49例常見靜脈藥物用藥錯誤分析

李海玲(河北省滄州市中心醫(yī)院藥劑科，河北滄州 061001)

用藥錯誤(medication errors，ME)是指藥物使用過程中發(fā)生的任何能導(dǎo)致藥物錯誤使用的可預(yù)防事件。ME可出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥物標(biāo)簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測及應(yīng)用等過程中，按照環(huán)節(jié)可將ME分為處方錯誤、轉(zhuǎn)抄錯誤、調(diào)配錯誤、給藥錯誤和監(jiān)測錯誤。而靜脈給藥因其在短時間內(nèi)即可達(dá)到有效血藥濃度、起效快、生物利用度高，超過90%的住院患者采取靜脈給藥治療，在臨床上較其他途徑的用藥更為普遍。因此，保障靜脈用藥在配制和使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量，即避免給藥錯誤的發(fā)生成為護(hù)理人員和藥學(xué)人員面對的首要問題。本文僅就2003—2011年我院在靜脈藥物使用環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的49例用藥錯誤進(jìn)行匯總，對存在藥品養(yǎng)護(hù)、配伍禁忌、溶劑選擇、藥品配制濃度等靜脈藥物用藥錯誤加以解析，以期為護(hù)理人員提供借鑒并避免類似事件的再次發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年9月—2011年12月，共收到涉及靜脈藥品配制的咨詢與質(zhì)量反饋信息49例。

1.2 方法

對于涉及靜脈藥品配置的咨詢和質(zhì)量反饋信息進(jìn)行匯總分析，并對其中出現(xiàn)的ME進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

通過對49例住院患者M(jìn)E的分析發(fā)現(xiàn)，ME主要表現(xiàn)為藥品養(yǎng)護(hù)不當(dāng)致藥品質(zhì)量改變、溶劑選擇不當(dāng)或沒有使用專用溶劑、藥品濃度稀釋不當(dāng)、錯誤的給藥技術(shù)(大輸液液體污染、丁基膠塞脫屑、輸液器選用不當(dāng))、給藥途徑錯誤等，見表1。

2.1 變質(zhì)藥品

分析中發(fā)現(xiàn)13例藥品因養(yǎng)護(hù)不當(dāng)在使用時發(fā)現(xiàn)顏色上的改變，藥品的有效期是指在規(guī)定的儲存條件下保持有效的時限，即對溫度、濕度、光線有特定要求。濕度要求為45% ～65%，冷處為2～10℃，避光則需要以棕色或黑色容器包裹，對于引濕性強(qiáng)的頭孢硫脒等藥品則必須保障干燥保存，對于光不穩(wěn)定的阿霉素、西地蘭等藥品在藥品配制后和藥品使用時均應(yīng)注意避光。不正確的藥品養(yǎng)護(hù)會導(dǎo)致藥品因高溫、水解、光解發(fā)生質(zhì)量上的改變，從而導(dǎo)致致敏物質(zhì)增多、不良反應(yīng)甚至是藥物毒性的增加、即使在藥品包裝標(biāo)注的有效時限內(nèi)也已是變質(zhì)藥品。護(hù)理人員對于本科室常用藥品應(yīng)有養(yǎng)護(hù)常識，醫(yī)院也應(yīng)建立臨床科室因皮試等因素產(chǎn)生結(jié)余藥品的管理制度。

表1 49例住院患者常見用藥錯誤統(tǒng)計(jì)Tab1 Common medication errors noted in 49 cases

2.2 錯誤的藥品準(zhǔn)備

錯誤的藥品準(zhǔn)備主要表現(xiàn)為錯誤的藥物稀釋方法。對于溶劑的選擇，醫(yī)師往往僅考慮調(diào)節(jié)電解質(zhì)或是補(bǔ)充能量的因素，而忽略了溶劑的酸堿度和離子環(huán)境對藥品穩(wěn)定性的影響。《中華人民共和國藥典》規(guī)定5%～10%葡萄糖注射液pH值為3.2～3.5，5%葡萄糖氯化鈉注射液pH值為3.5～5.5，0.9%氯化鈉注射液pH值為4.5～7.0，注射用水pH值為5.0～7.0。幾種溶劑之間的不同主要在于葡萄糖提供熱量的同時為藥品提供酸性環(huán)境，而氯化鈉溶劑為藥品提供了更為中性的環(huán)境，同時含有氯離子和鈉離子。臨床選用時應(yīng)充分考慮酸堿性和離子環(huán)境對藥品穩(wěn)定性、溶解度、治療效果的影響。

2.2.1 溶劑酸堿性和離子環(huán)境對藥品穩(wěn)定性的影響:不同溶劑所提供的酸堿環(huán)境對于維持藥品在配置后和使用中的穩(wěn)定性有很大影響。如奧美拉唑在溶液中的穩(wěn)定性受pH值、光線、金屬離子、溫度等多種因素影響。特別是在偏酸性條件下，奧美拉唑的磺?；讲⑦溥蚪Y(jié)構(gòu)發(fā)生化學(xué)結(jié)構(gòu)改變、外觀顏色改變。檢測不同批號的奧美拉唑(北京凱因生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))溶于2種不同溶劑后溶液的pH值，2組具有明顯差異，見表2(0.9%氯化鈉注射液100 mL、5%葡萄糖注射液100 mL均為北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號分別為C200807255、C200506303)。使用0.9%的氯化鈉注射液作為溶劑避免了酸性環(huán)境的破壞，保障了奧美拉唑在使用中的穩(wěn)定性。而含酚羥基的葛根素則應(yīng)選用偏酸性的5%葡萄糖注射液為溶劑。鈉離子和氯離子亦限制了一些藥物的配伍。脂質(zhì)體作為一種新型制劑，其制劑特點(diǎn)在于它將藥物包封于類脂質(zhì)雙分子層內(nèi)而形成微型泡囊進(jìn)行運(yùn)載［1-3］。脂質(zhì)體用作難溶性藥物、毒性較強(qiáng)藥物、靶向給藥、控緩釋制劑的藥物載體，一定程度上可減慢藥物在體的內(nèi)的消除，起到降低藥物毒副作用(阿霉素脂質(zhì)體的心臟毒性明顯降低、兩性霉素B脂質(zhì)體的腎毒性人為降低)、提高生物利用度或改變藥物分布(如尼莫地平脂質(zhì)體可透過血-腦脊液屏障)等作用。但脂質(zhì)體的雙分子囊泡結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性受pH值、溫度、金屬離子等的影響，不適宜的操作會使藥物泄露加劇，因此對溶劑有特定要求。兩性霉素B脂質(zhì)體(安浮特克)只能用5%葡萄糖注射液稀釋，用手輕輕搖動和轉(zhuǎn)動使所有固體溶解;南京思科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的紫杉醇脂質(zhì)體只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀釋，不可用0.9%氯化鈉注射液或其他溶液溶解、稀釋，以免發(fā)生脂質(zhì)體聚集。同樣，對于葡萄糖依諾沙星因與氯離子有配伍禁忌，則選用5%葡萄糖注射液為溶劑更為適宜［4］。

表2 奧美拉唑在同體積的不同溶劑中的pH值Tab2 pH values of omeprazole in different solvents yet of same volume

2.2.2 帶有專用溶劑藥品的配制與使用:本文總結(jié)顯示護(hù)理人員放棄使用專用溶劑6例，致使藥品顏色改變或出現(xiàn)沉淀。藥品特有的化學(xué)結(jié)構(gòu)決定了藥品的酸、堿、酶穩(wěn)定性和溶解度，在藥品輔料中加入酸度調(diào)節(jié)劑、助溶劑等專用溶劑可以保障藥物的治療效果。以奧美拉唑?yàn)槔?，口服制劑為解決其酸不穩(wěn)定的特性，在工藝上采用腸溶包衣或膠囊;注射用奧美拉唑(洛賽克)在生產(chǎn)的不同時期先后配備10 mL加有適量氫氧化鈉的專用溶劑和凍干粉中直接加氫氧化鈉堿化，2種不同工藝保障了粉針劑初溶后的堿性環(huán)境，以保證靜脈用藥配置后和使用過程中的穩(wěn)定性。而在臨床中，護(hù)理人員因?qū)Ｓ萌軇┤鄙倭私?，往往以較為方便的0.9%氯化鈉注射液代替，造成藥品發(fā)生質(zhì)量改變而出現(xiàn)一些不該出現(xiàn)的不良反應(yīng)和浪費(fèi)藥物而引發(fā)糾紛。我院帶有專用溶劑的常用藥品有13個，主要有注射用甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)、注射用奧美拉唑(洛賽克)、注射用果糖二磷酸鈉(佛迪)、注射用丙戊酸鈉(德巴金)、注射用胸腺肽(日達(dá)仙)、伊曲康唑注射液(斯皮仁諾)等。

2.2.3 不同溶劑對藥品溶解度、治療效果的影響:為了避免乳糖酸紅霉素在0.9%氯化鈉注射液中因鹽析作用出現(xiàn)的混濁和沉淀，同時避免紅霉素在酸性輸液中破壞降低效價，采用在5%或10%的葡萄糖注射液中加入一定體積的5%碳酸氫鈉注射液，使pH值升高至7.0左右，再加入紅霉素乳糖酸鹽則有助于穩(wěn)定［5，6］。另外，紅霉素的抗菌活性與所接觸環(huán)境的酸堿度有關(guān)，pH值在5.6～8.5的范圍內(nèi)，每增加一個pH值，紅霉素的抗菌活性可提高10倍。因此在臨床治療中，為增加療效、延緩或加快藥物代謝可進(jìn)行體液的酸化或堿化處理。

2.2.4 濃度與溫度對藥品溶解性狀和穩(wěn)定性的影響:藥品溶解后的性狀受溶劑品種、溫度、使用溶劑體積的影響。臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)液體出入量和推注等給藥方式選擇較為便捷的一定液體量的溶劑，而忽略了藥品的溶解度，其次對于含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的亞胺培南+西司他丁(泰能)等藥品的劑量表示方法理解上存在偏差。分析中發(fā)現(xiàn)注射用普拉睪酮鈉、亞胺培南+西司他丁(泰能)、足葉乙苷(海韋林)、葡萄糖依諾沙星等濃度過高致使藥品不能完全溶解8例，這種不完全溶解的混懸液加快了藥物重結(jié)晶的析出，不能夠保障治療所需要的藥物劑量，同時使用孔徑較大的普通輸液器增加了肉芽腫發(fā)生的幾率和藥物對血管的損害。及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)一步稀釋可以挽回不良后果的發(fā)生。

溫度是影響藥品溶解性狀的另一關(guān)鍵因素。在我院引入輔酶Q10氯化鈉注射液初期，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)在輸液器的過濾器上析出黃色膠狀物并致輸液管路堵塞。查閱資料得知該藥物為脂溶性醌類化合物，不溶于水，在酸性、高溫環(huán)境下較穩(wěn)定，不易氧化，在強(qiáng)堿和光照環(huán)境下不穩(wěn)定［7］;該藥品說明書注意事項(xiàng)提示:本品可能出現(xiàn)霧狀結(jié)晶，用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，在沸水中避光加熱10～15 min，取出，振搖，放置常溫澄清即可使用。參考以上資料，考慮為藥品在冬季儲運(yùn)期間因溫度較低致使藥物結(jié)晶析出所致，給予臨床80℃避光水浴加熱的操作意見，臨床咨詢得以解決。

2.3 錯誤的給藥技術(shù)

藥品制劑工藝和藥品包裝材料不同對輸液器的操作方法要求也不同，充分了解藥品本身及輔料的化學(xué)性質(zhì)，甚至是藥品包材所具有的理化性質(zhì)，有利于醫(yī)護(hù)人員選擇和改進(jìn)藥品配制的操作方法。在給藥過程中，不適當(dāng)或不正確的技術(shù)會導(dǎo)致給藥錯誤的發(fā)生。

2.3.1 丁基膠塞:特殊材質(zhì)的藥品包材有不同的操作規(guī)范。丁基膠塞自2005年取代藥用天然膠塞，在增加了生物安全性、氣密性和吸水性的同時，其在我院在使用初期因針刺落屑致藥品污染而引發(fā)的醫(yī)患糾紛增多。大輸液中的不溶性微?？稍斐扇梭w局部循環(huán)障礙，因血管栓塞、供血不足及組織缺氧而產(chǎn)生水腫及靜脈炎。因此與護(hù)理人員查閱資料共同確立丁基膠塞藥品的操作規(guī)范:(1)注意塑料穿刺器的針尖光潔度和鋒利度;(2)充分利用穿刺孔;(3)應(yīng)該選用8號針，避免使用12號針尤其是16號針;(4)改進(jìn)操作方法，避免垂直穿刺，減少針尖與瓶塞的摩擦面積，采用針頭斜面向左，針梗與瓶塞呈70～80°角，以針尖為支點(diǎn)，迅速用力向下作用于注射器;(5)肉眼可見的(＞50 μm)落屑數(shù)不超過20粒為合格藥品，且普通輸液器的過濾裝器可以濾除10～15 μm以上的異物，應(yīng)就相關(guān)問題給予患者耐心解釋避免產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

2.3.2 不同材質(zhì)輸液器的選擇:普通材質(zhì)的聚氯乙烯PVC輸液器材質(zhì)中加有增塑劑(鄰苯二甲酸二辛酯，DEHP)［8］和熱穩(wěn)定劑，這些物質(zhì)的溶出增加了嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，另外，聚氯乙烯(PVC)材質(zhì)對于醇溶性、脂溶性藥及抗腫瘤藥有較強(qiáng)的吸附性，由于紫杉醇在提取過程中使用了乙醇和表面活性劑聚氧乙基蓖麻油，會使PVC中的增塑劑溶出［9］，對卡莫司丁等藥的吸附限制了PVC輸液器和以此為包裝的溶劑的使用。超低密度聚乙烯輸液器不吸附藥物，不添加增塑劑，無穩(wěn)定劑，減少了輸液器危害物質(zhì)的溶出和藥物的吸附，保障了藥物治療的有效和安全。中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)對標(biāo)準(zhǔn)精密過濾式輸液器、避光式輸液器及藥品包裝材料的相關(guān)規(guī)定中已對輸液器標(biāo)準(zhǔn)做出了詳細(xì)的規(guī)定，要求微孔濾膜＜0.22 μm，增加了輸液的安全性，因?yàn)槠胀ㄝ斠浩髦荒転V除藥液中15 μm以上的不溶性微粒。選用適當(dāng)?shù)妮斠浩鲗ΡＵ纤幤焚|(zhì)量、減少藥品不良反應(yīng)、降低靜脈給藥形成肉芽腫的危害、提高藥物療效均具有重要意義。如為了保持吉西他濱(健擇)的光穩(wěn)定性而配備了專用輸液器。

2.3.3 常規(guī)操作的改進(jìn):在藥品配制過程中，由于西林瓶在灌封時有不同程度的抽真空處理，有時會遇到溶劑推入受阻的情況，此時應(yīng)回抽空氣，減小瓶內(nèi)壓力后再注入足量溶劑。又如倒轉(zhuǎn)西林瓶將針頭推至液面以上，還將有利于減少藥品殘留［10］。我院對注射用阿魏酸鈉、注射用燈盞花素按以上方法處理，使抽吸順利完成。

2.4 錯誤的給藥途徑

使用不恰當(dāng)?shù)幕蛭唇?jīng)批準(zhǔn)的給藥途徑，以靜脈注射代替肌內(nèi)注射，往往會引發(fā)嚴(yán)重的不可挽回的藥物性損害甚至死亡。在分析中發(fā)現(xiàn)臨床為便于操作，往往將奧美拉唑入壺，或?qū)⑦@類加有酸堿穩(wěn)定劑的藥品用于靜脈注射，結(jié)果導(dǎo)致輸液管路中其他藥品在強(qiáng)堿性條件下質(zhì)量改變，或因強(qiáng)堿性加大了對靜脈血管的刺激而導(dǎo)致靜脈炎，外溶液的酸堿度(pH值＜4或＞11)也會引發(fā)嚴(yán)重的注射疼痛，注射部位血管內(nèi)膜接觸的藥物溶液的pH值和滲透濃度決定了疼痛是否產(chǎn)生及強(qiáng)弱程度［11］。分析中發(fā)現(xiàn)，異丙嗪以入壺代替肌內(nèi)注射，致患者昏睡、面色潮紅、發(fā)熱、呼吸困難1 d，后持續(xù)2 d嗜睡、疲倦、乏力，因未意識到給藥途徑錯誤僅給予觀察停藥處理，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。因此，藥師應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并糾正此類錯誤。

2.5 處方錯誤

處方錯誤指不正確的處方或不經(jīng)認(rèn)可的醫(yī)囑，在本文分析中主要表現(xiàn)為配伍禁忌。注射用藥作為一種化學(xué)制劑，藥品本身及為保障藥品穩(wěn)定性、溶解性、滲透壓等加入了藥用輔料，不當(dāng)?shù)乃幤放湮闀率雇淮斠褐屑尤氲亩喾N藥物出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色等不良反應(yīng)，因此，對于化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定或有特定要求的藥品應(yīng)充分考慮到藥品與溶劑、同組藥品之間、不同組藥液在同一輸液管藥品之間的化學(xué)反應(yīng)，鑒于目前藥物配伍禁忌資料不完善的狀況，建議選擇單獨(dú)使用或在醫(yī)囑中注明沖管后給藥。分析中發(fā)現(xiàn)有配伍禁忌的藥品有3組，分別為川芎嗪與托烷司瓊、泮托拉唑與酚磺乙胺、奧美拉唑與鹽酸氨溴索。

以遵循臨床需求、發(fā)揮藥學(xué)技術(shù)人員藥物化學(xué)和制劑學(xué)的優(yōu)勢、與醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)多學(xué)科的協(xié)作、為護(hù)理人員提供用藥指導(dǎo)為切入點(diǎn)開展藥學(xué)服務(wù)工作，能夠避免在藥物使用環(huán)節(jié)中發(fā)生用藥錯誤，及時避免或補(bǔ)救，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。

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