胸腔鏡輔助同期肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折65例

周德存 胡曉儉 孟凡東 任高飛 張 亮 歐陽(yáng)恒 施益民

胸腔鏡輔助同期肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折65例

周德存 胡曉儉 孟凡東 任高飛 張 亮 歐陽(yáng)恒 施益民

目的總結(jié)重癥胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折早期應(yīng)用胸腔鏡輔助下行鈦板肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療的診治經(jīng)驗(yàn)和臨床效果。方法回顧性分析2010年6月至2014年10月手術(shù)治療的65例重癥胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折患者行肋骨鈦板內(nèi)固定治療的效果。結(jié)果所有患者均在胸腔鏡輔助下行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后胸廓外觀正常，反常呼吸消失，復(fù)查胸部X線片顯示兩肺膨脹良好，骨折對(duì)位滿意。所有患者均痊愈出院，隨訪患者恢復(fù)良好。結(jié)論胸腔鏡輔助同期行肋骨內(nèi)固定手術(shù)可有效控制胸外傷患者的胸壁反常呼吸，改善肺功能，降低并發(fā)癥和病死率，促進(jìn)患者康復(fù)。

肋骨骨折；胸腔鏡；內(nèi)固定手術(shù)

我科自2010年6月至2014年10月對(duì)65例嚴(yán)重胸外傷合并多發(fā)性肋骨骨折患者早期行胸腔鏡探查，同時(shí)在胸腔鏡輔助下行肋骨骨折復(fù)位爪形接骨板內(nèi)固定手術(shù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共65例，其中男性35例，女性30例；平均年齡37.3(17～53)歲。交通事故傷31例，高空墜落傷29例，擠壓傷5例。24例合并血?dú)庑兀渲?例存在明顯反常呼吸。入院后經(jīng)胸片、CT掃描、肋骨三維重建證實(shí)存在多發(fā)性肋骨骨折，肋骨骨折3～9處，平均5處。同時(shí)合并其它部位損傷20例(顱腦損傷5例，腹部損傷2例，四肢骨折6例，脊柱損傷4例，骨盆骨折3例)，合并呼吸衰竭3例。

患者入院后均立即給予吸氧，糾正休克和酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂等常規(guī)處理。受傷胸部暫時(shí)給予軟敷料包扎固定，血?dú)庑孛黠@者先行胸腔閉式引流術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻、雙腔氣管內(nèi)插管，患側(cè)臥位，單肺通氣。先于手術(shù)側(cè)腋中線第7肋間打孔(觀察孔)置入胸腔鏡探查胸腔內(nèi)情況，完成胸腔探查、血胸清理等操作。

胸腔鏡輔助內(nèi)固定手術(shù)方法：胸腔鏡輔助下確定具體手術(shù)切口，同時(shí)考慮施行肋骨固定的可操作性。骨折區(qū)采用弧形切口或直切口，必要時(shí)可采取兩處切口。術(shù)中逐一剝離骨折處肋骨骨膜，盡可能保留完整肋間肌，先手法復(fù)位肋骨斷端，選取相應(yīng)的抓握式爪型鎳鈦合金接骨板(江蘇亞華)，根據(jù)具體損傷情況調(diào)節(jié)金屬板曲度，使斷端完全對(duì)合，冰鹽水浸泡爪型鋼板，待松軟后扣壓在肋骨上，再用溫鹽水紗布加溫使爪型鋼板變硬，并用壓鉗適當(dāng)調(diào)整使爪腳緊緊抱住肋骨。手術(shù)完成后于觀察孔放置胸腔閉式引流管，必要時(shí)于同側(cè)鎖骨中線第二肋間另打孔放置胸腔閉式引流管(雙管引流)。合并損傷同期請(qǐng)相關(guān)專科醫(yī)師協(xié)助處理。

2 結(jié)果

本組無(wú)死亡病例，根據(jù)肋骨骨折損傷具體情況，平均固定4(3～9)處。61例患者術(shù)后胸廓矯外觀即恢復(fù)正常，反常呼吸消失。另有1例顱腦損傷患者術(shù)后行氣管切開。3例合并呼吸衰竭患者術(shù)后行呼吸機(jī)輔助呼吸。手術(shù)后第3～5天或1周后復(fù)查胸片提示兩肺復(fù)張良好，胸廓外形良好，骨折對(duì)位滿意。所有患者均痊愈出院，平均住院時(shí)間18 d。隨訪的32例，隨訪時(shí)間3～14個(gè)月,失訪1例，隨訪患者均可從事一般體力活動(dòng)，復(fù)查胸片提示胸廓無(wú)明顯畸形及血?dú)庑乇憩F(xiàn)。

3 討論

胸部損傷的最常見原因是交通事故，其次是高處墜落傷及刀刺傷等[1]，其中絕大部分為閉合性胸部損傷。大部分輕度胸部損傷患者可通過(guò)胸腔閉式引流、肋骨外固定等非手術(shù)治療獲得治愈，部分患者需早期手術(shù)干預(yù)，尤其對(duì)于多根多處肋骨骨折的重癥病例，主張積極手術(shù)治療[2,3]。但具體手術(shù)適應(yīng)證意見不一，一般認(rèn)為臨床癥狀突出、反常呼吸明顯、生命體征不平穩(wěn)尤其是血氧飽和度不理想者應(yīng)早期手術(shù)治療。

本組結(jié)果表明，胸腔鏡輔助同期行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)有利于患者早期康復(fù)。早期手術(shù)可避免胸壁浮動(dòng)對(duì)肺組織產(chǎn)生機(jī)械性影響，避免肋骨斷端刺破肺組織導(dǎo)致肺裂傷，有利于患者盡早脫離呼吸機(jī)輔助呼吸，減少止痛藥物用量[4]。

胸腔鏡輔助肋骨內(nèi)固定術(shù)簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，無(wú)明顯二次損傷。記憶合金固定牢固可靠，無(wú)折斷、松動(dòng)、移位事件等，肋骨骨折固定后有利于恢復(fù)胸廓完整性及胸腔解剖結(jié)構(gòu)，矯正了胸壁畸形，控制了反常呼吸，術(shù)后患者可有效咳痰，全身狀況明顯改善。我們的經(jīng)驗(yàn)是，胸腔鏡輔助可于術(shù)前明確定位，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)的盲目性。術(shù)后血氧飽和度、肺功能恢復(fù)加快，胸腔引流量很快減少，因胸痛導(dǎo)致上肢活動(dòng)受限的情況得到改善，生活質(zhì)量明顯提高[5]。無(wú)反常呼吸的多發(fā)性肋骨骨折患者，也可從肋骨內(nèi)固定手術(shù)中受益[6]。對(duì)于合并呼吸衰竭病例，采取呼吸機(jī)輔助呼吸、機(jī)械通氣等處理，本組有3例呼吸衰竭患者預(yù)后良好，對(duì)個(gè)別重癥患者可以適當(dāng)延長(zhǎng)輔助呼吸時(shí)間。

綜上，重癥胸外傷患者早期胸腔鏡輔助行肋骨內(nèi)固定術(shù)安全有效，臨床應(yīng)用效果良好。

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(2015-01-14收稿 2015-03-18修回)

230041 合肥 安徽省第二人民醫(yī)院心胸外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.031