CT導(dǎo)引下椎間盤內(nèi)外臭氧消融術(shù)聯(lián)合盤外膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥

袁海軍，杜成元，胡廣新，李亞寶 (.陜西省靖邊縣人民醫(yī)院介入科，陜西 靖邊 78500;.陜西中醫(yī)學(xué)院第二附院放射介入科，陜西 咸陽 7000)

介入治療腰椎間盤突出由于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效可靠、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點，深受醫(yī)患雙方的歡迎。常規(guī)的椎間盤穿刺方法是在C臂機(jī)或X線透視下借助骨性標(biāo)志物判斷穿刺方向，由于C臂機(jī)或X線透視很難分辨穿刺路徑上的組織器官，尤其是變異結(jié)構(gòu)，使操作過程具有較大盲目性，更不能顯示術(shù)中間盤及周圍相應(yīng)變化以及膠原酶的準(zhǔn)確注射部位，而在CT導(dǎo)引下治療腰椎間盤突出癥可避免以上缺陷。以往單用膠原酶存在用藥劑量大，費用昂貴，較大的突出物溶解后有脫落入椎管內(nèi)的可能。隨著近年來臭氧在醫(yī)學(xué)上的廣泛應(yīng)用，對髓核的消融作用得到了肯定。筆者采用小劑量(600U)盤外膠原酶髓核溶解術(shù)加臭氧盤內(nèi)外髓核消溶術(shù)治療腰椎間盤突出，取得滿意的療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2009年3月～2010年12月收治腰椎間盤突出患者109例，男67例，女42例，年齡19～67歲，平均48歲，病程15 d～15年，臨床癥狀為腰痛，腿部放射性疼痛，經(jīng)CT活MRI均提示相應(yīng)椎間盤突出，均無炎性反應(yīng)、結(jié)核、腫瘤等合并癥，無韌帶肥厚骨化，側(cè)隱窩及椎管狹窄及椎體滑脫。隨機(jī)分為三組:臭氧消溶治療27例，膠原酶髓核溶治療36例，臭氧消溶加膠原酶髓核溶解治療46例。

1.2 設(shè)備及器械:GE螺旋CT機(jī)，醫(yī)用高濃度臭氧發(fā)生器(O3濃度為40～80μg/ml)，18G穿刺針，膠原酶等。

1.3 操作方法:術(shù)前30 min靜脈推注50%葡萄糖20 ml加地塞米松5 mg，CT掃描機(jī)房要清潔干凈，空氣紫外線消毒30 min。認(rèn)真閱讀CT、MRI片確定病變椎間盤，術(shù)中監(jiān)測心率、血壓、心電圖及血氧飽和度。

方法一:患者俯臥位，腹部墊枕。常規(guī)CT薄層掃描，確定病變椎間盤突出的范圍及大小，確定穿刺點，并在皮膚上標(biāo)記穿刺點。1%利多卡因5 ml作局部穿刺點浸潤麻醉。穿刺針斜向內(nèi)與背部皮膚平面大致呈45°角，并以與椎間隙平行的方向穿刺進(jìn)入目標(biāo)椎間盤內(nèi)，再次CT掃描定位，確定針尖位于椎間盤內(nèi)。先注入濃度為70 mg/ml的臭氧5 ml，再次CT掃描觀察髓核消融情況，可見氣體在椎間盤內(nèi)呈內(nèi)積狀、裂隙狀、彌散狀或大部分溢出狀分布，根據(jù)髓核消融情況再追加臭氧的劑量，總劑量可達(dá)20 ml［1］。完成盤內(nèi)注射后將穿刺針尖退出至椎間孔外口，可以邊注射臭氧邊退針，如果阻力感突然消失，行CT掃描提示針尖正好位于椎間孔處神經(jīng)根旁，然后再注射60 mg/ml的臭氧15 ml，等待20分鐘，調(diào)節(jié)針頭至硬膜外前間隙，后注射稀釋膠原酶600 U 3 ml。術(shù)畢拔針，針孔貼創(chuàng)可貼。如圖1。

圖1 單純盤內(nèi)外注入臭氧和單純盤內(nèi)外注入膠原酶

方法二:患者俯臥位，腹部墊枕。常規(guī)CT薄層掃描，于棘突間向患側(cè)旁開0.5～1.0 cm，確定穿刺點，并在皮膚上標(biāo)記穿刺點。1%利多卡因2～3 ml作局部穿刺點浸潤麻醉。穿刺針垂直進(jìn)針，穿破黃韌帶時有突破感，回抽無液體，注入濃度為70 mg/ml的臭氧5 ml，CT掃描可見將硬膜囊推向一側(cè)，然后將穿刺針刺入椎間盤內(nèi)，CT證實針尖位于椎間盤內(nèi)，同上方法注入臭氧，膠原酶。術(shù)畢拔針，針眼處貼創(chuàng)可貼。如圖2。

圖2 盤內(nèi)外臭氧消融術(shù)聯(lián)合盤外膠原酶融解術(shù)

術(shù)后患側(cè)側(cè)俯臥位6 h，側(cè)臥位6 h，仰臥位6 h，術(shù)后當(dāng)天常規(guī)使用抗生素連續(xù)3 d，次日靜脈滴注甘露醇125 ml連續(xù)使用3 d，對部分因椎間盤和椎管壓力高而腰腿痛加重者每天甘露醇可增加至125 ml，2次/d，住院3～5 d，出院3個月內(nèi)避免負(fù)重和劇烈運動。

2 結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)，顯著:癥狀和體征完全消失，回復(fù)正常工作;有效:癥狀和體征基本消失，偶有腰背痛，但不影響工作;無效:癥狀同前或改變不明顯或加重。

2.2 療效情況:經(jīng)過3～15個月的臨床隨訪觀察，三組療效情況見表1;三組進(jìn)行臨床效果對比，證實小劑量膠原酶和臭氧聯(lián)合應(yīng)用治療腰椎間盤突出的臨床療效明顯高于單純使用臭氧或大劑量膠原酶。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 三組介入治療腰椎間盤突出臨床療效比較［例(%)］

3 討論

腰椎間盤突出的介入治療在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，包括:經(jīng)皮髓核摘除術(shù)、激光盤內(nèi)減壓術(shù)、等離子射頻消融、膠原酶髓核溶解、臭氧消溶術(shù)等。利用臭氧治療椎間盤突出的病例逐漸增多，但由于腰椎間盤突出患者受年齡、突出塊大小、部位和個體差異等諸多因素的影響，采用單種方法部分患者效果不夠確切。根據(jù)筆者對109例患者療效分析結(jié)果表明，膠原酶和臭氧聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高臨床療效。治療機(jī)制在于:

O3的作用機(jī)制主要包括以下幾個方面［2］:①氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖。O3是一種強(qiáng)氧化劑，常溫下其半衰期為20 min;注入椎間盤后能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發(fā)生變性、干涸、壞死及萎縮;利用O3的這種特性，來達(dá)到使突出的髓核回縮、神經(jīng)根壓迫緩解的目的。②抗炎作用:突出的髓核及纖維環(huán)壓迫神經(jīng)根及其周圍的靜脈，產(chǎn)生神經(jīng)根周圍炎及靜脈回流障礙，出現(xiàn)水腫、滲出;此外，纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和B蛋白等作為抗原物質(zhì)，使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，形成無菌性炎性反應(yīng)，嚴(yán)重時發(fā)生粘連，這些因素是腰腿痛的主要原因;O3的抗炎作用則是通過拮抗炎性反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。③鎮(zhèn)痛作用:O3的鎮(zhèn)痛作用上直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢因被炎性反應(yīng)因子和突出髓核所釋放的化學(xué)物質(zhì)(如p物質(zhì)或磷酸酶A2等)激活，引起反射性腰肌痙攣而致腰背痛。國外亦有學(xué)者采用O2～O3混合氣體腰大肌內(nèi)注射治療腰肌勞損;有學(xué)者推測用細(xì)針穿刺椎間盤時可產(chǎn)生類似于“化學(xué)針灸”的作用［3］，能刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。

膠原酶治療機(jī)制:腰椎間盤突出物纖維環(huán)含50%～60%膠原蛋白，髓核含15%～20%膠原蛋白。膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，能有效溶解髓核和纖維環(huán)中膠原纖維。與人體組織滲透壓相等的膠原酶溶液不破壞組織細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞，對血紅蛋白、乳酪蛋白、硫酸角質(zhì)素等蛋白均無損害，能在正常的生理環(huán)境和酸堿度下分解膠原纖維，使其降解為相關(guān)的氨基酸并被血漿所吸收，消除椎間盤突出物對神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫和刺激從而達(dá)到臨床治療效果［4］。有學(xué)者也進(jìn)行了人體體外膠原酶溶解試驗，同樣也證明，膠原酶能迅速、有選擇性地將髓核和纖維環(huán)中的膠原組織溶解，而對血管和其他組織則沒有損傷。但是在臨床上，膠原酶注射后約有80%的患者會產(chǎn)生疼痛現(xiàn)象，部分患者疼痛癥狀較重。

CT導(dǎo)引穿刺可以確定病變椎間隙，并行薄層掃描，可以確定最明顯的突出部位，清楚地看到周圍軟組織、神經(jīng)根和血管分布，根據(jù)CT引導(dǎo)穿刺路徑，確定進(jìn)針的位置、角度、深度，避免反復(fù)多次穿刺增加周圍組織損傷的機(jī)會［5］。在CT直觀監(jiān)測下注射臭氧，可以直接觀察到汽化的準(zhǔn)確位置、汽化距離，能準(zhǔn)確反映臭氧的分布情況，以及突出塊當(dāng)時變化情況，可以準(zhǔn)確地將膠原酶注射在突出物內(nèi)或突出物表面注入。避免了醫(yī)務(wù)人員被X線照射。

對109例患者臨床療效進(jìn)行對比，臭氧和膠原酶聯(lián)合應(yīng)用治療腰椎間盤突出，明顯優(yōu)于單一的方法，單次注射臭氧僅能氧化突出椎間盤中心部分，尚無法直接去除壓迫神經(jīng)根的突出物，而利用膠原酶的特性及CT導(dǎo)引的優(yōu)點將膠原酶注射到突出物及其表面，軟化椎間盤后緣瘢痕殼，溶解臭氧無法氧化的髓核組織，快速有效解除壓迫。臭氧與膠原酶的聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)治療的針對性和互補(bǔ)性。以往對突出塊較大的患者，采用加大劑量(1200～2400 U)的方法，值得注意的是較大的突出塊溶解后有脫落椎管的可能，筆者認(rèn)為，O3盤內(nèi)外消融加600 U膠原酶盤外溶解有可能避免此合并癥。同時在CT導(dǎo)引下可以即使明確椎間盤的臭氧彌散情況而追加臭氧的用量，及臭氧較強(qiáng)的殺菌作用可有效預(yù)防椎間盤感染的發(fā)生。CT導(dǎo)引下椎間盤內(nèi)外消融術(shù)聯(lián)合盤外膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出發(fā)揮了不同治療方法的有點，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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［3］肖越勇.脊柱介入治療技術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:42－82.

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