髖關節(jié)置換術與骨折內(nèi)固定術治療老年新鮮移位股骨頸骨折的前瞻性研究

郭穎 仇曉華 石建蕓 陳為國 馬寶銀 關鵬飛

股骨頸骨折指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是老年人的多發(fā)病，尤以老年女性多見。近年來股骨頸骨折的發(fā)病率逐年增加［1］。然而，股骨頸骨折是至今仍未完全解決的骨折之一，骨不連及股骨頭缺血壞死的發(fā)生率及致殘率很高，而老年患者較年輕患者發(fā)生骨不連的風險更高(18．5%對8%)［2，3］;加上高齡患者增多，增加了治療的復雜性和手術的危險性。本研究通過觀察人工全髖關節(jié)置換術與內(nèi)固定術治療老年新鮮移位的股骨頸骨折的療效及并發(fā)癥，探討治療老年股骨頸骨折的有效方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇玉田縣醫(yī)院2008年4月至2011年6月收治的新鮮移位老年股骨頸骨折患者95例，均經(jīng)詢問病史和影像學檢查確診為股骨頸骨折并移位。納入標準:年齡≥55歲;骨折后至入院時間1～3 d;骨折類型為GardenⅢ、Ⅳ型。排除骨折合并偏癱患者、陳舊性骨折、病理性骨折?；颊甙凑諗M行治療方法分為內(nèi)固定組47例和髖關節(jié)置換術組48例。2組患者年齡、性別比、骨折Garden分型、隨訪時間及高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺疾病等內(nèi)科合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1．2 方法 內(nèi)固定組行經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定術，患者取仰臥位，墊高臀部，于C形臂X線機下進行閉合解剖復位，行小切口后，用3枚AO加壓螺釘呈倒三角形進行堅強加壓固定。髖關節(jié)置換術組行人工全髖關節(jié)置換術，患者取健側(cè)臥位，經(jīng)后外側(cè)切口入路行關節(jié)置換，其中骨水泥型全髖置換17例，非骨水泥型全髖置換31例。2組患者術后常規(guī)行負壓引流，預防性應用抗生素6 d，術后第2天行患者肌肉關節(jié)功能鍛煉。觀察2組患者手術時間、術中出血量、下床活動時間及住院時間，并對手術療效進行評價。所有患者均隨訪0．7～2．3年，觀察患者早期并發(fā)癥及遠期并發(fā)癥，并記錄患者再手術情況。

1．3 療效評價 按照Harris關節(jié)功能評分［4］，對關節(jié)疼痛程度、功能、活動度及畸形進行評分:優(yōu):91～100分;良:81～90分;可:71～80分，差:≤70分。

1．4統(tǒng)計學分析應用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 2組手術時間、術中出血量、下床活動時間及住院時間比較 內(nèi)固定組手術時間較髖關節(jié)置換術組短，術中出血量較髖關節(jié)置換術組少(P＜0．05)。內(nèi)固定組下床活動時間較髖關節(jié)置換術組晚(P＜0．05)。2組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。見表2。66．0%低于髖關節(jié)置換術組的95．8%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。見表3。

表3 2組Harris關節(jié)功能評分比較 例(%)

表2 2組手術時間、術中出血量、下床活動時間及住院時間比較

2．2 2組Harris關節(jié)功能評分比較 內(nèi)固定組優(yōu)良率為

2．3 2組并發(fā)癥情況比較 內(nèi)固定組與髖關節(jié)置換術組早期并發(fā)癥發(fā)生率分別為14．9%(7/47)、12．5%(6/48)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3．05，P ＞0．05)。但內(nèi)固定組發(fā)生股骨頭缺血壞死及骨不連的遠期并發(fā)癥顯著多于髖關節(jié)置換術組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9．96，P ＜0．01);內(nèi)固定組發(fā)生股骨頭缺血壞死及骨不連的8例患者均需再次手術，改為人工全髖關節(jié)置換術，髖關節(jié)置換術組1例因髖關節(jié)后脫位行再次手術，其再手術率遠低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12．54，P ＜0．01)。見表 4。

表4 2組術并發(fā)癥情況比較例(%)

3 討論

隨著人口老齡化的進程，老年骨折的發(fā)生率逐年增高。由于老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸較脆弱，髖骨肌肉萎縮無力，保護反應遲鈍，平地滑倒等輕微外傷即可能導致股骨頸骨折，由于剪力較大、血供不良，股骨頸骨折致股骨頭缺血壞死及骨折不愈合的發(fā)生率高達25% ～30%［5］，其中股骨頭缺血壞死是最常見而最嚴重的并發(fā)癥。

既往研究認為空心加壓螺釘內(nèi)固定對骨折端進行有效的加壓，手術時間更短，減少了創(chuàng)傷，保護了殘存的血供，術中出血少，感染率低，抗旋轉(zhuǎn)強度更好，能夠使骨折端獲得非常大的穩(wěn)定性，使髖關節(jié)功能更好、更耐用，術后迅速緩解疼痛，并能較早進行功能鍛煉，極大減少了早期并發(fā)癥的發(fā)生，是治療新鮮股骨頸骨折的有效方法［6－8］。然而，空心加壓螺釘內(nèi)固定需臥床時間長，術后早期負重活動可增加股骨頭壞死及塌陷的發(fā)生，而且延長術后下床活動時間可增加患者壓瘡、墜積性肺炎等早期術后并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)固定治療因骨壞死、骨不連等導致的再手術率顯著高于關節(jié)置換組(31%對8%)［9］。

人工全髖關節(jié)置換術手術復雜，創(chuàng)傷較大，對患者的生理要求較高，術后髖關節(jié)脫位的發(fā)生率0．5% ～12%［10］。但行人工全髖關節(jié)置換術后，患者愈合較快，基本不會發(fā)生股骨頭缺血壞死和骨不連。患者術后下床活動時間較內(nèi)固定顯著縮短，減少了長期臥床可能導致的術后早期并發(fā)癥，并能在短期內(nèi)恢復患者的正常生活自理能力。Ravikumar等［11］選擇290例＞65歲的患者進行隨機對照試驗，隨訪13年發(fā)現(xiàn)，全髖關節(jié)治療的患者其翻修率最低(6．75%)，Harris髖關節(jié)評分最高(80分);而內(nèi)固定組和半髖組的翻修率分別為33%和24%。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定組手術時間較髖關節(jié)置換術組短，術中出血量較髖關節(jié)置換術組少(P＜0．05)，但髖關節(jié)置換術組下床活動時間較內(nèi)固定組早(P＜0．05)。手術療效評價，髖關節(jié)置換術組術后Harris關節(jié)功能評分的優(yōu)良率95．8%，高于內(nèi)固定組的66．0%(P＜0．01)。術后隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定組與髖關節(jié)置換術組早期并發(fā)癥發(fā)生率方面并無顯著差異(P＞0．05)，但髖關節(jié)置換術組術后有1例發(fā)生髖關節(jié)后脫位，為早期下床活動功能鍛煉不當所致。然而在遠期并發(fā)癥方面，內(nèi)固定組分別有5例發(fā)生股骨頭缺血壞死、3例發(fā)生骨不連;而髖關節(jié)置換術組無1例患者發(fā)生股骨頭缺血壞死或骨不連(P＜0．01)。內(nèi)固定組發(fā)生股骨頭缺血壞死及骨不連的8例患者(17．0%)均需再次手術，改為人工全髖關節(jié)置換術，髖關節(jié)置換術組1例(2．1%)因髖關節(jié)后脫位行再次手術，其再手術率遠低于內(nèi)固定組(P ＜0．01)。

綜上所述，對于GardenⅢ、Ⅳ型老年新鮮股骨頸骨折，人工全髖關節(jié)置換術可獲得較好的近期和遠期療效，若患者全身狀況較好，應考慮使用關節(jié)置換，以減少并發(fā)癥及再手術率，提高患者的預后和生活質(zhì)量。

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