2型糖尿病患者骨密度與頸動(dòng)脈鈣化斑塊的相關(guān)性探討

王 靚 吳朝明 潘優(yōu)津 鄭 超

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

近年來研究發(fā)現(xiàn)伴隨著鈣代謝異常的骨質(zhì)疏松癥常伴有動(dòng)脈血管鈣化、骨質(zhì)疏松癥與心腦血管疾病和事件,包括死亡、中風(fēng)和冠心病之間有著密切的聯(lián)系[1-3]。目前此類研究多集中于非糖尿病人群,國內(nèi)外關(guān)于糖尿病患者骨密度與動(dòng)脈鈣化關(guān)系的研究少見。本文旨在通過研究,為初步探討2型糖尿病患者骨密度影響因素及其與頸動(dòng)脈鈣化斑塊的關(guān)系提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月～2011年8月本院內(nèi)分泌科2型糖尿病患者共297例。診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1999年WHO 標(biāo)準(zhǔn),均為漢族,男171例,年齡50～70歲,平均(59.6±7.2)歲,女126例,年齡絕經(jīng)后～70歲,平均(58.6±6.8)歲。所有患者均接受頸動(dòng)脈超聲及雙能X 線骨密度儀檢查。測定所有患者腰椎(L1-4)、左髖部的骨密度水平。根據(jù)1994年WHO 的標(biāo)準(zhǔn),將骨密度的結(jié)果分為兩組,骨量正常組：T 值≥-1.0SD;低骨量組：包括骨量減少：-2.5＜T 值＜-1.0SD 和骨質(zhì)疏松：T 值≤-2.5SD。按頸動(dòng)脈超聲結(jié)果將患者分為正常組、鈣化組。按照UAER 水平將患者糖尿病腎病分組,正常白蛋白尿組(UAER＜20μg/min),微量白蛋白尿組(UAER 20～200μg/min),臨床蛋白尿組UAER＞200μg/min)。高血壓按WHO/ISH 診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg,或有高血壓史,目前服用降壓藥血壓正常者為高血壓。按2007年《中國成人血脂異常防治指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn),高三酰甘油血癥為：TG ≥1.7mmol/L 或原先診斷為高三酰甘油血癥服用貝特類藥物者。高膽固醇血癥為：LDL-C ≥3.37mmol/L 或原先診斷為高脂血癥服用他汀類藥物者。

1.2 方法

1.2.1 骨密度測定 采用美國GE Lunar 公司的PRODIGY 直接數(shù)字式雙能X 線骨密度儀測定所有患者腰椎(L1-4)、左側(cè)股骨頸、股骨全部的骨密度水平。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 使用Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭頻率5～10.0MHz。根據(jù)《血管超聲檢查指南》標(biāo)準(zhǔn)[5],以頸動(dòng)脈IMT 局部增厚＞1.5mm,并根據(jù)斑塊的組織回聲特點(diǎn),鈣化斑塊是大量的鈣鹽沉積后呈現(xiàn)較強(qiáng)回聲可伴有聲影的斑塊。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測 所有研究對(duì)象均空腹10小時(shí)后清晨抽空腹靜脈血4mL,用日立7170 A 全自動(dòng)生化分析儀測空腹血糖、血脂等生物化學(xué)指標(biāo)。糖化血紅蛋白(HbA1c)用高效液相色譜法。留過夜8小時(shí)尿2次,尿白蛋白檢測采用免疫比濁法,計(jì)算2次UAER 平均水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)。對(duì)骨密度的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和代謝因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及相關(guān)指標(biāo)比較 男性患者低骨密度組年齡、病程、吸煙構(gòu)成比顯著高于骨量正常組(P＜0.05 或P＜0.01),BMI、腰圍、收縮壓、FPG、LDL-C 顯著低于骨量正常組(P＜0.05 或P＜0.01)。而舒張壓、HbA1c、TG、HDL -C、糖尿病腎病構(gòu)成比兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

女性患者低骨量組年齡、絕經(jīng)年限顯著高于骨量正常組(P＜0.05 或P＜0.01),BMI、腰圍、HDLC、脂肪肝構(gòu)成比顯著低于骨量正常組(P＜0.05 或P＜0.01),而病程、收縮壓、舒張壓、HbA1c、TG、LDLC、產(chǎn)次、糖尿病腎病構(gòu)成比兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 低骨量組與骨量正常組鈣化斑塊的比較 如表1～2 所示,與骨量正常組相比較,2型糖尿病患者無論男性或女性低骨量組(包括骨量減少與骨質(zhì)疏松)中有更多患者有頸動(dòng)脈鈣化斑塊。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2型糖尿病男性低骨量組與骨量正常組間鈣化斑塊發(fā)生率比較

表2 2型糖尿病女性低骨量組與骨量正常組間鈣化斑塊發(fā)生率比較

2.3 Logistic 回歸分析分別以腰椎、髖部骨密度為應(yīng)變量,年齡、病程、BMI、腰圍、血壓、鈣化斑、脂肪肝、吸煙、產(chǎn)次、高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥、糖尿病腎病為自變量,對(duì)男性組女性組分別進(jìn)行Logistic 回歸分析(賦值說明詳見表3)。

表3 骨密度影響因素的賦值說明

年齡(β=0.956,OR=2.60,OR 的95%CI 1.03～6.59,P＜0.05)、BMI(β=-0.306,OR=0.05,OR 的95%CI 0.01～0.16,P＜0.01)是2型糖尿病男性患者腰椎骨密度的影響因素,其中BMI 是保護(hù)因素。

年齡(β=1.142,OR=4.47,OR 的95%CI 1.08～9.03,P＜0.05)、BMI(β=-0.271,OR=20.31,OR的95%CI 0.20～0.22,P＜0.01)、鈣化斑(β=1.42,OR=3.41,OR 的95%CI 1.32～10.49,P＜0.05)是2型糖尿病男性患者髖部骨密度的影響因素,其中BMI 是保護(hù)因素。

年齡(β=2.65,OR=14.19,OR 的95%CI 2.32～46.71,P＜0.01)、BMI(β=-1.89,OR=0.45,OR 的95%CI 0.34～0.67,P＜0.05)、鈣化斑(β=1.43,OR=4.25,OR 的95%CI 0.96～17.09,P＜0.05)、絕經(jīng)年限(β=2.483,OR=11.98,OR 的95%CI 2.67～53.76,P＜0.01)是2型糖尿病女性患者腰椎骨密度的影響因素,其中BMI 是保護(hù)因素。

年齡(β=3.496,OR 32.99,OR 的95%CI 5.10～143.54,P＜0.01)、BMI(β=-1.47,OR 4.17,OR 的95%CI 1.5～11.56,P＜0.01)、鈣化斑(β=1.70,OR 3.16,OR 的95%CI 2.17～6.97,P＜0.05)、絕經(jīng)年限(β=3.606,OR 36.81,OR 的95%CI 8.04～168.42,P＜0.01)是2型糖尿病女性患者髖部骨密度的影響因素,其中BMI 是保護(hù)因素。

3 討論

以往人們認(rèn)為骨質(zhì)疏松與動(dòng)脈鈣化是兩類相互獨(dú)立的老年退行性變現(xiàn)象。近年來,研究顯示隨著骨密度降低,主動(dòng)脈鈣化積分增加,冠狀動(dòng)脈鈣化程度加重,提示在骨質(zhì)的吸收、鈣的轉(zhuǎn)移和動(dòng)脈硬化之間存在一定的相關(guān)性[6-7]。2型糖尿病患者更易發(fā)生動(dòng)脈鈣化,心腦血管事件、周圍血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。2型糖尿病對(duì)骨密度的影響目前國內(nèi)外研究結(jié)果尚不統(tǒng)一。目前關(guān)于2型糖尿病骨密度與動(dòng)脈鈣化關(guān)系研究較少。不同種族、性別人群研究結(jié)果并不—致。J.Jeffrey Carr 等[8]一項(xiàng)對(duì)美國1023 名2型糖尿病患者(其中85%為白人,15%為黑人)研究發(fā)現(xiàn)僅白種人男性與黑種人婦女在調(diào)整年齡等混雜因素后冠狀動(dòng)脈與頸動(dòng)脈鈣化斑和椎體骨密度關(guān)系仍呈顯著負(fù)相關(guān)。張曉梅等[9]未發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者骨密度與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊間存在獨(dú)立相關(guān)。本研究是國內(nèi)關(guān)于2型糖尿病患者包括男性及絕經(jīng)后女性在內(nèi)不同部位骨密度與頸動(dòng)脈鈣化斑塊關(guān)系的研究。

在本研究中頸動(dòng)脈鈣化斑是2型糖尿病絕經(jīng)后女性患者髖部、腰椎骨密度的影響因素,頸動(dòng)脈鈣化斑是男性患者髖部骨密度的影響因素。這與J.Jeffrey Carr 等[8]研究結(jié)果有所不同,這種不同的研究結(jié)果需考慮種族、年齡、性別間差異對(duì)2型糖尿病患者骨密度與動(dòng)脈鈣化的關(guān)系的可能影響。此外,由于研究測量方法的不同,也會(huì)對(duì)研究的結(jié)果產(chǎn)生影響,在本研究對(duì)所有部位骨密度均采用DXA 測量,這種檢測方法在測量松質(zhì)骨(腰椎)骨密度時(shí)可能會(huì)受椎體大小及脊柱退行性變的影響,而在國外研究中腰椎骨密度采用QCT 測量體積BMD,髖部骨密度采用DXA 測量面積BMD,避免了骨重建的生物學(xué)影響,這可能會(huì)影響骨密度和動(dòng)脈鈣化之間的關(guān)系。因此還需更多的研究來探討何種方法以及部位評(píng)估骨密度與動(dòng)脈鈣化關(guān)系為最佳選擇。此外,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊包括脂質(zhì)沉積的軟斑塊、部分鈣鹽沉積的混合斑塊和大量鈣鹽沉積的鈣化斑塊。在作者研究中,僅以頸動(dòng)脈鈣化斑塊為研究對(duì)象,排除了軟斑及混合斑,得出兩者存在相關(guān)性的結(jié)果提示在2型糖尿病患者中骨密度與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊間的聯(lián)系有可能僅局限于鈣化斑塊的發(fā)展。

2型糖尿病患者擁有更多動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn),如血脂、血壓、血糖等諸多因素聚集。這些因素是否會(huì)通過影響骨密度從而改變骨密度與動(dòng)脈鈣化間的關(guān)系呢?因此,作者還觀察了腰圍、血脂、血壓、HbA1c、FPG、脂肪肝、糖尿病腎病等代謝因素與骨密度之間的關(guān)系。結(jié)果提示某些代謝因素如腰圍、脂肪肝構(gòu)成比、空腹血糖、TG、LDL-C 等在不同性別不同骨密度組間存在不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但在多因素回歸中這些代謝因素對(duì)骨密度并未顯示出獨(dú)立的影響。

此外Baldini 等[10]認(rèn)為骨質(zhì)疏松與冠心病或動(dòng)脈鈣化的關(guān)系可能僅是由于雌激素減少對(duì)兩者影響所致。因此,本研究對(duì)象納入男性患者,回歸分析提示動(dòng)脈鈣化是2型糖尿病男性髖部骨密度獨(dú)立影響因素,說明除雌激素外尚有其它機(jī)制如鈣調(diào)激素系統(tǒng)、各種各樣的基質(zhì)蛋白等機(jī)制共同參與糖尿病骨質(zhì)疏松與動(dòng)脈鈣化。

綜上所述,初步得出2型糖尿病患者骨密度和頸動(dòng)脈鈣化斑塊存在相關(guān)性的結(jié)論,有頸動(dòng)脈鈣化斑塊的2型糖尿病患者可能更容易患骨質(zhì)疏松,積極防治動(dòng)脈鈣化可能有助于預(yù)防和延緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)程。由于本研究為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),而且樣本量較小,頸動(dòng)脈鈣化是否直接由骨吸收及鈣的遷徙性轉(zhuǎn)移所致尚需進(jìn)一步深入探討。

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