我院住院患者2009年至2011年注射用質(zhì)子泵抑制劑應用分析

馬愛華，冷 靜

(中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)是新型的胃酸分泌抑制劑，臨床廣泛用于胃酸相關(guān)性疾病的治療，如消化性潰瘍、胃食管反流病、卓－艾綜合征、上消化道出血、預防應激性潰瘍出血等，療效顯著?，F(xiàn)對醫(yī)院2009年至2011年住院患者注射用PPIs的應用情況進行統(tǒng)計分析，為臨床安全、有效、經(jīng)濟地使用PPIs提供參考。

1 資料與方法

資料來源于醫(yī)院2009年至2011年注射用PPIs的銷售數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、銷售金額、數(shù)量等。統(tǒng)計注射用PPIs的主要品種、銷售金額、用量等，計算其年均增長率、用藥頻度(DDDs)、日均費用(DDC)等，結(jié)合臨床實際應用情況進行分析。以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(DDD)值為標準計算DDDs，根據(jù)第16版《新編藥物學》及藥品說明書確定藥物的DDD[1]。DDDs=某藥的總藥量/該藥的DDD值，DDDs可反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)。DDC=某藥的總藥費/該藥的DDDs。

2 結(jié)果與分析

結(jié)果見表1至表3。由表1可見，內(nèi)科系統(tǒng)應用注射用PPIs的科室主要是心內(nèi)科、腎臟科和消化科，外科系統(tǒng)中普通外科排名第1位，其床位數(shù)最多。由表2可見，住院患者注射用PPIs銷售金額在所有PPIs中所占比例每年均在85%以上，3年總銷售金額達3 600萬元以上。醫(yī)院住院患者注射用PPIs有4個品種，分別是注射用奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑。其中，泮托拉唑銷售金額增長較快，構(gòu)成比3年均在45%以上，奧美拉唑銷售金額構(gòu)成比逐年下降，埃索美拉唑構(gòu)成比逐年提高，3年總金額泮托拉唑列第1位;由表3可見，DDDs奧美拉唑3年間均列首位、泮托拉唑3年間均列第2位。泮托拉唑DDC呈上升趨勢，奧美拉唑和埃索美拉唑DDC均呈下降趨勢。從DDDs來看，泮托拉唑和埃索美拉唑2011年比2010年明顯下降，而奧美拉唑3年均呈上升趨勢。DDDs構(gòu)成比3年排序，前2位均為奧美拉唑、泮托拉唑。

表2 各年度口服和注射用PPIs銷售金額及構(gòu)成比統(tǒng)計[金額(萬元)/構(gòu)成比(%)]

表3 各年度注射用PPIs使用情況統(tǒng)計

3 討論

PPIs對胃壁細胞膜具有較強的穿透性，被吸收后進入到胃壁細胞的胃酸分泌小管中，在小管泡腔的酸性環(huán)境中與H+相結(jié)合，使H+失去膜通透性而無法被排出細胞外，造成胃酸的局部聚集，這個過程稱之為“酸捕獲”現(xiàn)象[2]。H+結(jié)合PPIs需在酸作用下進一步形成活性產(chǎn)物發(fā)揮抑制質(zhì)子泵的作用，稱為“酸活化”。PPIs阻斷了胃酸分泌的最后通道，通過抑制壁細胞H+，K+－ATP酶，使壁細胞內(nèi)H+不能被轉(zhuǎn)移至胃腔內(nèi)，能抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌以及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌[3]。

奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑?qū)|(zhì)子泵的抑制作用均為不可逆，只有在新的質(zhì)子泵產(chǎn)生后，壁細胞才能恢復泌酸功能，故藥效維持時間比血漿半衰期長，通常每日用藥1次，藥效可持續(xù)24 h。

泮托拉唑可阻止應激性潰瘍時羥自由基脂質(zhì)過氧化和蛋白氧化產(chǎn)生，表明其抗氧化作用在防止氧化性損傷中起重要作用。奧美拉唑和蘭索拉唑可阻止胃上皮細胞和內(nèi)皮細胞內(nèi)有抗氧化作用的血紅素氧化酶產(chǎn)生，即兩者可保護作用靶點而并非依靠抑酸作用，此保護作用在非甾體抗炎藥(NSAIDs)引起的胃疾病中尤為明顯[4]。埃索美拉唑是奧美拉唑的S型異構(gòu)體，代謝過程具有立體選擇性，對胃酸分泌的抑制作用明顯高于其他PPIs[5]。對胃食管反流病療效尤為明顯，且不良反應較少[6]，不存在夜間酸反跳以及不同藥物之間相互作用等應用缺陷，使得治療更安全、可靠[7]。PPIs多用于消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染治療，對創(chuàng)傷性顱腦損傷、胸腔手術(shù)、急性腦卒中所致應激性潰瘍(SUB)出血有預防作用[8]。

由表1可見，注射用PPIs在外科系統(tǒng)用量較大，主要用于應急性潰瘍出血的預防和治療，消化科主要應用于消化性潰瘍和幽門螺桿菌感染治療，腎臟科主要用于緩解其他治療或藥品引起的胃部不適。氯吡格雷與阿司匹林雙聯(lián)抗血小板作為急性冠狀動脈綜合征及經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的常規(guī)治療，盡管其抗血小板作用可有效降低血栓事件的發(fā)生，但出血風險增加[9]。心內(nèi)科使用PPIs主要用于降低抗血小板藥物引起的消化道并發(fā)癥[10]。

由表2可見，該院住院患者注射用PPIs銷售金額在所有PPIs中所占比例每年均在85%以上，主要是用于住院患者手術(shù)預防和治療應激性潰瘍。

由表3可見，注射用PPIs的使用總體情況從金額看呈先升后降趨勢，DDDs看卻在逐年上升。原因是經(jīng)過集中招標，藥品價格有所下降，患者經(jīng)濟負擔減輕，用藥金額下降;其次，醫(yī)院及臨床藥師對不合理用藥進行干預，控制藥品比例措施取得成效，以及臨床醫(yī)師選用更經(jīng)濟、療效更好的藥物有關(guān)。奧美拉唑銷售金額構(gòu)成比逐年下降，DDC逐年在下降，但DDDs逐年在上升，說明其價格合理、患者容易接受，是臨床一線藥物。按照合理用藥原則，應盡量首選國家基本藥物，奧美拉唑DDDs 3年間一直居首位，說明該院住院患者注射用PPIs的應用基本合理。泮托拉唑的銷售金額增長較快，DDC逐年在升高，但 DDDs 2011年較2010年明顯下降，說明因其價格比較高，患者經(jīng)濟負擔較重、較難承受。蘭索拉唑注射劑該院2011年剛引進，銷售金額就達第2位。3種質(zhì)子泵制劑中，蘭索拉唑三聯(lián)療法為治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍的最佳方案[11]。埃索美拉唑DDC逐年也在降低，說明該藥價格趨于合理。

外科使用PPIs量超大，主要是用于應激性潰瘍出血的預防和治療，但并非所有的手術(shù)患者都需要常規(guī)性應用PPIs來預防。應激性潰瘍防治建議推薦，對擬行重大手術(shù)、估計術(shù)后有并發(fā)應激性潰瘍可能者，可在圍手術(shù)期1周內(nèi)應用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高pH。在預防應激性潰瘍時，由于組胺2受體阻滯劑(H2RA)抑酸效果肯定且相對安全，而PPIs價格較昂貴，在美國絕大多數(shù)急診醫(yī)師首選抑酸劑預防應激性潰瘍，其中H2RA占63．9% ，PPIs占 19．0%[12]。目前我國 PPIs藥品說明書適應證項下都未標明用于應激性潰瘍的預防，且用藥時間的長短亦無明確說明，造成了臨床應用不甚合理。有關(guān)部門應進行循證醫(yī)學論證，以期指導臨床合理應用PPIs。

總的說來，該院住院患者2009年至2011年注射用PPIs的應用基本符合藥物治療原則，也代表了現(xiàn)代臨床用藥的趨勢和方向。隨著PPIs的廣泛應用，報道的不良反應呈多樣化，累及多個系統(tǒng)[13]。提醒醫(yī)護人員要關(guān)注此類藥物的安全性。

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