培養(yǎng)中醫(yī)急診臨床思維與急救意識的教學(xué)研究*

鄭 宏

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

中醫(yī)急診學(xué)要求學(xué)生通過課堂學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐培養(yǎng)出較高的中醫(yī)急診臨床思維能力、急救意識和動手能力。本課題針對以往中醫(yī)急診學(xué)教學(xué)中存在的教材內(nèi)容更新緩慢，灌輸式教學(xué)內(nèi)容多，案例式教學(xué)不足，考評體系相對落后等特點(diǎn)，以本校七年制2005 級D班、2006 級D 班和2007 級D 班的學(xué)生為研究對象，從教學(xué)方法上進(jìn)行了多種方式的改進(jìn)和探索［1］，首先在《中醫(yī)急診學(xué)》開課時通過問卷調(diào)查的方法對學(xué)生的急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力進(jìn)行初步的判斷和評估；隨后在教學(xué)中的改革方法包括：理論課學(xué)習(xí)階段深化案例式教學(xué)［2］與傳統(tǒng)課堂教學(xué)相結(jié)合，在臨床實(shí)習(xí)階段和二級學(xué)科的教學(xué)中補(bǔ)充和強(qiáng)化教學(xué)內(nèi)容，在臨床實(shí)習(xí)階段強(qiáng)化教學(xué)查房，并充分利用模擬器材進(jìn)行臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)，通過制定有效的形成性評定方案改革對學(xué)生的評價體系等；在課程結(jié)束后通過問卷調(diào)查的方法對學(xué)生的急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力再次進(jìn)行判斷和評估，統(tǒng)計(jì)分析并結(jié)合形成性評定，闡釋教學(xué)成果，對中醫(yī)急診學(xué)的教學(xué)模式進(jìn)行深入的探索。

1 問卷設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)方法

1.1 問卷設(shè)計(jì) 問卷的形式有選擇題和簡答題，內(nèi)容主要涉及對中醫(yī)急診學(xué)辨證特點(diǎn)的認(rèn)識，醫(yī)師對急診救治基本原則、危重病遏制理論、舉輕若重原則、中性治療原則、首診負(fù)責(zé)制原則、降階梯治療原則、概率分配原則與一元性思維原則的認(rèn)識，以及對危急值的判讀能力、發(fā)散性思維能力、醫(yī)患矛盾處理與自我情緒控制等能力的綜合考察。問卷采用百分制，共10個評估內(nèi)容，每個評估內(nèi)容分值為10 分，每個評估內(nèi)容又由4個獨(dú)立或交叉的相關(guān)問題組成，每題2.5 分。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，對各班學(xué)生教學(xué)培訓(xùn)前后的急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力進(jìn)行綜合評估，并把進(jìn)行急診教學(xué)改革后的06 級D 班和07 級D 班的成績與未進(jìn)行教改的05 級D 班成績分別進(jìn)行對比。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2006 級D 班學(xué)生在培訓(xùn)后關(guān)于急救意識與中醫(yī)急診思維能力的10 項(xiàng)評估內(nèi)容中，在中醫(yī)急診虛實(shí)辨證能力、危急值的判讀能力、醫(yī)患矛盾處理與自我情緒控制能力方面都有顯著提高；而在發(fā)散性思維能力、急診救治基本原則、危重病遏制理論、舉輕若重原則與中性治療原則、首診負(fù)責(zé)制原則、降階梯治療原則、概率分配原則與一元性思維原則的認(rèn)識方面有非常顯著的提高。

2006 級D 班和2007 級D 班在培訓(xùn)后關(guān)于急救意識與中醫(yī)急診思維能力的10 項(xiàng)評估內(nèi)容中有很大相似性，在中醫(yī)急診虛實(shí)辨證能力、急診救治基本原則、危重病遏制理論、舉輕若重原則與中性治療原則、首診負(fù)責(zé)制原則、降階梯治療原則、危急值的判讀能力、醫(yī)患矛盾處理與自我情緒控制能力等方面比培訓(xùn)前都明顯提高。

經(jīng)過急診教學(xué)改革后的2006 級D、2007 級D 班在與未經(jīng)過教學(xué)改革的2005 級D 班的對比中，在對危急值的判讀能力方面提高；在概率分配原則與一元性思維原則、危重病遏制理論、舉輕若重原則與中性治療原則等方面明顯提高；而在首診負(fù)責(zé)制原則、中醫(yī)急診虛實(shí)辨證能力等方面變化不明顯。

表1 2005 級與2006、2007 級急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力的差異性比較（分，±s）

表1 2005 級與2006、2007 級急救意識和中醫(yī)急診臨床思維能力的差異性比較（分，±s）

與本組培訓(xùn)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與2006 級D 班培訓(xùn)后比較，#P＜0.05；與2005 級D 班比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

3 討論

本研究通過對中醫(yī)急診學(xué)教學(xué)模式的深入整合，把以往相對分散的、獨(dú)立的、甚至與臨床相脫節(jié)的傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行改革，在不脫離教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，將“深化教學(xué)內(nèi)容”、“改進(jìn)課堂教學(xué)方法”、“強(qiáng)化教學(xué)查房”、“充分模擬實(shí)訓(xùn)”、“改革考評體系”等多個環(huán)節(jié)有機(jī)統(tǒng)一起來，促進(jìn)了學(xué)生將基礎(chǔ)知識和臨床實(shí)踐相結(jié)合的過程［3］，對全面、實(shí)用、貼近臨床的辨證思維觀進(jìn)行了著重培養(yǎng)。

在問卷調(diào)查的設(shè)計(jì)上，我們把10個評估內(nèi)容盡可能覆蓋學(xué)生在急診臨床所面對的各個方面。如當(dāng)實(shí)習(xí)醫(yī)師遇到1 名惡寒、發(fā)熱1 d的患者，體溫38°C，還表現(xiàn)有身痛，關(guān)節(jié)痛，咽喉腫痛，輕咳，痰不多，稍有胸悶，他會首先考慮什么診斷呢？給出的4個答案（A 急性上呼吸道感染、B 禽流感、C 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、D 非典型性肺炎）各有各的道理，實(shí)際上都沒有錯誤，但按照概率分配原則，優(yōu)選答案應(yīng)該是A，因?yàn)獒t(yī)師的思維順序應(yīng)優(yōu)先考慮的是大概率事件。比如當(dāng)1 名女性患者表現(xiàn)為時有低熱，周身關(guān)節(jié)痛，腰痛，皮疹，肢體浮腫，尿常規(guī)顯示蛋白尿，醫(yī)師應(yīng)首先考慮什么診斷呢？給出4個答案（A 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；B 皮膚濕疹；C 紅斑狼瘡；D 急性腎炎）仍然哪個都沒有錯誤，但按照一元性思維原則，優(yōu)選答案應(yīng)該是C，道理很簡單，因?yàn)榧t斑狼瘡可以表現(xiàn)出所有上述癥狀，而風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般沒有蛋白尿，濕疹一般沒有腰痛浮腫，急性腎炎一般沒有皮膚皮疹，而紅斑狼瘡一個病可以解釋所有癥狀，所以優(yōu)先考慮就成為必然。另一個實(shí)例是這樣考察學(xué)生的，當(dāng)某日急診科床位已滿，一個30歲男性患者被送入急診室時面色蒼白，意識模糊，冷汗，血壓76/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心電圖可疑心梗，此時急診醫(yī)生應(yīng)該首先做出的選擇（A 立即開放靜脈擴(kuò)容；B 立即報告上級等待醫(yī)院安排床位；C 馬上與家屬商量聯(lián)系轉(zhuǎn)院；D 馬上聯(lián)系心內(nèi)科住院）應(yīng)該是A，這道題不僅考察學(xué)生甚者獨(dú)行原則，還綜合考察了學(xué)生危急值的判讀能力和首診負(fù)責(zé)制原則。對于危重病遏制理論我們是這樣考察學(xué)生的，當(dāng)某患者癲癇發(fā)作1 h，臨床已使用安定10 mg 靜推2次，魯米那100 mg 肌注1次，但患者仍時有抽搐，并見呼吸節(jié)律不穩(wěn)定，此時治療應(yīng)如何選擇臨床上確實(shí)是個難題（A 鎮(zhèn)靜藥用量已足夠，為避免鎮(zhèn)靜藥引起的呼吸抑制，暫停鎮(zhèn)靜劑使用，以觀察為主；B 暫時鎮(zhèn)靜劑不加量，為避免引起肺部感染；C 可采用加量靜脈泵入鎮(zhèn)靜劑的方法，務(wù)求短時內(nèi)抑制癲癇發(fā)作；D可繼續(xù)采用小劑量間斷給鎮(zhèn)靜藥的方法，務(wù)求避免并發(fā)癥），既要考慮不能違反藥品說明書用量，又不能因鎮(zhèn)靜過量引起感染、窒息等并發(fā)癥，但這時應(yīng)從大局出發(fā)，遵循危重病遏制理論是最重要的原則，甚者獨(dú)行，搶救生命永遠(yuǎn)是第一位的，所以答案是C。諸如此類的答案我們不是用灌輸?shù)姆椒ǜ嬖V學(xué)生，而是力求在教學(xué)中逐步讓學(xué)生自己去領(lǐng)會、去思考。從教學(xué)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也可以得出這樣的結(jié)論：經(jīng)過急診教學(xué)改革后2006 級D、2007 級D 學(xué)生在最難掌握的舉輕若重原則與中性治療原則、概率分配原則與一元性思維原則、危重病遏制理論等方面要明顯優(yōu)于沒有進(jìn)行教學(xué)改革的2005 級D 同學(xué)（本項(xiàng)目獲得2012年北京中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)成果獎二等獎）。

［1］鄭宏，劉清泉，江其敏.中醫(yī)急診臨床思維的培養(yǎng)難點(diǎn)與解決方法的探討［J］.中醫(yī)教育，2012，31（1）：77-79.

［2］王宏偉.案例教學(xué)法在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用和意義［J］.中醫(yī)教育，2008，27（1）：41-42.

［3］劉南，于濤.中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)研究［J］.中醫(yī)教育，2006，25（6）：61.