新疆莎車縣人民醫(yī)院238例Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析

阿達(dá)來提·依迪熱斯，賽力克波力·木拉塔力(新疆莎車縣人民醫(yī)院藥劑科，新疆喀什 844700)

感染是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，因此在圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象普遍存在，但抗菌藥物使用不當(dāng)或?yàn)E用，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和院內(nèi)感染發(fā)生率的提高?？咕幬锏念A(yù)防性應(yīng)用必須在權(quán)衡感染發(fā)生的可能性、藥物預(yù)防效果、耐藥性的產(chǎn)生、藥品不良反應(yīng)等因素的基礎(chǔ)上決定，避免盲目應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，控制耐藥菌株的產(chǎn)生，也不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用作為預(yù)防性用藥?！敖裉觳徊扇⌒袆?dòng)，明天就無藥可救”，為此衛(wèi)生部發(fā)起了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)［2］。我院積極響應(yīng)號(hào)召，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的管理。本文對(duì)2011年1—12月我院Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以了解手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀及存在的問題，為加強(qiáng)抗菌藥物使用管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱我院2011年1月—2011年12月手術(shù)患者的出院病歷共305份，經(jīng)過篩選，238份病歷符合Ⅰ、Ⅱ類切口的標(biāo)準(zhǔn)。所有患者圍術(shù)期抗菌藥物的使用均為預(yù)防性用藥，且符合下列條件:患者住院期間無感染性疾病;年齡＜70歲;無發(fā)熱(體溫＜38℃);血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中性粒細(xì)胞分類無異常;切口為甲級(jí)愈合;術(shù)后未發(fā)生感染。

1.2 方法

分別對(duì)Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者的臨床診斷、年齡、抗菌藥物品種、用法與用量、用藥時(shí)間、總預(yù)防性用藥時(shí)間等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)抗菌藥物使用適應(yīng)證、藥物的選擇、用藥時(shí)間、給藥方法等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)?？咕幬镆?guī)范使用評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))(簡(jiǎn)稱38號(hào)文件)及藥品說明書，同時(shí)參考了《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作方案》和專家的意見，具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物規(guī)范化評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)Tab1 Evaluation criteria for standardized prophylactic use of antibacterials in patients undergoing surgery

2 結(jié)果

2.1 一般情況

238例手術(shù)患者中，男性102例，女性136例;年齡最大68歲，最小4歲。Ⅰ類切口手術(shù)患者66例，其中肝膽外科手術(shù)患者27例、骨科手術(shù)患者21例、耳鼻喉科手術(shù)患者1例、腦外科手術(shù)患者2例、婦科手術(shù)患者15例;Ⅱ類切口手術(shù)患者172例，其中骨科手術(shù)患者3例、肝膽外科手術(shù)患者31例、產(chǎn)科手術(shù)患者129例、婦科手術(shù)患者9例。

2.2 抗菌藥物使用情況

238例手術(shù)患者中，藥物選擇不規(guī)范的有148例(占62.2%)，其中Ⅰ類切口手術(shù)29例、Ⅱ類切口手術(shù)119例。Ⅰ類切口手術(shù)中無預(yù)防性用藥指征的有29例，未使用抗菌藥物的有4例，均為甲狀腺手術(shù)，見表2。抗菌藥物共涉及17個(gè)品種，使用例次數(shù)最多的為頭孢呋辛注射液，共48例次，其余依次為青霉素注射液(28例次)、頭孢硫脒注射液(26例次)。按照抗菌藥物的分類，使用例次數(shù)最多的為第2代頭孢菌素，其后依次為青霉素類、第1代頭孢菌素等，見表3、4。在148例有抗菌藥物使用指征的病例中，聯(lián)合用藥的有59例(占39.9%)，均為二聯(lián)用藥，其中聯(lián)合用藥合理的有12例，其余均為無指征聯(lián)合用藥。

表2 抗菌藥物選擇合理性情況［例(%)］Tab2 Rationality in the choice of antibacterial drugs［cases(%)］

2.3 抗菌藥物用法與用量

抗菌藥物用法與用量的合理性主要以藥品說明書和38號(hào)文件內(nèi)容為準(zhǔn)，在148例有抗菌藥物使用指征的病例中，單次給藥劑量不正確的有29例，不正確的原因均為單次給藥劑量過大，涉及品種主要為頭孢呋辛注射液和頭孢曲松注射液。給藥頻次不符合說明書的有76例，其中青霉素注射液52例、克林霉素注射液15例、美洛西林注射液6例、頭孢呋辛注射液3例。

表3 使用例次數(shù)排序前10位的抗菌藥物Tab3 Top 10 antibacterials ranked by application frequency

表4 各類抗菌藥物使用例次數(shù)Tab4 Application frequency of different categories of antibacterials

2.4 抗菌藥物給藥時(shí)間

148例有抗菌藥物使用指征的病例中，有102例抗菌藥物給藥時(shí)間不符合最佳給藥時(shí)間的規(guī)定。其中74例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)未臍帶結(jié)扎后給予抗菌藥物，18例肝膽外科手術(shù)前＞2 h用藥，6例骨科取內(nèi)固定術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用，4例婦科手術(shù)術(shù)前使用過早。其余手術(shù)均為術(shù)前0.5～2 h給藥，術(shù)中追加用藥均符合規(guī)范。

2.5 抗菌藥物品種的選擇

148例有抗菌藥物使用指征的病例中，有88例抗菌藥物品種選用不規(guī)范。其中54例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)選用青霉素注射液;25例肝膽外科手術(shù)中15例選用美洛西林注射液，12例選用阿洛西林注射液;7例骨科手術(shù)選用氨芐西林。其余手術(shù)根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況選用頭孢菌素類，選用藥物品種均符合規(guī)范。

2.6 抗菌藥物持續(xù)用藥時(shí)間

238例Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物術(shù)后未使用的共15例，持續(xù)用藥時(shí)間≤24 h的有23例、24～48 h的有11例、＞48 h的有189例。最長(zhǎng)持續(xù)用藥時(shí)間為12 d。

3 討論

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院圍術(shù)期不規(guī)范預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面:

3.1 無指征預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物問題較突出

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，普通的Ⅰ類切口手術(shù)，如注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多數(shù)無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)放在規(guī)范手術(shù)操作和嚴(yán)格消毒滅菌上，在整個(gè)手術(shù)過程中防止微生物接觸手術(shù)創(chuàng)口，而不是通過抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用來追求手術(shù)無感染的結(jié)果。醫(yī)師在手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)感染的危險(xiǎn)程度，權(quán)衡是否需要預(yù)防性用藥，通常應(yīng)在下列情況下考慮預(yù)防性用藥:(1)Ⅱ類切口及部分Ⅲ類切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù);(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、使用假體及植入物的骨關(guān)節(jié)手術(shù)、腹壁切口疝大塊人工瓣膜修補(bǔ)術(shù);(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(4)患者有明顯感染高危因素如高齡(＞70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等［1，6］。

3.2 抗菌藥物品種選擇不規(guī)范

Ⅰ類切口手術(shù)感染的病原菌多為葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次為腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌)，藥物的選擇應(yīng)以第1代頭孢菌素為主，對(duì)頭孢菌素類過敏者，可選用克林霉素。而我院大部分手術(shù)預(yù)防性用藥選用頭孢呋辛注射液。根據(jù)《指導(dǎo)原則》，心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般選用第1代頭孢菌素如頭孢唑林。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第2代頭孢菌素如頭孢呋辛。復(fù)雜、創(chuàng)傷性大因而感染風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù)可用第3代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他定等。下消化道感染、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，有時(shí)須同時(shí)覆蓋厭氧菌，一般是在第2、3代頭孢菌素的基礎(chǔ)上加用抗厭氧菌藥甲硝唑［3］。

圍術(shù)期選擇使用何種抗菌藥物應(yīng)考慮下述幾個(gè)因素:(1)該手術(shù)的感染病原菌;(2)抗菌藥物的抗菌譜;(3)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn);(4)抗菌藥物的不良反應(yīng)。由于術(shù)前無法確定哪一類細(xì)菌可能引起感染，一般使用相對(duì)廣譜、即同時(shí)能殺滅革蘭陰性腸道桿菌和革蘭陽性葡萄球菌和鏈球菌的抗菌藥物，而不使用窄譜抗菌藥物。迅速起效是預(yù)防性用藥的基本要求之一，所以臨床上一律使用殺菌劑而不用抑菌劑，對(duì)照上述要求，一般公認(rèn)β-內(nèi)酰胺類，尤其是頭孢菌素類是適宜的預(yù)防性用藥［1，5］。

3.3 個(gè)別抗菌藥物用法與用量不合理

如頭孢呋辛2.25 g、頭孢曲松3.0 g，使用的劑量均超過藥品說明書規(guī)定的劑量，忽略個(gè)體化給藥，劑量偏大，增加了不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。手術(shù)預(yù)防性用藥劑量應(yīng)參照輕度感染治療推薦劑量的最小劑量，故頭孢唑林的預(yù)防性使用劑量為1 g，頭孢呋辛為0.75～1.5 g，頭孢曲松為1 g。還存在個(gè)別藥物用法不正確的問題，如青霉素注射液480萬U、qd，克林霉素注射液0.6 g、qd，美洛西林注射液3.0 g、qd，頭孢呋辛注射液3.0 g、qd，給藥頻次均不正確。青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素類屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)1日多次給藥［4］。

3.4 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)間不合理

問題主要集中在產(chǎn)科、肝膽外科，骨科、婦科等，如部分剖宮產(chǎn)手術(shù)未在臍帶結(jié)扎后給藥;有的是手術(shù)前5或10 min給藥;有的是手術(shù)進(jìn)行一段時(shí)間后給藥;有的是手術(shù)持續(xù)時(shí)間在3 h以上也沒有追加使用抗菌藥物，即便有追加使用了，但病歷中反映不出來;一些手術(shù)術(shù)前用藥過早或術(shù)后用藥。應(yīng)在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一并規(guī)范，并強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期預(yù)防性給藥時(shí)間的重要性。《指導(dǎo)原則》要求術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，目的是保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度，而術(shù)后預(yù)防則錯(cuò)過了細(xì)菌污染、定值的時(shí)間，預(yù)防效果不如術(shù)前。故不應(yīng)在病房或術(shù)后給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥［3］。

3.5 抗菌藥物持續(xù)用藥時(shí)間不合理

持續(xù)用藥時(shí)間過長(zhǎng)是目前我院圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物中存在的最大問題。大部分患者靜脈給藥后改為口服給藥，甚至用到出院。按照《指導(dǎo)原則》的規(guī)定，手術(shù)時(shí)間較短的Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前用藥1次即可，術(shù)中不追加，術(shù)后不必再用，術(shù)后需要應(yīng)用的一般為短程使用，持續(xù)用藥時(shí)間不超過24 h，特殊情況下延長(zhǎng)至48 h［2］。術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物數(shù)日甚至直到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低手術(shù)切口部位感染的發(fā)生率，反而易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生以及不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.6 措施

為促進(jìn)我院合理用藥，我院6位臨床藥師每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)，定期匯報(bào)臨床用藥和臨床藥品使用管理情況;醫(yī)務(wù)科和藥劑科針對(duì)抗菌藥物應(yīng)用存在的問題進(jìn)行全員專題講座培訓(xùn)6次(抗菌藥物合理使用培訓(xùn)4次、藥事法規(guī)培訓(xùn)1次、圍術(shù)期抗菌藥物合理性使用1次)、臨床科室?？浦v座18次，從法規(guī)角度加強(qiáng)醫(yī)師、藥師合理用藥意識(shí)，促進(jìn)個(gè)體化用藥。為了保證合理用藥，每月院內(nèi)抽查出院病歷點(diǎn)評(píng)，抗菌藥物的臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)每月抽樣上報(bào)。我院所抽取病歷號(hào)均要上報(bào)新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查辦公室，再由該辦公室抽取所要分析評(píng)價(jià)的病歷號(hào)反饋于我院，我院臨床藥師再對(duì)其進(jìn)行用藥合理性分析，并將其錄入、上報(bào)等。

本次調(diào)查顯示，我院存在無指征使用抗菌藥物、藥物選擇不合理、用法與用量不合理和持續(xù)用藥時(shí)間過長(zhǎng)等問題。大量臨床研究表明，防止術(shù)后感染，重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)無菌操作，強(qiáng)化無菌概念，提高手術(shù)質(zhì)量，而不應(yīng)該過分盲目依賴抗菌藥物、盲目延長(zhǎng)抗菌藥物時(shí)間。因此，一方面必須加強(qiáng)我院抗菌藥物的管理，進(jìn)一步規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，另一方面加強(qiáng)與醫(yī)生共同交流，消除醫(yī)生顧慮，這既是醫(yī)院管理的重點(diǎn)，也是臨床藥師工作的重要內(nèi)容。

［1］王愛霞.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:199-200.

［2］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào).

［3］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［4］《中國國家處方集》編委會(huì).中國國家處方集:化學(xué)藥品與生物制品卷［S］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:412-438.

［5］劉 軍.婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4(4):19-21.

［6］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).