運(yùn)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念，建立內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)新模式

何紅暉 莫朝暉 譚斯品 羅映輝 余俊龍 鄧芳

[摘要]轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是近年來(lái)新興的一門(mén)在從事病床邊工作的醫(yī)生和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)試驗(yàn)臺(tái)研究者之間建立起有效的聯(lián)系，使醫(yī)學(xué)最后向最有效和最合適的疾病預(yù)防診斷、治療和預(yù)防模式的轉(zhuǎn)化模式的一門(mén)學(xué)科。他的出現(xiàn)為傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)提出了一個(gè)新的問(wèn)題：如何針對(duì)目前在醫(yī)學(xué)教學(xué)，來(lái)解決人才的培養(yǎng)中臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)嚴(yán)重脫節(jié)的問(wèn)題。本文通過(guò)闡述在醫(yī)學(xué)內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)中通過(guò)加大臨床與基礎(chǔ)實(shí)踐內(nèi)容的轉(zhuǎn)化力度，將“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”理念融入到內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)之中，建立具有轉(zhuǎn)化意義的內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)課程和教學(xué)模式，最終達(dá)到臨床實(shí)踐教學(xué)最終目的來(lái)重新建立一種基礎(chǔ)臨床相互溝通的內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)新模式，最終達(dá)到不僅可以提高內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，而且對(duì)于將整個(gè)轉(zhuǎn)化理念貫穿于學(xué)生的整個(gè)職業(yè)生涯，培養(yǎng)具有轉(zhuǎn)化理念的21世紀(jì)的醫(yī)生具有重要的意義。

[關(guān)鍵詞]轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué) 內(nèi)科實(shí)踐教學(xué) 新模式

隨著科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究也不斷深入，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域日益呈現(xiàn)對(duì)多元化的復(fù)合型人才的需求，而目前醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)出現(xiàn)臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)嚴(yán)重脫節(jié)的問(wèn)題，屏障日益增大，有學(xué)者稱(chēng)之為“死亡之谷”[1]。因此，重視教學(xué)改革，促進(jìn)臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的相互轉(zhuǎn)化，根據(jù)醫(yī)學(xué)研究與教學(xué)的發(fā)展方向，才能使臨床診療效果受益于其機(jī)制研究。要培養(yǎng)適應(yīng)21世紀(jì)的高素質(zhì)新型醫(yī)學(xué)人才，就必須引入新的臨床醫(yī)學(xué)教育理念。

一、前言

（一）轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（Translational Medicine）這個(gè)概念首次出現(xiàn)于1992年美國(guó)《科學(xué)》雜志，也叫轉(zhuǎn)化研究（Translational Research），它是近幾年國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)的一種新概念[2]。1996年，在《柳葉刀》雜志上，第一次出現(xiàn)了“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”這個(gè)名詞[3]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是從實(shí)驗(yàn)室到病床（Bench to Bedside）再?gòu)牟〈驳綄?shí)驗(yàn)室（Bedside to Bench）的連續(xù)過(guò)程，簡(jiǎn)稱(chēng)為“B-to-B或B2B”。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)最初的目的是打破基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)學(xué)之間的屏障，實(shí)現(xiàn)從臨床實(shí)踐中尋找課題，加速基礎(chǔ)研究成果向臨床治療應(yīng)用的快速轉(zhuǎn)換，促進(jìn)基礎(chǔ)研究成果快速為臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)，為疾病防治和完善政府公共衛(wèi)生政策服務(wù)。它有助于理論與實(shí)踐的結(jié)合，加快科技成果轉(zhuǎn)化。該概念現(xiàn)在已發(fā)展為在臨床醫(yī)生與基礎(chǔ)研究工作者中互通有無(wú)的一門(mén)學(xué)科。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)這門(mén)大綜合學(xué)科的實(shí)質(zhì)是理論與實(shí)際相結(jié)合，是基礎(chǔ)與臨床的整合，它是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路，是多學(xué)科、多層次、多靶點(diǎn)，微觀與宏觀、靜態(tài)與動(dòng)態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能、生理與病理、預(yù)防與治療、人文與科學(xué)的交叉融合。通過(guò)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)這門(mén)學(xué)科，最終促進(jìn)整個(gè)醫(yī)學(xué)向最有效和最合適的疾病預(yù)防診斷、治療和預(yù)防模式的轉(zhuǎn)化。從廣義上來(lái)說(shuō)，它不僅涉及到基礎(chǔ)和臨床各個(gè)專(zhuān)一學(xué)科科研與學(xué)科發(fā)展的改革，更有助于現(xiàn)在和未來(lái)的醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念的出現(xiàn)，整個(gè)醫(yī)學(xué)在教育，科研模式及人才培養(yǎng)方面都面臨新的挑戰(zhàn)，需要在各個(gè)方面進(jìn)行改革。如何在這個(gè)新的醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下，對(duì)內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行探索，為醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供新的途徑，是當(dāng)代內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)所需探討的一個(gè)新問(wèn)題。

（二）國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

近年來(lái)，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展引發(fā)全球關(guān)注：歐盟每年用于健康領(lǐng)域轉(zhuǎn)化性研究的資助達(dá)60億歐元；英國(guó)近5年投資了4.5億英鎊用于轉(zhuǎn)化研究中心建設(shè)；美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所2003年提出，到2012年建成60個(gè)轉(zhuǎn)化中心，為此每年投5億美元。在此期間，中國(guó)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)進(jìn)程也受到國(guó)際社會(huì)的關(guān)注，全國(guó)一些院校和科研單位都成立了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，為我國(guó)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[4]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)是多學(xué)科、多層次的交叉融合，增進(jìn)了學(xué)生對(duì)不同學(xué)科領(lǐng)域的了解，彌補(bǔ)了基礎(chǔ)與臨床研究的隔閡。把轉(zhuǎn)化理念貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐教學(xué)過(guò)程，培養(yǎng)具有較高轉(zhuǎn)化能力與素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，是醫(yī)學(xué)教育所面臨的一個(gè)重大改革課題，具有長(zhǎng)遠(yuǎn)重大的意義.

二、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)中的運(yùn)用

1999 年國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織（Institute for International Medi-cal Education，IIME）制定了 “全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求 ”（global minimal requirements in medical education，GMER），[5，6]醫(yī)學(xué)教育的最終目的是培養(yǎng)合格的能夠從事醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)療工作者，醫(yī)學(xué)教育作為一個(gè)為醫(yī)學(xué)生打下知識(shí)基礎(chǔ)，樹(shù)立基本理念的階段，在理論及實(shí)踐教學(xué)方面更應(yīng)該深刻理解，貫穿執(zhí)行轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)這個(gè)理念。

（一）轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容中的運(yùn)用

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生教育系統(tǒng)中的重要階段， 作為一門(mén)動(dòng)手能力要求很強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)化必不可少的過(guò)程，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、鍛煉學(xué)生動(dòng)手能力，而且在灌輸職業(yè)道德，教育理念方面也起著重要的作用[4]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)一般把實(shí)踐教學(xué)分成兩部分：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)類(lèi)實(shí)踐教學(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐教學(xué)目的在于通過(guò)系列試驗(yàn)臺(tái)邊課程的教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，掌握實(shí)驗(yàn)方法，并且鞏固相關(guān)理論課知識(shí)。臨床實(shí)踐教學(xué)則通過(guò)病床見(jiàn)習(xí)相關(guān)患者相關(guān)的教學(xué)，鞏固臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)，傳授職業(yè)道德，學(xué)習(xí)成為一名醫(yī)師。臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的好壞與醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量有著直接的關(guān)系。長(zhǎng)期以來(lái)，基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐教學(xué)中存在著頑固的壁壘，具體表現(xiàn)為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐教學(xué)僅以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科的理論知識(shí)為中心，學(xué)生在該階段的學(xué)習(xí)根本就接觸不到與臨床相關(guān)的各項(xiàng)內(nèi)容；而臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)主要以疾病的診斷，治療為主，而對(duì)于研究疾病的相關(guān)發(fā)病機(jī)制的實(shí)踐內(nèi)容花費(fèi)較少的時(shí)間或基本予以忽略。針對(duì)實(shí)踐教學(xué)中這種試驗(yàn)臺(tái)與病床分割的教學(xué)狀態(tài)，在基礎(chǔ)與臨床兩方面實(shí)踐教學(xué)都必須予以改革，通過(guò)加大雙方實(shí)踐內(nèi)容的轉(zhuǎn)化力度，不僅能夠提高醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的教學(xué)效果，而且對(duì)于學(xué)生深刻了解轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念，并將其運(yùn)用于整個(gè)職業(yè)生涯都有較大的作用。

為了提高實(shí)踐教學(xué)的轉(zhuǎn)化力度，在實(shí)踐教學(xué)的教學(xué)內(nèi)容中可摻入部分基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，比如在內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)中融入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，如學(xué)習(xí)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)加上酸堿平衡紊亂的計(jì)算，血?dú)獾姆治?，以便于掌握疾病的治療方案；學(xué)習(xí)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥中加入下丘腦-垂體-甲狀腺軸之間的反饋調(diào)節(jié)以加深對(duì)甲亢病因的理解。依據(jù)內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)實(shí)際情況，添加部分實(shí)驗(yàn)臺(tái)相關(guān)的內(nèi)容，學(xué)生既溫習(xí)了與疾病相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，又在整體思維上得到了完整的訓(xùn)練，在學(xué)習(xí)過(guò)程還將轉(zhuǎn)化理念貫穿到整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程。加大課程綜合化設(shè)置的力度，如以內(nèi)分泌系統(tǒng)或某一內(nèi)分泌疾病如糖尿病為中心，橫向結(jié)合相關(guān)的學(xué)科領(lǐng)域如相關(guān)病理學(xué)、病理生理學(xué)、分子生物學(xué)等基礎(chǔ)理論課程等，縱向貫通不同基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床知識(shí)，為進(jìn)行轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的實(shí)踐打下理論基礎(chǔ)。另外，還可以講授一些轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究手段及方法，以培養(yǎng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念。鑒于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新性特點(diǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生自己在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并利用教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的小組討論式教學(xué)模式，改變陳舊的學(xué)習(xí)方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。在分析問(wèn)題的過(guò)程中，鼓勵(lì)學(xué)生積極查閱文獻(xiàn)、進(jìn)行討論，引導(dǎo)學(xué)生將臨床與病理、生理、生化等基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行結(jié)合，綜合分析，最后由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充和總結(jié)。完成這一過(guò)程必然會(huì)鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、豐富其臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生通過(guò)這一過(guò)程，體會(huì)到臨床實(shí)習(xí)的真實(shí)意義，從中明白基礎(chǔ)聯(lián)系臨床實(shí)際的重要性?？傊?，包含轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)應(yīng)以多學(xué)科交叉的研究教育平臺(tái)為基礎(chǔ)，綜合融合基礎(chǔ)與臨床的多個(gè)學(xué)科內(nèi)容。

（二）轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在學(xué)生課外科研課題上的運(yùn)用

課外科研訓(xùn)練是實(shí)踐教學(xué)的一個(gè)延續(xù)，進(jìn)行一系列科研訓(xùn)練是培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)生的一個(gè)必經(jīng)途徑，進(jìn)入內(nèi)科實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生對(duì)于整個(gè)醫(yī)學(xué)的大部分知識(shí)都有了較完整的認(rèn)識(shí)，教師可以在課余時(shí)間向?qū)W生灌輸一定的臨床科研方法和科研意識(shí)。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)學(xué)院校師生科研選題多從學(xué)科、個(gè)人興趣或?qū)W業(yè)要求出發(fā)，對(duì)病癥實(shí)際發(fā)展需要的開(kāi)發(fā)則較少考慮。高?？蒲写蠖酀M足于實(shí)驗(yàn)、論文、專(zhuān)著，科研成果轉(zhuǎn)化率較低，所以這就要求我們醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)義不容辭地承擔(dān)起促進(jìn)醫(yī)學(xué)科研成果迅速轉(zhuǎn)化的重任，同時(shí)，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主性及創(chuàng)新性，要求醫(yī)學(xué)院校師生從論文選題、科研立題時(shí)，就應(yīng)有實(shí)際應(yīng)用與產(chǎn)業(yè)化的概念，科研成果完成后就應(yīng)該考慮其向臨床應(yīng)用方向發(fā)展的趨勢(shì)。積極鼓勵(lì)學(xué)生參與教師的科研工作，學(xué)生獨(dú)立實(shí)行資料查閱、完成讀書(shū)報(bào)告、制定科研計(jì)劃、實(shí)施實(shí)驗(yàn)操作、撰寫(xiě)科研論文等。對(duì)于基礎(chǔ)研究能力的訓(xùn)練，應(yīng)提供學(xué)生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室參與實(shí)踐的機(jī)會(huì)，這是醫(yī)學(xué)研究生科研能力培養(yǎng)的重要階段。學(xué)生在此階段進(jìn)行課外科研時(shí)，除了了解常用的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)技術(shù)手段，此外，還應(yīng)注重了解基礎(chǔ)研究的思維方式，熟悉基礎(chǔ)研究課題從申報(bào)、立項(xiàng)到實(shí)施、結(jié)題的全過(guò)程。通過(guò)基礎(chǔ)研究能力的訓(xùn)練，應(yīng)使八年制學(xué)生對(duì)于整個(gè)醫(yī)學(xué)研究有一全面清晰的認(rèn)識(shí)，具備科研思維，從而提高其在未來(lái)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中，所提臨床問(wèn)題的研究可行性。目前的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式主要以獨(dú)立的分科式教學(xué)為主，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在某一專(zhuān)科、某一領(lǐng)域的深度鉆研。而在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念下，應(yīng)重視各學(xué)科的整合，包括臨床與基礎(chǔ)研究等，應(yīng)搭建新的多學(xué)科交叉的研究教育平臺(tái)。醫(yī)學(xué)是一個(gè)完整的整體，將其按前后期斷然分開(kāi)的結(jié)果，必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對(duì)自己所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏必要的實(shí)際體驗(yàn)，從而難以形成融會(huì)貫通的能力。在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)科研的思維、方法、基本技能，培養(yǎng)科研道德和素質(zhì)。并為學(xué)有余力的學(xué)生開(kāi)設(shè)第二課堂，成立不同的興趣小組，通過(guò)這類(lèi)課外科研的訓(xùn)練，既可以培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，訓(xùn)練嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S，而且對(duì)于培養(yǎng)新一代的具有高度轉(zhuǎn)化能力的醫(yī)生起著重要的推進(jìn)作用。

醫(yī)學(xué)教育改革任重道遠(yuǎn)，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)教育改革的方向，也是我們實(shí)施醫(yī)學(xué)教改革的平臺(tái)和途徑。相信今后轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)一定會(huì)成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育和改革發(fā)展的必由之路。通過(guò)在授課內(nèi)容，授課方式中添加轉(zhuǎn)化的理念，可以提高內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)的力度，但對(duì)于如何協(xié)調(diào)臨床能力訓(xùn)練及基礎(chǔ)研究能力訓(xùn)練的順序及時(shí)間等細(xì)節(jié)方面，仍需要進(jìn)一步的探索。

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（作者單位：1.湖南長(zhǎng)沙中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科，2.湖南長(zhǎng)沙中南大學(xué)細(xì)胞與分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，3. 湖南長(zhǎng)沙中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院內(nèi)科教研室）