MSCT低劑量掃描技術(shù)在踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折中的應(yīng)用

蔡建國(guó)，張海兵

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院放射科，上海202150）

日常因外傷或交通事故所致踝關(guān)節(jié)骨折患者越來越多，X線檢查由于受骨骼重疊等影響，隱匿性骨折往往容易漏診，MSCT的出現(xiàn)基本解決了上述問題。然而，相同部位CT檢查的輻射劑量是常規(guī)X線檢查的幾十倍甚至百倍之多，在確保影像質(zhì)量滿足診斷要求的前提下，優(yōu)化掃描參數(shù)、降低輻射劑量十分必要?；诖耍疚奶接?4層CT低劑量掃描技術(shù)在診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

容積掃描。常規(guī)劑量組，120kV、80～90mAs；低劑量組采用CARE Dose 4D技術(shù)進(jìn)行掃描，120kV，mAs根據(jù)不同受檢者通過掃定位像自動(dòng)調(diào)整。2組其余掃描參數(shù)相同：層厚3mm，螺距0．28，F(xiàn)OV 180mm×180mm，矩陣512×512，準(zhǔn)直器寬度128×0．26。每次掃描結(jié)束自動(dòng)顯示CT容積劑量指數(shù)（CT dose index volume，CTDIvol）和劑量長(zhǎng)度乘積（dose length product，DLP）。

1．3 圖像分析 掃描完成后獲得CT軸位圖像均傳輸至西門子Syngo MMWP VE40A工作站行VR、MPR及測(cè)量分析。所有圖像均由2位具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行雙盲法讀片和圖像質(zhì)量的綜合評(píng)估。主要評(píng)估踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰度及能否滿足診斷要求，共分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)，解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示不清楚，圖像偽影較嚴(yán)重，不符合診斷要求，定為0分；Ⅱ級(jí)，可接受的圖像質(zhì)量，解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)清楚，但圖像顆粒略增粗，不影響診斷，定為1分；Ⅲ級(jí)，圖像質(zhì)量極好，清晰對(duì)比度好，邊緣銳利無偽影，完全滿足診斷要求，定為2分。評(píng)價(jià)不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商取得一致意見。

1．4 CT輻射劑量 每次掃描結(jié)束時(shí)在掃描條件列表上自動(dòng)記錄單層曝光量（mAs）、CTDIvol和DLP作為CT輻射劑量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以判斷2種掃描模式患者所接受的輻射劑量高低。

1．1 一般資料 我院2011年12月～2012年12月間常規(guī)X線檢查陰性、臨床高度懷疑踝關(guān)節(jié)骨折的68例患者行低劑量及常規(guī)劑量2次螺旋CT掃描（檢查前告知患者，并征得患者同意），其中男39例，女29例；年齡23～83歲，平均48．5歲。所有患者除照射野外均覆蓋防護(hù)設(shè)備。68例經(jīng)骨科臨床結(jié)合CT最終診斷骨折61例，7例排除骨折。

1．2 儀器與方法 采用德國(guó)Siemens Definition AS＋64層CT，患者取常規(guī)仰臥位，足先進(jìn)，先掃正位CT定位圖像以確定其掃描范圍，再行患部連續(xù)

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。2組不同掃描模式圖像質(zhì)量及診斷正確率的比較均采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組圖像質(zhì)量比較 2組圖像信息和解剖細(xì)節(jié)均能滿足臨床診斷需求，常規(guī)劑量組Ⅱ級(jí)圖像14幅，Ⅲ級(jí)54幅；低劑量組Ⅱ級(jí)17幅，Ⅲ級(jí)51幅，2組圖像質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．376，P＝0．540）（見圖1，2）。2種掃描方法對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折診斷結(jié)果比較：常規(guī)劑量組診斷完全性骨折52例，不完全性骨折16例；低劑量組診斷完全性骨折52例，不完全性骨折15例，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．02，P＝0．597）。

以常規(guī)劑量掃描診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，低劑量掃描對(duì)完全性骨折的診斷符合率為100%（52／52），不完全性骨折漏診1例，診斷符合率為93．8%（15／16）。2．2 2組輻射劑量比較 常規(guī)劑量CT掃描CTDIvol平均為6．15mGy，DLP為141mGy·cm；低劑量CT掃描平均CTDIvol為2．70mGy，DLP為62mGy·cm。2組相比，低劑量組的CTDIvol和DLP均降低了56%左右。

3 討論

隱匿性骨折是指?jìng)鹘y(tǒng)X線片不能顯示而通過其他檢查方法檢出的骨折［1］。四肢骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，X線平片組織結(jié)構(gòu)重疊，骨折患者不能維持標(biāo)準(zhǔn)體位，常會(huì)漏診隱匿性骨折，延誤治療會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷持續(xù)疼痛、不穩(wěn)定、缺血壞死、甚至殘疾［2－3］，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。

目前廣泛運(yùn)用的薄層CT檢查，極大提高了踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)也使受檢者接受的輻射劑量成倍增加［4］。MSCT的輻射劑量占所有X線檢查總劑量的34%［5］，尤其是兒童和青少年患者對(duì)放射線的敏感性是成人的10～15倍。自1990年Naidich等［6］首次提出低劑量掃描技術(shù)以來，它在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣，如在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與復(fù)查、胸部體檢與肺癌的篩查、兒童各部位掃描、四肢骨骼甚至腹部掃描等方面均有應(yīng)用［7－10］。降低輻射劑量可以減小kV，mAs及Z軸長(zhǎng)度，劑量的降低會(huì)導(dǎo)致圖像噪聲增加，密度分辨力下降。因此，處理好圖像質(zhì)量與曝光劑量之間的關(guān)系是CT低劑量掃描的重要原則，X線輻射劑量與管電流呈線性關(guān)系，降低管電流（mA）是現(xiàn)階段降低輻射劑量的主要方式之一［11］。如楊瑞等［12］在研究眼眶外傷的CT掃描方案中采用降低mAs來實(shí)現(xiàn)低劑量掃描，技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、易于掌握，當(dāng)管電流從300mA降至100mA，其余掃描條件按常規(guī)不變時(shí)，患者接受的輻射劑量可減少70%。實(shí)踐證明，技師合理設(shè)計(jì)優(yōu)化各部位掃描參數(shù)時(shí)，僅為降低輻射劑量而大幅度減少mAs是不可取的，在確保圖像滿足診斷需求的同時(shí)適當(dāng)降低掃描劑量則是合理可行的。

就圖像質(zhì)量而言，常規(guī)劑量踝關(guān)節(jié)圖像質(zhì)量相對(duì)較好，低劑量組圖像分辨力略低，但完全能達(dá)到診斷要求。降低管電流導(dǎo)致低對(duì)比的分辨力降低，而對(duì)高對(duì)比分辨力影響較??；圖像的密度分辨力受到量子噪聲的影響，量子噪聲升高與mAs值的平方根成正比，低劑量雖然增大了圖像的噪聲，但對(duì)圖像質(zhì)量影響不大［13］。本研究中，2組管電壓均為120kV，常規(guī)劑量組80～90mAs，低劑量組mAs由CARE Dose 4D技術(shù)根據(jù)不同受檢者通過掃定位像自動(dòng)調(diào)整，2組其余掃描參數(shù)相同。常規(guī)劑量組和低劑量組圖像質(zhì)量均達(dá)到診斷要求，無Ⅰ級(jí)圖像，常規(guī)劑量組Ⅲ級(jí)圖像比例略高于低劑量組，分別為79．4%（54／68）、75．0%（51／68）；2組圖像質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．540）。就踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷效率而言，常規(guī)劑量與低劑量組的診斷準(zhǔn)確率分別為100%（68／68）、98．5%（67／68）；低劑量組中1例不完全性骨折漏診，2組診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．597），表明低劑量掃描完全能滿足臨床診斷要求。

在不影響掃描圖像質(zhì)量的前提下，合理降低受檢者的輻射劑量，是最有效的輻射防護(hù)。CT檢查的目的不同，對(duì)圖像噪聲值的要求也不同，應(yīng)針對(duì)不同年齡，根據(jù)不同的疾病來選擇個(gè)性化的噪聲值［14］，避免盲目追求優(yōu)質(zhì)圖像而帶來的不必要的輻射損害，從而大大降低了患者的輻射劑量，同時(shí)減少X線球管的損耗，延長(zhǎng)其使用壽命。一般認(rèn)為，受檢者接受輻射劑量降低20%以上才能稱為劑量降低［5］。湯振華［15］采用64排CT對(duì)骨盆外傷低劑量掃描，使用的低劑量CT掃描技術(shù)管電流從200mAs下降到100mAs，此時(shí) CTDIvol從15．30mGy下降到7．65mGy，下降幅度達(dá)50%。本研究中，低劑量組CTDIvol和DLP較常規(guī)劑量組均降低了56%左右。

踝關(guān)節(jié)低劑量CT掃描時(shí)，合理配置掃描參數(shù)，圖像質(zhì)量完全能滿足臨床診斷要求，對(duì)隱匿性骨折的診斷準(zhǔn)確率與常規(guī)劑量CT掃描相當(dāng)，同時(shí)能明顯降低受檢者輻射損害，可作為踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的常規(guī)檢查方法。

圖1，2 同一右外踝折患者 圖1a線陰性，外踝軟組腫脹 圖1b～1d規(guī)劑量螺旋CT掃［120kV，88mAs，T容積劑量指數(shù)CTDIvol）5．98mGy、量長(zhǎng)度乘積（DLP）02mGy·cm）］，MPR狀面（圖1b）、矢狀 （圖1c）及VR（圖1d）顯示右外踝骨折，圖像質(zhì)量為Ⅲ級(jí) 圖2a～c 低劑量螺旋CT掃描（120kV，40mAs，CTIvol 2．70mGy，DLP 46mGy·cm），MPR 冠面（圖2a）、矢狀面（圖2b）及 VR（圖2c）顯示外踝骨折，圖像質(zhì)量為Ⅲ級(jí)

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