門急診藥房咨詢窗口工作實踐分析

錢先中，楊積順，金惠靜，陳 超，徐立平

(中國人民解放軍100醫(yī)院藥械科，江蘇 蘇州 215007)

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步深化及患者法律意識的逐漸增強，用藥安全性越來越受到重視，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)逐漸成為醫(yī)院藥房工作的重點。我院門急診藥房為此專設(shè)藥物咨詢窗口，開展藥物咨詢服務(wù)?，F(xiàn)對本院門急診藥房咨詢窗口的工作現(xiàn)狀進行分析，總結(jié)經(jīng)驗，以提高服務(wù)水平。

1 資料與方法

收集2011年11月至2012年10月門急診藥房咨詢窗口工作記錄1 250張，對咨詢對象、對象特征、對象咨詢的項目與內(nèi)容等進行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

2．2 結(jié)果分析

2．2．1 咨詢對象

在所有咨詢記錄中，患者及其家屬為主要咨詢?nèi)后w。他們主要以現(xiàn)場咨詢?yōu)橹鳎驗殚T急診藥房發(fā)藥窗口人流量較大，藥師在短暫的發(fā)藥過程中不可能詳細交待用法用量、注意事項等。在咨詢者性別上，男女比例約為3∶7，女性咨詢居多，可能與其自身的生理特征、對藥物比較敏感等因素有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員主要以電話方式咨詢。醫(yī)生主要咨詢新進藥品的用法用量、藥品供應(yīng)情況、是否在醫(yī)保范圍、藥品的包裝規(guī)格等信息。護士主要咨詢藥物的配伍禁忌、不良反應(yīng)等信息，如葡萄糖酸鈣針是否可以和頭孢曲松鈉同瓶輸液，氟羅沙星能否使用氯化鈉注射液做溶劑等。

表1 咨詢對象身份及構(gòu)成(n=1 250)

表2 患者及家屬年齡分布及構(gòu)成(n=978)

表3 患者及家屬咨詢內(nèi)容分類及構(gòu)成(n=978)

在咨詢的患者及其家屬中，以大于55歲的中老年人為主，許多中老年患者患有高脂血癥、糖尿病、支氣管炎等，需要長期服用藥物，而多數(shù)藥物對肝、腎功能有一定損害，因此他們特別關(guān)注藥物的性質(zhì)，迫切需要藥師幫助他們正確理解藥品說明書，保證用藥安全、有效[1]。中老年人咨詢較多還與以下原因有關(guān):服藥品種多，依從性差，門急診患者中中老年占多數(shù);老年人的器官功能減退，比年輕人更易出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)和相互作用等。年輕患者咨詢主要原因:首次到醫(yī)院就診、進口藥與國產(chǎn)藥差別、同種藥品醫(yī)院與藥店的差別等。小于18歲咨詢者主要是關(guān)心藥品的禁忌證，還有部分是學(xué)生和在外務(wù)工年輕未婚女性，詢問人流對身體的影響等，這應(yīng)引起相關(guān)部門的重視。

2．2．2 咨詢內(nèi)容分析

藥物服用時間:在咨詢內(nèi)容中有30．88%是咨詢藥物服用時間，雖然發(fā)藥窗口藥師給每位患者的每種藥品盒子上都注明了“一天×次，一次×片”，但患者常不滿足簡單的用藥交待，他們更關(guān)心具體什么時間段服藥。首先，我科在咨詢窗口醒目位置張貼1張一些特殊服用時間的意義，如空腹，指清晨未進食前30～60min;飯前，即在進餐前30～60 min;飯時，即飯前片刻或飯后即服;飯后，即在進餐后15～30 min;睡前，睡前15～30 min[2]。同時也將這些內(nèi)容打印成宣傳單供患者取閱。機體的生理和病理狀態(tài)與給藥時間有密切關(guān)系，有些藥物的確需要在特定時間服用，既可提高藥物的治療效果又可減少不良反應(yīng)。如腎上腺皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，在每天的上午7:00～10:00分泌最旺盛，故在早晨6:00～8:00服用效果最好，不良反應(yīng)最小，還可避免導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能下降，甚至皮質(zhì)萎縮[3]。平喘藥氨茶堿的治療量與中毒量很接近，臨床規(guī)定必須進行血藥濃度監(jiān)測，早晨7:00服用效果最好，毒性最低，而其他平喘藥以臨睡前服用效果最佳，這是因為凌晨0～2:00是哮喘患者對誘發(fā)支氣管痙攣的乙酰膽堿和組胺反應(yīng)最敏感的時間，即哮喘的高發(fā)時間。胃促動力藥莫沙必利、多潘立酮等飯前15～30 min服用有利于促進胃蠕動和食物排空，幫助消化。比沙可啶腸溶片(便塞停)需要晚餐后服用，因為緩瀉藥服用后10～12 h起作用。維生素B2特定吸收部位在小腸上部，餐后服用可延緩胃排空，使小腸充分吸收。藥物何時服用是根據(jù)藥物在體內(nèi)的吸收、代謝特點，藥物與食物的關(guān)系及藥品不良反應(yīng)等多種因素來決定的。掌握正確的服藥時間是保證藥物治療效果的關(guān)鍵要素之一，也是提高患者依從性的重要措施。

藥物用法用量:咨詢藥物用法用量的主要是針對特殊劑型，如鋁碳酸鎂片(達喜)是咀嚼片，需要嚼碎服用;阿司匹林泡騰片(巴米爾)屬泡騰片，需將藥片放入半杯溫/冷開水中溶解后服用;濃替硝唑含漱液屬于口腔科抗厭氧菌藥，不可直接服用，應(yīng)在50 mL溫開水中加入本品2 mL，口腔中含漱1～2 min后吐棄;草珊瑚含片應(yīng)在口腔里慢慢溶化，不應(yīng)整片吞下，溶化后短時間內(nèi)不應(yīng)喝水及進食?？死顾鼐忈屍⑾醣降仄娇蒯屍?拜新同)等藥品服用次數(shù)比相應(yīng)的普通劑型少，這是由于控、緩釋制劑是一種特殊劑型，服用后能在較長時間內(nèi)持續(xù)釋放藥物以達到延長藥效的目的，所以服藥次數(shù)減少。

藥品不良反應(yīng):有的藥品說明書對不良反應(yīng)介紹得較多，且多為專業(yè)術(shù)語，患者看了易產(chǎn)生恐懼心理而不敢服用，對于這部分患者應(yīng)幫助他們理解說明書的真正含義。有的不良反應(yīng)是發(fā)生在藥物聯(lián)用時，單用一種藥物不會發(fā)生;有的不良反應(yīng)是發(fā)生在有某種疾病基礎(chǔ)上的;許多不良反應(yīng)有個體差異。以打消患者的顧慮，使他們能積極參與藥物治療。有部分患者不識字或沒有閱讀說明書就來詢問某藥是否有不良反應(yīng)時，應(yīng)提醒患者可能會出現(xiàn)的常見不良反應(yīng)，怎樣識別這些不良反應(yīng)，可能持續(xù)多長時間，不良反應(yīng)的嚴重程度，應(yīng)采取的措施。一般應(yīng)提醒患者最危險的或最常見的不良反應(yīng)[4]。

藥物品名、品種及價格:伴隨制藥企業(yè)的激烈競爭，藥品的品名、品種和劑型不斷增加，同時眾多藥物具有通用名、化學(xué)名、商品名、別名等，使患者選擇時無所適從。通用名是國家藥典或藥品標準采用的法定名稱，其特點是通用性，不論何處生產(chǎn)的同種藥品都可用的名稱。通用名在一定程度上反映出藥物的主要化學(xué)成分，如阿司匹林、嗎啡、單硝酸異山梨酯等。商品名又稱商標名，許多生產(chǎn)廠家為了樹立自己的形象和品牌，往往給自己的產(chǎn)品注冊商品名，以示區(qū)別。通用名具有強制性和約束性，凡上市流通的藥品必須標注其通用名但可以沒有商品名。藥品別名，主要是由于一定歷史原因造成某藥物曾在一段時間使用過的名稱，是藥品的習(xí)慣用名，又稱為別名、曾用名，也是不規(guī)范的名稱。如對乙酰氨基酚為通用名，撲熱息痛為別名;如泰諾、百服寧等是商品名;諾氟沙星的別名就是氟哌酸等。一種藥品有多個名稱不僅增加藥師的工作量還會給患者造成不便，有時甚至危及生命，如有患者打電話急詢，自己急需服用消心痛，但不知道是哪一個藥，原來患者手上有硝酸異山梨酯和阿司匹林等幾個藥，包裝相似，但均未注明消心痛字樣。

藥物相互作用:患者咨詢的藥物相互作用涉及到藥物與藥物、藥物與食物相互影響。有些老年人因患多種疾病，同時使用多種藥物，相互作用的概率也就隨之增大。特布他林片與茶堿類合用，可增加松弛支氣管平滑肌的作用，但心悸等不良反應(yīng)也增加;四環(huán)素類、諾氟沙星(氟哌酸)可與含鈣、鎂、鋁、鉍、鐵類藥物生成一種化合物，影響吸收。藥物與食物的影響很容易被患者忽視，咨詢的人相對較少，藥師也根據(jù)使用的藥物與患者可能有的生活習(xí)慣進行了提醒:飲酒可使別嘌醇、苯妥英鈉、地高辛等療效降低，增加甲硝唑、阿司匹林等藥品不良反應(yīng)發(fā)生的概率。喝茶對藥物的影響:茶葉中含有大量的鞣酸、咖啡因、兒茶酚、茶堿，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如羅紅霉素與鞣酸相結(jié)合而影響抗菌活性;茶葉中茶堿可降低阿司匹林的鎮(zhèn)痛作用。吸煙可減少對胰島素的吸收，降低胰島素的作用;也可破壞維生素C的結(jié)構(gòu)，使血液中的維生素C濃度降低;可延緩胃潰瘍的愈合，加重出血[5]。

藥物貯存及有效期:藥品的貯存正確與否關(guān)系到患者的用藥安全，患者應(yīng)明確低溫、冷藏、避光、干燥等貯藏條件的意義，我們在窗口的醒目位置也張貼了解釋。保存不當(dāng)容易發(fā)霉、潮解等，造成藥品浪費、藥效降低，進而變成毒性藥品，甚至危及生命，如急救藥品硝酸甘油片需要遮光，密封，在陰涼處保存，保存不當(dāng)很容易失效;重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液、雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊等需要2～8℃冷藏，有的患者誤以為溫度越低越好，放入冰箱的冷凍室。未開瓶使用的胰島素應(yīng)在2～8℃條件下冷藏、密閉、避光保存，已開瓶使用的胰島素注射液可在室溫(最高25℃)保存最長4～6周(Novolin R，N，30 R注射液為6周，其他注射液為4周)[6]。藥品保存應(yīng)記住避光、避濕及避熱三原則，如果藥師未特別叮囑，或藥品說明書上無特別貯存說明，最好把藥品放在干燥且陰涼的環(huán)境。藥品有效期是指該藥品被批準的使用期限，表示該藥品在規(guī)定貯存條件下能夠保證質(zhì)量的期限，藥品的正確貯存是保證有效期的前提。過了有效期的藥品，一律不能再用。

有無藥品:有的長期服藥的患者知道自己買什么藥，打電話詢問是否有藥;還有的患者在別的醫(yī)院看病拿的藥品用完以后，照著藥盒到我院開藥，對于這種情況，藥師需要看清楚藥盒再回答，因有的患者要求必須完全相同的藥品，包括廠家、規(guī)格等均相同，有的患者則可以用相似的藥品代替，以免產(chǎn)生糾紛。

3 體會與建議

3．1 體會

藥物咨詢是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，是藥師對安全、有效、合理用藥宣傳和指導(dǎo)的一個重要途徑，通過咨詢工作使患者掌握科學(xué)的服藥方法，獲得新的用藥知識，增強對藥物治療的信心;加強了醫(yī)生、護士、患者、藥師的接觸和溝通，提升了藥師在藥物治療中的作用與價值，也可贏得醫(yī)、護、患的信賴與尊重。同時對藥師也提出了新的要求和挑戰(zhàn)。

藥物咨詢涉及的內(nèi)容廣泛，要求藥師不僅要有扎實的專業(yè)知識，還要熟悉藥品管理的法律法規(guī)，必須定期加強繼續(xù)教育和專業(yè)知識更新，才能確保咨詢的有效性和科學(xué)性。在咨詢過程中，藥師態(tài)度要誠懇、熱情，專心傾聽患者陳述，認真、耐心回答問題，可達到增進信任、改善醫(yī)患關(guān)系的目的。定期組織藥師交流咨詢服務(wù)技巧與心得，以進一步提高咨詢服務(wù)的質(zhì)量與水平。同時在咨詢窗口安裝意見箱，接受患者和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督、投訴與建議。

咨詢過程中也要注意技巧與方法。首先，藥師要自信，敢于對自己的答疑負責(zé)?；卮饐栴}時，多用確定性語言，少用模棱兩可的詞語。自己不了解、不熟悉的問題，不要想當(dāng)然地回答，以免誤導(dǎo)患者甚至造成嚴重后果。此時，應(yīng)參考有關(guān)文獻資料，不能當(dāng)場回答的可以要求咨詢者留下聯(lián)系方式方便事后告之。其次，對學(xué)術(shù)上有爭議的問題，應(yīng)以具有法律效力的文獻資料如藥品說明書、新編藥物學(xué)、臨床用藥須知等作依據(jù)，以減少或避免糾紛。

發(fā)藥窗口藥師需加強責(zé)任心。如錫類散的用法，發(fā)藥的同時就應(yīng)交代清楚，不需要患者再到咨詢窗口。如高錳酸鉀片非口服，濃替硝唑含漱液需稀釋后含漱等使用方法特殊又容易使患者誤用的藥物必須張貼用法后再做交代。發(fā)藥窗口和咨詢窗口工作要分工明確，藥師也應(yīng)定期流動與交流。

3．2 建議

通過幾年咨詢工作的開展，我科的工作模式實現(xiàn)了由傳統(tǒng)的保障供應(yīng)型向技術(shù)服務(wù)型為主的轉(zhuǎn)變。一方面，促進了藥師專業(yè)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，體現(xiàn)了藥師的自身價值，促進了藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展，使藥學(xué)服務(wù)與臨床醫(yī)療有機結(jié)合在一起;另一方面，促進了醫(yī)患關(guān)系的改善，提高了醫(yī)院的合理用藥率和患者對醫(yī)院的滿意度。就咨詢工作過程中出現(xiàn)的問題提如下建議。

改咨詢窗口為咨詢室:咨詢中多半是年老體病患者或部隊老干部，讓其站在窗外不方便，尤其是冬夏冷熱季節(jié)、咨詢時間較長的患者。讓患者“走進來”不僅有利于更好地交談、記錄，也拉近了距離，更體現(xiàn)了以“患者為中心”服務(wù)模式的內(nèi)涵。咨詢室配備必要的空調(diào)、椅子、飲水裝置、合理用藥宣傳資料、藥訊(月刊)等。

開展過期藥品回收工作:所謂過期藥品，是指超過藥品規(guī)定的有效使用期限，產(chǎn)品質(zhì)量處于不穩(wěn)定階段的藥品，也包括由于各種原因，雖未過期，但喪失了藥效的藥品?，F(xiàn)在很多家庭有藥箱，難免有過期藥品，過期藥品變質(zhì)過程十分迅速，不但有效成分下降，還會產(chǎn)生其他有害物質(zhì)。應(yīng)妥善處理好過期藥品，幾年前我市藥監(jiān)局指定全市32家信譽良好、資質(zhì)過硬的大藥房定點回收藥品，市民可定期把藥品送到藥店，由藥店負責(zé)登記，每過一個階段后再交至藥監(jiān)局，由藥監(jiān)局負責(zé)統(tǒng)一收集，統(tǒng)一銷毀。我院目前還不是回收點，應(yīng)努力創(chuàng)造條件爭取?；厥者^期藥品不僅解決了患者的安全隱患，而且對社會安定與環(huán)境保護都有積極意義。

定期開展知識講座:由門急診藥房主辦，參加人員包括患者及其家屬、醫(yī)務(wù)人員等，內(nèi)容可以是健康教育、心理咨詢、家庭治療、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)等，逐步改變醫(yī)院藥師即為“營業(yè)員”的形象。對于特殊群體如臥病在床、路途遙遠的可上門為其排憂解難。隨著家庭醫(yī)生責(zé)任制、臨床藥師等制度的誕生，要求醫(yī)院藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾(含醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬)提供直接的、負責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，包括藥物選擇、藥物使用知識和信息，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善和提高人們生活質(zhì)量的理想目標[7]。所以藥師應(yīng)當(dāng)把自己的工作重心逐步轉(zhuǎn)移到以藥物咨詢?yōu)榇翱凇⒁怨姙橹行?、以服?wù)為內(nèi)容、以健康為目標上來。

[1]岳德永，楊忠英，王 俊，等．門診312例藥物咨詢構(gòu)成帕累托圖分析[J]．醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，29(3):409 －411．

[2]吳永佩．醫(yī)藥綜合知識與技能[M]．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:28．

[3]錢先中，楊積順，陳 超，等．藥品調(diào)劑中做好用藥交代的措施[J]．解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24(10):56．

[4]楊耀芳．開展用藥咨詢答疑是藥師的職責(zé)[J]．中國藥師，2004，7(12):985．

[5]孫利華．藥學(xué)綜合知識與技能[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:31－33．

[6]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第17版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:652．

[7]胡晉紅，蔡 濤．藥學(xué)服務(wù)的量化管理[J]．中國藥師，2002，5(7):427－431．