參附注射液對(duì)膿毒癥休克患者組織灌注和全身氧代謝的影響*

周 蕾 張 蔚 陳曉衛(wèi) 鹿 寧 姜 艷 解 建

（山東省煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264008）

膿毒癥休克中醫(yī)辨證屬陽氣脫證，參附注射液用于陽氣暴脫的厥脫證，具有回陽救逆，益氣固脫，增強(qiáng)心肌收縮力、升壓、降低血黏度、改善微循環(huán)的作用。本研究比較參附注射液對(duì)膿毒癥休克患者的組織灌注指標(biāo)的影響，并通過脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，分析其對(duì)全身氧代謝指標(biāo)的影響。同時(shí)觀察參附注射液對(duì)APACHEⅡ評(píng)分、平均ICU 住院時(shí)間及28 d 病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2008 國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》執(zhí)行。入組者須取得授權(quán)委托人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；孕婦；嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病評(píng)估預(yù)期存活時(shí)間＜48 h 者；腦死亡狀態(tài)，不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)；存在可影響ScvO2和血Lac 檢測(cè)值的因素，如一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥、原發(fā)的肝臟或腎臟功能衰竭、藥物過量（雙胍類、硝酸鹽等）和中毒（氰化物等）者；入組不足24 h 死亡者；膿毒癥休克中醫(yī)辨證為陰脫證者。

1.2 臨床資料 選取2009年9月至2012年10月入住山東省煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的膿毒癥休克患者75例，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為參附組36例與對(duì)照組39例。其中征得授權(quán)委托人同意者行PiCCO 監(jiān)測(cè)，參附組11例、對(duì)照組13例。參附組男性23例，女性13例；年齡（69.72±13.40）歲；入組時(shí)APACHEⅡ評(píng)分為（25.30±7.90）分。對(duì)照組男性25例，女性14例；年齡（67.35±15.80）歲；入組時(shí)APACHEⅡ評(píng)分為（26.00±7.05）分。兩組的感染部位及合并癥描述見表1。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組感染部位及合并癥情況（n）

1.3 治療方法 患者均按照《2008 國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》 中6 h EGDT 及24 h 集束化治療。第1次液體復(fù)蘇（晶體液500 mL，15～30 min）結(jié)束后，參附組患者在給予參附注射液100 mL 加入5%葡萄糖注射液250 mL，60 min 靜滴；對(duì)照組以5%葡萄糖注射液250 mL（如血糖＞110 mg/dL 換用0.9%氯化鈉注射液250 mL），60min 靜滴。靜滴完畢后兩組均繼續(xù)行常規(guī)治療。所有患者入組時(shí)及24 h 后均查血常規(guī)、動(dòng)脈血血?dú)夥治?、血Lac、中心靜脈血血?dú)夥治觯⒂?jì)算24 h 乳酸清除率（24 h 乳酸值/入組時(shí)乳酸值），記錄尿量［mL/（kg·h）］、入組當(dāng)日及第2日APACHEⅡ評(píng)分。其后參附組繼續(xù)以參附注射液100 mL 加入5%葡萄糖注射液250 mL，60 min 靜滴，每日1次，應(yīng)用至5 d 或者患者死亡。兩組患者征得家屬同意行PiCCO監(jiān)測(cè)者。記錄患者PiCCO 初始血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，24 h集束化治療后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括CO 等指標(biāo)，計(jì)算DO2、VO2、O2ER%。（PiCCO 儀器為前茂公司PULSION PiCCO2PC 8500）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組組織灌注指標(biāo)和全身氧代謝指標(biāo)比較 見表2～表3。經(jīng)6 h EGDT+24 h 集束化治療后，參附組Lac、尿量、ScvO2指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；參附組DO2高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組O2ER%、VO2相近（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后組織灌注指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后組織灌注指標(biāo)比較（±s）

與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

表3 兩組治療前后全身氧代謝指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后全身氧代謝指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組平均ICU 住院時(shí)間數(shù)、治療24 h APACHEⅡ評(píng)分、28 d 病死率比較 參附組28 d 死亡21例（58.33%），對(duì)照組死亡25例（64.10%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；參附組與對(duì)照組的ICU 住院時(shí)間分別為（8.47±5.98）d、（8.26±5.52）d，治療24 h APACHEⅡ評(píng)分分別為（21.60±7.67）分、（24.49±7.93）分，兩組以上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膿毒癥休克易并發(fā)多器官功能衰竭綜合征（MODS），其病死率高，是危重患者死亡的首位原因［1］，而組織細(xì)胞氧代謝障礙是危重病患者的本質(zhì)問題［2］。反應(yīng)組織灌注水平及全身氧代謝水平的指標(biāo)包括中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、尿量、血乳酸（Lac）、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、氧攝取率（O2ER%）等［3］。

膿毒癥休克以高心排出量和低全身血管阻力為特征，全身血管阻力下降和微循環(huán)血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足，導(dǎo)致氧代謝障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿毒癥休克的病因?yàn)橥飧辛拘埃瑢?dǎo)致內(nèi)生熱毒、瘀血，或損傷正氣；正邪相爭(zhēng)，虛實(shí)夾雜，終至本病的發(fā)生。

參附注射液由紅參和黑附片組成，具有回陽救逆、益氣固脫之功效。參附注射液因其增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，升高血壓，在心源性休克中廣為應(yīng)用，在膿毒癥休克中亦有應(yīng)用。目前能夠較早地監(jiān)測(cè)和評(píng)估組織灌注和氧代謝的指標(biāo)包括：血Lac、尿量、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或ScvO2、DO2、VO2、O2ER%等［4］。目前乳酸清除率及ScvO2作為反應(yīng)組織器官組織灌注水平和全身氧代謝水平的良好指標(biāo)，在早期膿毒癥休克監(jiān)護(hù)中被廣泛應(yīng)用［5-6］。而尿量變化作為腎臟灌注指標(biāo)，反映的是單個(gè)器官的組織灌注情況。本研究發(fā)現(xiàn)無論是參附組，還是對(duì)照組，經(jīng)過6 h EGDT+24 h 集束化治療后，患者的血Lac 下降，ScvO2、DO2、尿量不同程度的升高，提示膿毒癥的治療，早期6 h EGDT+24 h 集束化治療是治療的前提和關(guān)鍵，改善原因與早期規(guī)范的液體復(fù)蘇密切相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)在早期6 h EGDT+24 h 集束化治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液后，參附組的Lac水平較對(duì)照組下降更明顯，24 h的乳酸清除率較對(duì)照組高，ScvO2的上升水平較對(duì)照組高，尿量較對(duì)照組升高更明顯，提示在6 h EGDT+24 h 膿毒癥集束化治療前提下，加用參附注射液可以更明顯地改善全身及單個(gè)器官的組織灌注。其原因與參附注射液可以增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，提升血壓從而改善灌注壓相關(guān)。同時(shí)與參附注射液促進(jìn)前列腺素合成及釋放，擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)和末梢循環(huán)，從而改善組織灌注相關(guān)。另外，參附注射液還可以通過降低血液黏稠度和紅細(xì)胞聚集率改善血液流變性來改善組織灌注［7］。有研究亦提示參附注射液可以保護(hù)血管內(nèi)皮、抗休克、抗脂質(zhì)過氧化、改善血流變學(xué)指標(biāo)，從而改善膿毒癥休克患者的組織灌注水平［8-9］。

膿毒癥休克患者出現(xiàn)氧代謝障礙，表現(xiàn)為全身氧輸送的相對(duì)不足，全身氧需求超過氧輸送，從而導(dǎo)致氧攝取率的升高和ScvO2的下降［10］。為了進(jìn)一步明確參附注射液對(duì)全身氧代謝的影響，本實(shí)驗(yàn)在記錄ScvO2同時(shí)，在行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)患者中，記錄DO2及VO2情況，計(jì)算O2ER%。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示參附組較對(duì)照組更明顯的提高DO2，從而降低了ScvO2，而對(duì)O2ER%、VO2的影響不明確。分析原因：（1）參附注射液的成分去甲烏頭堿是β 受體激動(dòng)劑，能增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP）的水平，抑制cAMP的降解，提高心肌細(xì)胞搏動(dòng)頻率和幅度，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，升高血壓，從而提高CO，因此DO2可明確上升；（2）O2ER%、VO2的改善不明顯，表示患者存在氧債，氧供氧耗處于病理性依賴關(guān)系［11］，在氧供上升的同時(shí)，患者實(shí)際氧耗量并未減少或者反而增加；（3）本實(shí)驗(yàn)觀測(cè)時(shí)間過短，觀測(cè)數(shù)據(jù)過少，不能反映膿毒癥患者真正的氧代謝狀態(tài)。

本實(shí)驗(yàn)觀察參附組較對(duì)照組的ICU 住院日，28 d預(yù)后影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，或與參附注射液應(yīng)用療程較短，或者用量不足相關(guān)。而第2日APACHEⅡ評(píng)分兩組無差異，與APACHEⅡ評(píng)分指標(biāo)反應(yīng)的是患者總體病情狀況，評(píng)分參考數(shù)值中缺乏反映組織灌注的指標(biāo)，因此不能代表兩組間組織灌注水平是否有差異。

綜上所述，在膿毒癥休克24 h 集束化治療的基礎(chǔ)上，加用參附注射液可以改善患者的組織灌注水平，改善全身氧輸送水平，但對(duì)患者ICU 住院日、APACHEⅡ評(píng)分及28 d 預(yù)后影響效果不很明顯。

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