膝關(guān)節(jié)盤狀半月板分型與撕裂類型相關(guān)性的MRI分析

李東明，張德洲，易雪冰，陳君蓉，談 偉，但 倩，黃昀桀，張 旸

（四川省骨科醫(yī)院放射科，四川 成都610041）

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板是半月板的一種發(fā)育異常，病因不明，發(fā)病率為1．5%～15．5%，內(nèi)側(cè)盤狀半月板為0．1%～0．3%［1］。盤狀半月板肥厚并深延至關(guān)節(jié)深部，較正常半月板容易發(fā)生損傷。國外文獻(xiàn)［2］報(bào)道盤狀半月板合并撕裂的發(fā)生率為38%～88%。臨床對(duì)盤狀半月板的手術(shù)治療有賴于半月板的形態(tài)和撕裂范圍，因此，對(duì)盤狀半月板的診斷及其損傷程度的正確評(píng)估對(duì)于臨床治療方式的選擇具有重要作用。本研究旨在進(jìn)行盤狀半月板的流行病學(xué)研究，探討膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型及與年齡、撕裂類型的關(guān)系，以提高對(duì)盤狀半月板及撕裂的MRI表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2009年11月～2012年11月我院行MRI檢查的13 516例膝關(guān)節(jié)，根據(jù)盤狀半月板的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1－2］篩選出盤狀半月板842例；右膝451例，左膝391例；男319例，女523例；年齡8～87歲，分為≤19歲、20～39歲、40～59歲、≥60歲組，分別分型并計(jì)算撕裂率；外側(cè)半月板836例，內(nèi)側(cè)半月板5例，內(nèi)、外側(cè)同為盤狀半月板1例，其中雙膝同為盤狀半月板37例，均為外側(cè)。病程2周～3年不等，臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛不適，彈響，絞鎖，有外傷史609例（占72．3%）。

1．2 MRI檢查 采用Siemens Magnetom C！0．35T永磁開放式MR儀。患者取仰臥位，采用膝關(guān)節(jié)表面接收線圈并固定，行矢狀面、冠狀面掃描。矢狀位：TSE－PDWI：TR／TE 2 000／17ms；TSE－T2WI：TR／TE 3 890／99ms；層厚4mm，層距 0．4mm，F(xiàn)OV 170mm×170mm，矩陣256×256。冠狀位：SE－T1WI：TR／TE 569ms／22ms；TIR－FS－T2WI：TR／TE／IR 3 540ms／24ms／90ms；層厚4mm，層距0．4mm，F(xiàn)OV 180mm×220mm，矩陣256×256。

1．3 測(cè)量方法 ①冠狀面髁間棘層面測(cè)量盤狀半月板的寬度及同層面脛骨平臺(tái)內(nèi)、外緣寬度，并計(jì)算板面比。寬度測(cè)量從半月板囊緣至半月板內(nèi)側(cè)緣，脛骨平臺(tái)寬度取同層面脛骨平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)緣距離。②矢狀面測(cè)量盤狀半月板“領(lǐng)結(jié)樣”改變層面中半月板后角最厚層面的厚度。③矢狀面測(cè)量盤狀半月板“領(lǐng)結(jié)樣”改變層數(shù)。由2名放射科醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量并取其平均值。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用Excel表格記錄，采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，冠狀面髁間棘層面盤狀半月板寬度與同層面脛骨平臺(tái)內(nèi)、外緣寬度比值（板面比）、矢狀面測(cè)量盤狀半月板“領(lǐng)結(jié)樣”改變層面中半月板后角最厚層面的厚度與總體均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；各型測(cè)量值比較采用方差分析；盤狀半月板分型與撕裂類型及年齡分布的關(guān)系分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 盤狀半月板的發(fā)病率 842例盤狀半月板中發(fā)生在外側(cè)半月板836例，內(nèi)側(cè)半月板5例，內(nèi)、外側(cè)同為盤狀半月板1例，其中雙膝同為盤狀半月板37例，均為外側(cè)。盤狀半月板總發(fā)病率為6．2%（842／13 516），男性發(fā)病率為2．4%（319／13 516），女性發(fā)病率為3．9%（523／13 516），女性盤狀半月板發(fā)病率是男性的1．62倍。內(nèi)側(cè)盤狀半月板占0．1%，雙膝盤狀半月板占8．8%。

2．2 盤狀半月板的分型及撕裂類型 根據(jù)王淑麗等［3］提出盤狀半月板的分型標(biāo)準(zhǔn)，本組中板型535例（63．5%）、楔型 274 例 （32．5%）、肥 角 型 33 例（4．0%），板型較楔型和肥角型多見。半月板撕裂354例，撕裂率為42．0%。其中，板型撕裂率達(dá)45．6%（244／535）；楔型撕裂率為28．5%（78／274）；肥角撕裂率達(dá)97．0%（32／33），盤狀半月板分型與撕裂類型有關(guān)系（χ2＝56．47，P＝0．000）：板型以縱形及復(fù)合撕裂多見；楔型以縱形和水平撕裂多見；肥角型以復(fù)合撕裂多見；桶柄狀撕裂僅見于板型，放射狀撕裂僅見于板型及楔型（見表1）。

表1 盤狀半月板分型與撕裂類型的關(guān)系 例

2．3 測(cè)量結(jié)果及分析 本組有5例半月板碎裂，不列入測(cè)量范圍之內(nèi)。

2．3． 1 盤狀半月板寬度值為13．62～39．73mm，平均為21．97mm；同層面脛骨平臺(tái)寬度值為54．42～88．00mm，平均為72．12mm。

2．3． 2 板面比為0．21～0．252，平均0．232；板面比≥0．20（P＜0．01）診斷盤狀半月板最為可靠。板型（0．233±0．206）與肥角型（0．237±0．208）板面比相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．09），楔型（0．228±0．205）較板型及肥角型?。≒＜0．001）。

2．3． 3 矢狀面盤狀半月板“領(lǐng)結(jié)樣”改變層面中半月板后角最厚層面的厚度為3．01～12．07mm，平均4．67mm，半月板后角最厚層面的厚度≥4．40mm診斷盤狀半月板最可靠（P＜0．01）；半月板后角最厚層面的厚度肥角型最大，為（8．53±1．480）mm，其次為板型（4．62±0．280）mm，楔型最小，為（4．30±0．274）mm（P＜0．001）。

2．3． 4 矢狀面盤狀半月板“領(lǐng)結(jié)樣”改變層數(shù)均≥3層。

2．4 年齡分布與盤狀半月板分型及撕裂關(guān)系（見表2，3）年齡分布與盤狀半月板分型有關(guān)系（χ2＝27．10，P＝0．000），即在60歲以下隨著年齡增加，板型及楔型盤狀半月板的發(fā)病率增大。年齡分布與盤狀半月板撕裂類型無明顯相關(guān)（χ2＝13．60，P＝0．32）。

表2 年齡分布與盤狀半月板分型的關(guān)系 例

表3 年齡分布與盤狀半月板撕裂類型的關(guān)系 例

3 討論

盤狀半月板又稱盤狀軟骨，是指半月板的形態(tài)異常，較正常的半月板寬大而肥厚，覆蓋脛骨平臺(tái)的面積增大。盤狀半月板的發(fā)病率為1．5%～15．5%，內(nèi)側(cè)為0．21%～0．23%［1］，外側(cè)發(fā)病率明顯高于內(nèi)側(cè)。本研究基于骨科醫(yī)院行MRI檢查的患者，盤狀半月板的發(fā)病率為6．2%，可能比整個(gè)人群稍高。本研究中外側(cè)半月板836例，內(nèi)側(cè)半月板5例，內(nèi)、外側(cè)同為盤狀半月板1例，其中雙膝同為盤狀半月板37例，均為外側(cè)，內(nèi)側(cè)盤狀半月板占0．1%，雙膝占8．8%。男女發(fā)病率比為1∶1．62，女性比男性更好發(fā)盤狀半月板。

盤狀半月板發(fā)病原因不明，目前有先天性與后天性2種學(xué)說。先天性學(xué)說由Smillie［4］于1948年提出，認(rèn)為胚胎時(shí)期半月板為盤狀，在生長發(fā)育過程中，半月板中央部分受股骨髁壓迫出生后逐漸發(fā)育成半月形，如果受某種因素影響使其未吸收或吸收不全則形成盤狀半月板；Barnes等［5］報(bào)道了1例僅6個(gè)月的盤狀半月板患者；最近報(bào)道［6］了1例14周大的女性胎兒尸體發(fā)現(xiàn)雙膝外側(cè)盤狀半月板，支持先天發(fā)育異常理論。后天性學(xué)說［7］認(rèn)為半月板缺乏與脛骨的連接，在發(fā)育過程中受板股韌帶牽拉，半月板長期受膝關(guān)節(jié)異常運(yùn)動(dòng)的影響，軟骨逐漸增生、肥厚而成為盤狀。

盤狀半月板分型有多種方法，Watanabe［8］提出關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板的分型，即完全型、不完全型、Wrisberg韌帶型。Hall［9］根據(jù)膝關(guān)節(jié)造影將盤狀半月板分為厚板型、凹面鏡型、楔型、不對(duì)稱前后角型，但厚板型和凹面鏡型在影像上難以區(qū)分。周根泉等［10］采用改良Hall分型法，將盤狀半月板分為厚板型、楔型，但是例數(shù)較少未包括所有類型。目前國內(nèi)更傾向于王淑麗等［3］提出的盤狀半月板分型，即板型、楔型、肥角型3型，半月板肥厚，其上、下緣平行為板型；形態(tài)類似正常半月板，但較正常半月板略大為楔型；前角或后角肥大為肥角型。該分型既包括了盤狀半月板的各種形態(tài)又兼顧了臨床的可行性，因此本研究采用此分型方法。本研究首次采用大樣本量對(duì)盤狀半月板的分型進(jìn)行定量分析，842例中板型 535例，占63．5%；楔型274例，占32．5%；肥角型33例，占4．0%，板型較楔型和肥角型多見。

對(duì)年齡分布和分型進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)60歲以下隨著年齡增加，患者患板型及楔型盤狀半月板的可能性增大。周潔等［11］報(bào)道隨著年齡的增加，患者患板型盤狀半月板的可能性有所增大，但該研究只將年齡分為未成年組與成年組，未將年齡進(jìn)一步細(xì)化。對(duì)板面比進(jìn)行分析得出板面比≥0．20（P＜0．01）診斷盤狀半月板最為可靠；板型與肥角型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．09），楔型較板型及肥角型小（P＜0．001）；對(duì)矢狀面盤狀半月板“領(lǐng)結(jié)樣”改變層面中半月板后角最厚層面的厚度進(jìn)行分析得出，厚度≥4．40mm診斷盤狀半月板最為可靠；肥角型的半月板后角厚度最大，其次為板型，楔型最?。≒＜0．001）。因此，筆者提出本組盤狀半月板的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①冠狀面上半月板體部中間層面寬度與相同層面脛骨平臺(tái)最大橫徑之比（板面比）≥0．20；②在層厚為4mm的矢狀位上，有3層或3層以上顯示半月板的前后角相連呈“領(lǐng)結(jié)樣”改變；③矢狀面“領(lǐng)結(jié)樣”改變層面中半月板后角最厚層面的厚度≥4．40mm；三者聯(lián)合為診斷盤狀半月板的可靠依據(jù)。

盤狀半月板的臨床表現(xiàn)主要有膝關(guān)節(jié)疼痛不適，關(guān)節(jié)彈響、絞鎖、外側(cè)間隙壓痛、麥?zhǔn)险麝栃缘?，大多有外傷史，本組有外傷史者609例（占72．3%）。Vedi等［12］MRI研究顯示，盤狀半月板與股骨髁曲面吻合度不高，不能隨股骨髁的運(yùn)動(dòng)而發(fā)生相應(yīng)的形態(tài)改變，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中受限，較正常半月板更容易發(fā)生損傷或撕裂，造成半月板碎裂、關(guān)節(jié)軟骨磨損等，導(dǎo)致早期骨關(guān)節(jié)炎［13］。目前盤狀半月板的治療方式主要是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療；手術(shù)方式主要有半月板修補(bǔ)成形術(shù)、半月板部分切除術(shù)和全切除術(shù)。臨床對(duì)盤狀半月板手術(shù)方式的選擇有賴于半月板的形態(tài)和撕裂范圍。Crues等［14］將 MRI上半月板的信號(hào)變化分為5級(jí)，ⅢA，B提示半月板撕裂。盤狀半月板撕裂的MRI表現(xiàn)為半月板內(nèi)彌漫性高信號(hào)，并達(dá)到關(guān)節(jié)面，可伴有半月板的變形、分離移位等。本研究中盤狀半月板撕裂354例，撕裂率為42．0%。其中肥角型撕裂率最高（97．0%），其次為板型（45．6%），楔型最?。?8．5%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3，15］。半月板的撕裂類型一般分為縱形、水平、放射狀、桶柄狀及復(fù)合撕裂，本研究中復(fù)合撕裂129例，占36．4%，縱形撕裂126例，占35．6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生最多的撕裂類型為復(fù)合撕裂有差異［3，16］。將盤狀半月板分型與撕裂類型進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)板型盤狀半月板以縱形及復(fù)合撕裂多見，楔型以縱形和水平撕裂多見，肥角型以復(fù)合撕裂多見，桶柄狀撕裂僅見于板型，放射狀撕裂僅見于板型（8例）及楔型（4例）。與文獻(xiàn)［16］報(bào)道楔型易發(fā)生放射狀撕裂不同。汪益等［17］研究發(fā)現(xiàn)，部分后角肥大型盤狀半月板在活動(dòng)后轉(zhuǎn)為板型，損傷率大于普通盤狀半月板。本研究中肥角型盤狀半月板撕裂率達(dá)97%（32／33），以復(fù)合撕裂為主，筆者認(rèn)為肥厚型盤狀半月板形態(tài)與股骨髁曲面吻合度最低，因此在膝關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)中最易損傷，發(fā)生撕裂。

MRI具有良好的軟組織對(duì)比度、任意方位成像及無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能清楚顯示半月板形態(tài)及內(nèi)部信號(hào)的變化，成為診斷盤狀半月板及損傷安全有效的首選影像學(xué)檢查方法。MRI對(duì)盤狀半月板綜合、全面的評(píng)價(jià)有助于提高臨床的診斷率，及臨床選擇術(shù)式。

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