編，武漢，2010：240-242.

[3]王宏琢，邱士軍，王燕鈺，等.非典型性腦膜瘤CT與 MRI表現(xiàn)[J].實用放射學(xué)雜志，2009，25（1）：1396-1399.

[4]魚博浪.中樞神經(jīng)系統(tǒng)CT和 MR鑒別診斷[M].2版.西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2005：148-150.

[5]Louis DN，Ohgaki H，Wiestler OD，et al.The 2007WHO classification of tumours of the central nervous system[J].Acta Neuropathol，2007，114：97-109.

[6]崔世民，只達(dá)石，廉宗澂.顱內(nèi)腫瘤影像與病理圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：246-250.

[7]Mattei TA，Mattei JA，Ramina R，et al.Edema and malignancy in meningiomas[J].Clinics，2005，60：201-206.

[8]高德宏，寧文德，李玉智，等.“腦膜尾征”：與腦膜瘤相關(guān)的 MR強(qiáng)化表現(xiàn)[J].實用放射學(xué)雜志，2001，17（2）：102-104.

[9]史長虹，張秀苓.不典型腦膜瘤的CT表現(xiàn)（附34例報告）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2009，7（2）：140-141.

[10]葉紅，黃朝南，朱輝嚴(yán)，等.CT及 MRI對非典型腦膜瘤的診斷價值[J].中國CT和 MRI雜志，2012，10（1）：24-25.

[11]朱慶強(qiáng)，王中秋，朱文榮，等.非典型腦膜瘤的 MRI診斷[J].放射學(xué)實踐，2011，26（2）：151-154.