堅持公益性管理體制 建立激勵性分配機制

全國政協(xié)委員、國家發(fā)改委副主任孫志剛縱論醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

▲孫志剛委員 本刊記者 高軍/攝

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革牽動千家萬戶，令世人所矚目。三年醫(yī)改，取得了哪些成績?還存在哪些問題？在今年的全國兩會上，全國政協(xié)委員、國務院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革辦公室副主任、國家發(fā)改委副主任孫志剛對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進行了全面的闡述。

5 加1 改革全面啟動

孫志剛委員首先介紹了三年多來本輪醫(yī)改的基本情況。他說，2009 年4月，黨中央國務院發(fā)了六號文件，啟動了新一輪的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。后來國務院又發(fā)布文件，頒布了近期三年醫(yī)改的重點任務、實施方案，就是我們講的近期三年的五項重點改革。三年是指從2009 年4 月到2012 年4 月。五項重點改革第一項是加快醫(yī)?；倔w系建設，第二項是初步建立基本藥物制度，第三項是加強基層衛(wèi)生醫(yī)療基本體系建設，第四項是推進基本公共衛(wèi)生服務均等化，第五項是實行公立醫(yī)院改革試點。這五項中，公立醫(yī)院改革叫做試點，選了十幾個城市。在這前三年當中，還有一項很重要的改革，就是推進基層醫(yī)療機構(gòu)的綜合改革，我們又把它叫做基層改革，這樣實際加起來前三年是六項改革。這第六項是在建立基本藥物制度過程當中派生出來的一項很重要的體制機制創(chuàng)新改革，其中的原因是在基本藥物制度推行當中，一度遇到了很大的困難，那么基層就創(chuàng)立了通過實行推進綜合改革，建立新的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制來取代舊的機制，從而保證了基本藥物制度的建立。三年的醫(yī)改，取得了階段性成效，國務院提出來的三年醫(yī)改五項重點任務，都得到了實施和完成。這個成效應該說還是初步的，我們稱它為階段性成效，這是因為國務院六號文件提出來的是到2020 年要實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務的目標，那個文件是一直寫到2020 年，我們的五項任務，是實現(xiàn)到2020 年使中國人民都享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務目標這個前三年的一個階段性任務，要一步一步往下走，所以我們叫三年取得了階段性成效，也是初步成效。

各項措施穩(wěn)步推進

針對三年醫(yī)改是如何推進的，孫志剛委員介紹說，第一，在指導思想上，我們堅持了三個基本，哪三個基本呢？一個是堅持了把基本衛(wèi)生醫(yī)療制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念。二是堅持?；尽娀鶎?、建機制的基本原則。三是堅持統(tǒng)籌安排、突出重點、循序推進的基本路徑。這三個“基本”是中央提出來的，我們按照黨中央國務院的要求，很多改革舉措都是根據(jù)這三個基本要求來制定的。比如說，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，它應該是作為公共產(chǎn)品向全民提供，那么公立醫(yī)院，政府辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，他是承擔提供這個公共產(chǎn)品的主要載體，你既然是提供公共產(chǎn)品，那你就應該是公益性的，而不應該是盈利性的，這個在理論上是沒問題的。我們很多的舉措都是從這三個基本出發(fā)，來研究設計的。第二，就是在實現(xiàn)路徑上，堅持了從基本入手、從基層改起。面對一個龐大復雜的體系，從什么地方入手、從什么地方改起，這是非常重要的，我們按照中央的要求，把醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求分為基本的和非基本的?；镜尼t(yī)療服務、基本的醫(yī)療保障、基本的公共衛(wèi)生服務，應該是政府承擔的職責。非基本的應該交由市場去完成，政府加強對市場的調(diào)節(jié)和監(jiān)管。在整個醫(yī)療服務體系當中，最薄弱的環(huán)節(jié)是基層，政府辦的最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這是最薄弱的環(huán)節(jié)，那么，我們是不是從這個最薄弱的環(huán)節(jié)開始改起？因此，中央決定從基本入手，從基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)這一級改起，把人力、物力投向基層，然后逐步分層次推進，實踐證明這條路徑是正確的。第三，是在重點選擇上，堅持了把創(chuàng)新體制機制放在突出的位置，既然從基本入手，從基層改起，那么你重點要做什么？要創(chuàng)新體制機制，體制機制是打基礎、管長遠。所以我們始終把體制機制的創(chuàng)新放在重要的位置、突出的位置。在基層它不僅僅是投了錢蓋了房子買了設備，更重要的是推進了綜合改革。而這個綜合改革，我們把它歸納為這么幾項：一個是堅持公益性的管理體制，第二是要建立競爭性的用人機制，第三建立一個激勵性的分配機制，第四建立一個規(guī)范性的采購機制，第五是建立一個長效性的補償機制?；鶎泳C合改革通過這幾個新機制的建立，徹底取代了幾十年在基層以藥補醫(yī)的盈利性機制。這個全新的機制老百姓是歡迎的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務人員是歡迎的，因為凡是改革到位的地方，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生的收入都大大地提高了，積極性也調(diào)動起來了，他們認為條件的改善，待遇的提高，是由改革帶來的。在強化機制建設當中，我們又強調(diào)增加投入要和建新機制結(jié)合起來，用投入換機制，來促進新機制的建立。第四，是在政策設計上，堅持了從實際出發(fā)，認識和把握事物發(fā)展的規(guī)律。政策怎么設計？一定要從實際出發(fā)，不能脫離中國的國情，從實踐中來，再到實踐中去，這是我們認識事物的一個基本方法，在中央確定了指導思想、基本原則、改革的基本框架之后，鼓勵各地去探索，對成功的經(jīng)驗進行總結(jié)、提煉，進而上升為國家政策，然后再向全國進行推廣，這可以少走很多彎路，我們最近搞的這個大病保險，也是基層有突破、有創(chuàng)新，我們在總結(jié)提煉這個經(jīng)驗的基礎上，然后進一步把它上升為國家的政策來向前推進。第五，是在組織實施上，堅持了建立強有力的領導體制和推進機制。推進工作是非常難的，要把你設計的東西變?yōu)楝F(xiàn)實，在這么大的國家把這項工作落實下去是非常難的，必須得有一個強有力的領導體制和推進機制，國務院成立了醫(yī)改領導小組，李克強同志親自擔任領導小組組長，有一個辦公室，辦公室設在發(fā)改委，有二十個部委參加，各省都仿照這—體制，都有一個領導小組，有的是省長親自擔任領導小組的組長，有的是常務副省長。這樣在全國形成了一支推進改革的干部隊伍，來推進這項改革?；剡^頭看這幾年，醫(yī)改主要就是按照這五個方面來推進的。

三年醫(yī)改成效顯著

三年醫(yī)改都取得了哪些成效？孫志剛委員說，我覺得起碼有這么幾方面成效，首先是人民群眾得到了實惠，回過頭來我們看，這幾年，建立了一個覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障網(wǎng)，參保人已經(jīng)超過了13 億；我們構(gòu)建了一個嶄新的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺，它的硬件建設和軟件建設、體制機制都發(fā)生了脫胎換骨的變化。老百姓的感受是比較明顯的，一個是醫(yī)療保障水平提高了，報銷比例在逐步提高，第二個因為實行基本藥物制度以后，藥價大幅下降，一升一降使老百姓從中得到了明顯的實惠，這是有目共睹的。我到青海去，有一個地方65 歲以上的農(nóng)村老人，早上用車子拉過來，然后免費體檢，提供免費早餐，再用車子送回去，他們都感動得熱淚盈眶。過去中國的農(nóng)民什么時候享受過這種待遇？所以農(nóng)民有親身的感受，基層改革到底怎么樣，他們最有發(fā)言權(quán)。第二是調(diào)動了醫(yī)務人員的積極性，這主要是講農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長競爭上崗，人員能進能退、能上能下、實行績效工資，待遇都提高了，院長再也不去發(fā)愁怎么樣籌錢發(fā)工資了，而是怎么樣一心一意把工作做好，把醫(yī)院管好，醫(yī)務人員也不再背著創(chuàng)收指標了，一心一意把病人看好，尤其是推進了全科醫(yī)生主動上門服務，醫(yī)生的尊嚴也提高了，待遇也提高了，所以醫(yī)務人員也有了積極性。第三是促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。我們這三年主要是投在基層，連續(xù)三年多光中央投在基層的錢就有六百多億，新中國成立以后連續(xù)幾年投六百多億武裝鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)恐怕是空前的，十二五期間我們每年還要投入一百多億，繼續(xù)加大基層的投入，要把所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都武裝一遍。第四是促進了經(jīng)濟的發(fā)展，對經(jīng)濟的發(fā)展也作出了貢獻。中央加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，對拉動經(jīng)濟發(fā)展也起到了一定的作用。我們這次改革當中，提出要大力發(fā)展社會辦醫(yī)，促進社會資本來舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務的資源。醫(yī)療服務業(yè)的發(fā)展應該說條件是越來越好，醫(yī)療服務業(yè)將成為一個很重要的服務業(yè)，那么對整個經(jīng)濟的發(fā)展是有積極作用的。第五是促進了社會的和諧穩(wěn)定?，F(xiàn)在雖然醫(yī)患矛盾還很多，但是在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一級，醫(yī)患矛盾是比較少的，是比較和諧的，很多農(nóng)民和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務人員的關系是和諧的，在基層，老百姓得到了實惠，對黨和政府都是擁護和感謝的，這方面例子很多很多。

在深化改革中解決問題

對于醫(yī)改中所出現(xiàn)的問題，孫志剛委員認為，醫(yī)改中出現(xiàn)這樣和那樣的問題有些是改革還沒有到位，有些是需要完善政策進一步深化改革。他說，現(xiàn)在人民反映強烈的大城市看病難看病貴，是因為改革還沒有改到這個層次?，F(xiàn)在的改革重點在農(nóng)村，實踐證明，凡是改革到位的地方效果都非常好，基層改革是行之有效的。孫志剛委員說，經(jīng)過調(diào)查研究反復征求意見，最近國務院專門出臺了《鞏固基本藥物制度和基層運行新機制的若干意見》，在這個文件里，對如何解決基層改革當中出現(xiàn)的問題，給了一個明確的政策指向。如果我們按照這個文件，認真抓好落實，把這幾年的改革在基層的成果鞏固下來，應該說，這個層面上的改革模式，就基本定型了。

多頭并舉推進改革

對于下一步的改革，孫志剛委員說，經(jīng)過三年的醫(yī)改，我們對醫(yī)改中的問題看得越來越清晰了，問題也暴露得越來越充分，認識也越來越趨于一致了。那么下一步的改革，按照國務院的要求，要推進三個方面的重點改革，一是進一步健全全民醫(yī)保體系，第二個就是鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療機構(gòu)運行機制，第三個就是推進公立醫(yī)院改革。同時，還要繼續(xù)推進基本公共衛(wèi)生服務均等化改革，藥品生產(chǎn)、流通領域的改革，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息化建設、人才隊伍建設、醫(yī)德醫(yī)風建設改革，加強對行業(yè)的監(jiān)管等等一系列配套改革。

最后，孫志剛委員強調(diào)，醫(yī)改的問題很復雜，是一個公認的世界性難題，那么中國的醫(yī)改就更為復雜。他說，其實我們講的很多問題，大家都講要改革，仔細考慮一下，有些是屬于發(fā)展問題，包括發(fā)展方式、發(fā)展模式，有些是屬于管理問題，有些是屬于改革問題、體制創(chuàng)新問題，有些是屬于醫(yī)德醫(yī)風問題等等，很多問題交織在一起。不同的問題，有不同的解決辦法，但由于這些問題都交織在一起，單打一的做法很難長期見效，若想長期見效恐怕還是要綜合施治。因此，下一步的醫(yī)改面臨的任務還是十分艱巨的，我們面臨的問題還是很多的，困難還是很大的，中國需要解決的醫(yī)療方面的問題，也是非常多的，而且并不僅僅是醫(yī)療問題，這個問題恐怕還涉及到經(jīng)濟問題、社會問題。盡管困難很多，我們還是充滿信心，在黨中央、國務院領導下，勇于改革創(chuàng)新、攻堅克難，一步一步把改革向前推進。