無創(chuàng)通氣治療涼山州地區(qū)重癥肺炎的療效觀察

周梅芳，郭 瑛（四川省涼山州第一人民醫(yī)院呼吸科，四川 西昌 615000）

肺炎是我國人群中的常見病，而重癥肺炎具有發(fā)病急、病情發(fā)展快和并發(fā)癥多的特點，流行病學(xué)調(diào)查顯示重癥肺炎患者的病死率可高達(dá)30%～70%[1]。經(jīng)鼻或口鼻罩雙水平正壓通氣（BiPAP）近年來已成功運(yùn)用于慢阻肺伴發(fā)慢性呼吸衰竭，但臨床上關(guān)于雙水平正壓通氣治療重癥肺炎所致急性呼吸衰竭的研究較少。觀察早期采用無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療重癥肺炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年2月～2012年2月入住我院呼吸科病房患者42例，所有患者診斷符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的重癥社區(qū)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：意識障礙；血壓＜90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；呼吸頻率＞30次/min；PaO2＜60 mm Hg或PaCO2＞50 mm Hg；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大＞50%；尿量＜20 ml/h或＜80 ml/h。所有患者人院時均已告知須早期行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。其中27例患者接受無創(chuàng)通氣治療（治療組），15例患者拒絕無創(chuàng)通氣或不能耐受 （對照組）。排除既往有腫瘤、肺纖維化、肺結(jié)核等病史者。其中男33例，女9例，年齡45～72歲，高于55歲的為36例，在40～50歲之間的有5例，而低于40歲的只有1例。

1.2 方法：治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用無創(chuàng)雙水平正壓通氣 （呼吸機(jī)由偉康公司生產(chǎn)），通過鼻罩給患者實施雙水平正壓通氣。吸氣壓為（IPAP）8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣壓（EPAP）4～6 cm H2O。常規(guī)的應(yīng)用抗感染、強(qiáng)心、血管活性藥、超聲霧化。對照組吸氧流量3～6 L/min，使患者血?dú)釶aO2≥60 mm Hg或SpO2≥90%；對照組常規(guī)使用抗感染、強(qiáng)心、血管活性藥、超聲霧化及鼻導(dǎo)管吸氧。兩組在治療過程中如果出現(xiàn)咳痰困難、意識障礙、重度酸中毒、休克等表現(xiàn)時，及時改行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組入院時的年齡、PaO2、呼吸頻率及二氧化碳分壓等情況；記錄兩組治療2 d（48 h）后的呼吸頻率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化，并比較氣管插管率、住院時間及臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 17.0對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，各項參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t和χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本治療情況比較：見表1。兩組患者在年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），呼吸頻率及血?dú)夥治鲋醒醴謮汉投趸挤謮航M間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者入院時基礎(chǔ)情況比較（ ）

表1 兩組患者入院時基礎(chǔ)情況比較（ ）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 呼吸頻率（次/min） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）治療組 27 58.11±11.60 32.22±1.64 57.22±6.85 36.89±12.32對照組 15 61.60±13.39 31.80±1.30 57.20±7.40 36.80±8.32

2.2 兩組治療48 h后心率、呼吸頻率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)：①治療組因病情加重行氣管插管術(shù)3例（11.1%），對照組6例（40.0%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組中2例于氣管插管后死亡，對照組為1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；②治療48 h后，治療組PaO2（mm Hg）、呼吸（次/min）、白細(xì)胞計數(shù)較治療前有明顯改善（P＜0.05），PaCO2變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；③治療48 h后，治療組PaO2（mm Hg）、白細(xì)胞計數(shù)較對照組有明顯改善（P＜0.05）；治療組住院時間較對照組下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組PaCO2及呼吸頻率變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較（ ）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別 時間 R（次/ m in） PaCO2 PaO2（mm Hg） WBC（×109/L ） 插管率（%）治療組 治療前 32.22±1.64 36.89±12.32 57.22±6.85 12.24±1.90 11.1②治療后 27.33±3.71① 36.56±9.38 69.00±16.40①② 9.23±1.36①②對照組 治療前 31.80±1.30 36.80±8.31 57.20±7.40 12.08±0.80 40.0治療后 31.60±5.03 38.6±8.70 49.20±12.28 12.08±0.80

3 討論

重癥肺炎是指伴有嚴(yán)重的中毒癥狀或者有并發(fā)癥的肺炎，其病情嚴(yán)重，又合并有基礎(chǔ)疾病、缺氧、酸中毒等各種因素，極易被原發(fā)病掩蓋而致病情加重，從而造成較高的死亡率。從病理上說，重癥肺炎時，感染啟動異常全身炎性反應(yīng)，在細(xì)胞因子和炎性反應(yīng)介質(zhì)參與下，可造成急性肺損傷（ALI），甚至進(jìn)展為多臟器功能不全。其病理改變?yōu)榉谓M織水腫、炎性反應(yīng)滲出、肺泡部分陷閉和實變，早期就可因肺泡水腫或肺炎的肺內(nèi)分流存在、同期血流比例（V/Q）失調(diào)而引起低氧血癥，進(jìn)而短期內(nèi)導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），直至多臟器功能衰竭（MOF）而引發(fā)高病死率。常規(guī)治療手段包括有抗感染、抗休克、呼吸興奮劑等，但都不能完全有效的控制病情，使患者短期內(nèi)病情惡化甚至發(fā)展為多臟器功能障礙[3]。重癥肺炎時除了有效的抗感染，呼吸功能支持治療也是非常重要的措施。而使用有創(chuàng)機(jī)械通氣在氣管插管時容易出現(xiàn)心律失?；蛐呐K驟停以及帶機(jī)后出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或者呼吸機(jī)依賴，不能及時的脫機(jī)等，但是在重癥肺炎治療的過程中因為抗生素需要達(dá)到一定血藥濃度方能殺菌。所以又非常需要使用機(jī)械通氣為抗生素贏得寶貴的殺菌時間，因此無創(chuàng)機(jī)械通氣治療便成為了比較理想的治療方式。

無創(chuàng)通氣可提供一個較高壓力水平的吸氣壓作為壓力輔助通氣和一個較低水平的呼氣壓使吸氣量增加，并且可以提高吸入氣體的氧分壓，通過EPAP減少氣道陷閉，防止ARDS出現(xiàn)，改善氧合，促進(jìn)CO2排出。除此以外，無創(chuàng)通氣帶給患者的好處還有：①避免了氣管插管或氣管切開的痛苦；②有利于患者接受及配合治療，減少了鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物的使用率及使用量；③減少了患者的費(fèi)用。因此早期合理使用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療可以減少有創(chuàng)通氣的使用率，節(jié)省了住院時間和住院費(fèi)用，并且也能提高治療成功率[4-5]。同時因為無創(chuàng)通氣保留了上呼吸道的屏障和加強(qiáng)了濕化的功能，從而顯著減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和死亡率[6-7]。然而選擇無創(chuàng)通氣時仍然需要排除以下幾方面的情況：①呼吸或心跳停止；②自主呼吸弱或者昏迷患者；③誤吸風(fēng)險高、不能自行清除口咽及上呼吸道的分泌物、呼吸道自我保護(hù)能力差；④合并其他器官功能障礙（如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道大出血、腦部疾病等）；⑤未經(jīng)引流的氣胸；⑥頸部和顏面部外傷、燒傷及畸形；⑦近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)；⑧上呼吸道梗阻；⑨明顯不合作或極度緊張；⑩嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜45 mm Hg）、嚴(yán)重酸中毒（pH值≤7.20）；?嚴(yán)重感染；?氣道分泌物多或自行排痰能力差。

本文結(jié)果提示應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療后，一方面，患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)，呼吸頻率和白細(xì)胞總數(shù)明顯下降（P＜0.05），PaO2明顯升高（P＜0.05）；另一方面，使77.8%（21/27）的患者避免氣管插管，明顯降低氣管插管率，減少了氣管插管帶來的相關(guān)并發(fā)癥，此結(jié)論與國內(nèi)一些報道的結(jié)果大致相同[8]。同時與對照組對比使用無創(chuàng)機(jī)械通氣也未明顯升高二氧化碳分壓，說明使用無創(chuàng)機(jī)械通氣不易導(dǎo)致二氧化碳的儲留. 但是本研究提示無創(chuàng)正壓通氣并未明顯的縮短住院時間，出現(xiàn)此結(jié)果可能是本研究樣本量過少所致，因此須有待更多的臨床研究來驗證。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣為重癥肺炎的治療提供了一種新的而且較為有效的手段，雖然其本身并不能治愈重癥肺炎，但是其可作為一種方便、簡易而高效的呼吸支持手段，可在短期內(nèi)有效的糾正低氧，可顯著的改善患者臨床癥狀，而對血流動力學(xué)并無明顯的影響，早期應(yīng)用可減少氣管插管率，從而為進(jìn)一步的綜合治療贏得了寶貴的時間。因此合理的使用無創(chuàng)正壓通氣能夠有效地緩解重癥肺炎患者的臨床癥狀，療效顯著，值得臨床大力推廣。

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