基底動脈尖綜合征中MRI聯(lián)合減影CTA的應(yīng)用分析

陳賀明 范志奎

基底動脈尖綜合征(top of the basilar syndrome，TOBS)是一種特殊類型的腦干血管性疾病，主要是由于基底動脈、雙側(cè)小腦上動脈(SCA)、大腦后動脈(PCA)“干”字形血管結(jié)構(gòu)閉塞，導(dǎo)致腦干(中腦)、小腦、丘腦、大腦(枕、顳葉)梗死的一組綜合征。其影像表現(xiàn)已有報道［1］，但應(yīng)用64層螺旋CT(MSCT)同步減影技術(shù)(SSCTA)對本病研究筆者在國內(nèi)尚未見報道。本文通過分析TOBS的MRI及64層螺旋CT的SSCTA的影像特征，探討MRI及64層螺旋CT的SSCTA技術(shù)在TOBS的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2007年5月至2011年8月我院收治的TOBS患者32例，男20例，女12例;年齡(47±8)歲;患者均行MRI及64層螺旋CT SSCTA檢查，其中20例患者同時進行了DSA檢查。病例納入標準參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準，患者基礎(chǔ)疾病:高血壓25例，冠心病22例，糖尿病11例，房顫9例，腦梗死14例;臨床癥狀:眩暈16例、意識障礙17例、眼球運動障礙11例、瞳孔異常9例，感覺障礙4例，中樞性面癱3例;安靜時發(fā)病20例，活動時發(fā)病11例。

1．2 檢查設(shè)備 MRI采用GE signa 1．5T超導(dǎo)型磁共振掃描機。掃描方法為常規(guī)MR技術(shù):使用頭顱正交線圈，橫斷面、矢狀面 T1WI、T2WI掃描。掃描參數(shù):SE序列 T1WI(TR 2 000 ms，TE 10 ms，TI 800 ms)、T2WI(TR 3 000 ms，TE 80 ms)、T2WI FLAIR(TR 11 000 ms，TE 120 ms，TI 2 800 ms)，層厚6 mm，層間距10 mm，矩陣256×256，視野(FOV)24 cm×24 cm。CTA采用GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT掃描儀，使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入優(yōu)維顯(370 mg/ml)65 ml，注射速率為4～5 ml/s。患者仰臥位，頭部固定、閉目，避免做吞咽動作，掃描范圍自主動脈弓中部至顱頂，先行平掃，再行增強掃描，二者在球管曝光起始角度、螺距、旋轉(zhuǎn)方向均完全一致，增強掃描前使用峰值跟蹤法(Test-bolus)，測得患者血管的最佳顯示時間;掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流150～230 mA，層厚0．625 mm，間距 0．625 mm，螺距 1．375∶1。

1．3 圖像后處理 將CT掃描數(shù)據(jù)按層厚0．625 mm、層間距0．625 mm重組后傳入AW4．4圖像處理工作站進行后處理。首先，利用add/sub軟件對增強、平掃2組數(shù)據(jù)相減，然后，將得到的減影數(shù)據(jù)結(jié)合增強原始圖像進行各種CTA圖像重建，重建方法包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple plana reconstruction，MPR)、曲面重建(curved planner reformation，CPR)及容積再現(xiàn)(three dimensional volume rendering，3D VR)，采用多種方式(整體、半切、局部放大特寫)、多角度、多方向觀察圖像并存儲。

1．4 圖像分析 由2名經(jīng)驗豐富的主治以上的放射科醫(yī)生對MRI、CTA及DSA圖像進行觀察分析，如觀察者意見有分歧，通過協(xié)商達成一致。顱內(nèi)動脈瘤診斷標準為:顱內(nèi)動脈局限性擴張，呈囊狀、梭狀或任一形狀，邊緣可光整［2］。動脈狹窄程度分為:無狹窄、輕度狹窄(狹窄率＜30%)、中度狹窄(狹窄率30%～69%)、重度狹窄(狹窄率 70% ～99%)、閉塞(狹窄率100%)?！案伞弊中窝芙Y(jié)構(gòu)CTA血管分段原則:基底動脈(BA)、雙側(cè)小腦上動脈(SCA)、大腦后動脈(PCA)，左右共5段血管。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，以DSA檢查結(jié)果為金標準，采用χ2檢驗，評價CTA與DSA對“干”字形血管結(jié)構(gòu)狹窄病變診斷差異性，并計算敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確性;采用Kappa檢驗，評價CTA與DSA診斷“干”字形血管結(jié)構(gòu)狹窄程度的一致性分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 MRI表現(xiàn) 32例患者共出現(xiàn)76個梗死灶，病灶位于雙側(cè)22例，單側(cè)10例;其中梗死灶位于丘腦26例，中腦24例，小腦21例，枕葉19例，橋腦5例，顳葉3例。梗死灶中12個為新病灶，DWI彌散受限，呈高信號，其余64個病灶為亞急性或陳舊性病灶，DWI呈低信號，T1低、T2高信號。椎動脈、基底動脈、大腦動脈狹窄或閉塞23例，T2WI血管流空信號減弱或消失，呈環(huán)形、層狀高、低混雜信號。

2．2 CTA表現(xiàn) 本組32例患者中，8例(25．0%)CTA檢查未見明確異常，24例(75．0%)“干”字形血管結(jié)構(gòu)存在異常，其中2例基底動脈瘤，22例動脈血管有不同程度的狹窄或閉塞，其中基底動脈尖狹窄10例，小腦上動脈狹窄8例，閉塞3例，大腦后動脈狹窄5例，閉塞3例;其中19例同時進行了DSA檢查，CTA與DSA對19例患者共95段血管狹窄的診斷結(jié)果，見表1。CTA對動脈狹窄診斷的敏感性為93．2%、特異性為98．0%、陽性預(yù)測值為97．6%、陰性預(yù)測值為94．3%、準確性為95．8%;2種檢查方法對動脈血管狹窄檢出差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);CTA與DSA對動脈血管狹窄程度的分級診斷結(jié)果，見表2。一致性檢驗Kapp值為0．771，說明2種檢查方法對動脈血管狹窄程度的分級診斷具有中度一致性。

表1 CTA與DSA對血管狹窄的診斷結(jié)果 段

表2 CTA與DSA對血管狹窄程度分級的診斷結(jié)果 段

3 討論

TOBS作為一種特殊類型的腦血管性疾病，首先由Caplan于1980年命名［3］，主要由于基底動脈末端“干”字形血管結(jié)構(gòu)發(fā)生閉塞等病變，引起供血區(qū)域多發(fā)性腦梗死的一組臨床綜合征。TOBS發(fā)病率為5% ～7．6%，病死率可高達25%，預(yù)后極差［3］，而臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性。因此對TOBS及時、準確診斷尤顯重要，對減少患者病死率及改善預(yù)后有重要意義。目前對TOBS影像報道［4］，多局限于MRI、DSA表現(xiàn)上，而64層CT同步減影技術(shù)在TOBS應(yīng)用筆者尚未見報道。

MRI檢查可獲得腦形態(tài)、功能和代謝信息，是迄今為止腦部疾病最佳的研究和診斷方法，對TOBS診斷具有重要意義。Yamaoto等［5］研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)丘腦中心部位對稱性蝶形梗死灶是TOBS特征性表現(xiàn)，由于丘腦供血主要來源于細小的深穿動脈，側(cè)枝循環(huán)建立困難，是最常見的梗死發(fā)生部位，其次為中腦、橋腦、小腦、枕葉及顳葉，梗死部位差異與患者腦血管解剖及變異、側(cè)枝循環(huán)建立、梗死的原因有關(guān);另外，TOBS往往雙側(cè)血管同時受累、出現(xiàn)2個以上梗死灶。本組32例患者，10例出現(xiàn)兩側(cè)丘腦對稱梗死灶，常見梗死部位依次為丘腦(26例)、中腦(24例)、小腦(21例)、枕葉(19例)、橋腦(5例)、顳葉(3例)，每例患者平均出現(xiàn)2．375個梗死灶，22例患者雙側(cè)均見梗死灶，結(jié)果與文獻報道［6，7］相符。

血管性病變診斷中DSA至今仍然無可替代，作為金標準，DSA屬有創(chuàng)檢查，同時檢查費用高、可重復(fù)性差、需住院檢查，限制了其應(yīng)用;隨著多層螺旋技術(shù)飛速發(fā)展，CTA憑借其無創(chuàng)、檢查快速、方便、經(jīng)濟等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)血管病變的診斷，但常規(guī)CTA在顯示顱底和鄰近骨結(jié)構(gòu)血管時易受骨的干擾，近年來64層螺旋CT的同步減影血管造影技術(shù)克服此不足，應(yīng)用SSCTA技術(shù)可獲得形象直觀的腦動脈圖像［8］。SSCTA通過多角度、多方位、立體觀察血管，能夠準確發(fā)現(xiàn)“干”字形血管結(jié)構(gòu)病變，對血管瘤、血管狹窄、閉塞進行定位、定量分析，同時能發(fā)現(xiàn)血管壁軟、硬斑塊，對TOBS治療及預(yù)后評價具有重要價值。本組32例患者，其中24例“干”字形血管結(jié)構(gòu)存在異常，其中2例基底動脈瘤，22例動脈血管有不同程度的狹窄或閉塞，結(jié)果與張永剛等［1］報道一致。筆者對19例同時進行了SSCTA及DSA檢查患者影像資料進行分析，以DSA為金標準，探討SSCTA檢查的價值。結(jié)果顯示SSCTA對動脈狹窄診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確性分別為93．2%、98．0%、97．6%、94．3%及 95．8%;SSCTA 及 DSA 對動脈血管狹窄檢出無差異(P＞0．05);CTA與DSA檢查一致性檢驗Kapp值為0．771。本組研究結(jié)果SSCTA對血管狹窄具有較高的敏感性和特異性，與DSA有很好一致性，提示在TOBS診斷中SSCTA基本可以替代DSA，明確和評價血管瘤、血管狹窄及閉塞等血管病變，為臨床提供極具價值的診斷和治療信息。

綜上所述，MRI聯(lián)合SSCTA診斷TOBS，充分發(fā)揮了兩種檢查方法的優(yōu)點，MRI可以及早發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)梗死灶部位、范圍，初步了解血管情況;SSCTA可以簡單、安全、無創(chuàng)、快捷評價“干”字形血管結(jié)構(gòu)病變，能更精確描述動脈瘤、血管狹窄、閉塞及血管壁的病理狀態(tài);同時，二者結(jié)合有利于TOBS病因的明確，這對臨床治療方法的抉擇具有重要的意義。因此，MRI聯(lián)合SSCTA可以及早明確診斷，從而為治療贏得時間，對減少患者的病死率及致殘率有積極作用，值得推廣。

1 張永剛，苗重昌，徐春玲，等．MRI聯(lián)合減影CTA在基底動脈尖綜合征診斷中的應(yīng)用．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19:1226-1228．

2 歐陽墉主編．?dāng)?shù)字減形血管造影診斷學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000．56-57．

3 Caplan LR．“Top of the basilar”syndrome．Neurology，1980，30:72-79．

4 周勇，徐樹軍，朱淼，等．MRI聯(lián)合DSA在基底動脈尖綜合征診斷中的臨床應(yīng)用．中國血液流變學(xué)雜志，2011，21:34-35，37．

5 Yamaoto A，Harada-Shiba M，Kawaguchi A，et al．Aphersis technology for prewention and regression of athercsclerosis．Ther Apher，2001，5:221-225．

6 韓雄，劉炯，張健，等．基底動脈尖綜合征患者MRI病灶分布特征．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11:11-13．

7 薛茜，鄒玉安．基底動脈尖綜合征的臨床及影像學(xué)特點(附21例分析)．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，27:397-399．

8 張麗娟，呂發(fā)金．減影CTA在顱內(nèi)動脈瘤診治中的應(yīng)用進展．臨床放射學(xué)雜志，2010，29:136-138．