榆林市星元醫(yī)院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物合理性分析

趙 崢，黑小寧，李生斌(榆林市星元醫(yī)院藥劑科，陜西 榆林 719000)

規(guī)范Ⅰ類切口手術圍術期合理預防性應用抗菌藥物，嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的臨床應用，對促進合理使用抗菌藥物和減少細菌耐藥的產生具有重要的意義。筆者對我院用藥醫(yī)囑進行階段性回顧性統(tǒng)計、分析，并評價其用藥合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文本資料來自2011年1—6月我院Ⅰ類切口手術及使用《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［1］(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)(簡稱38號文件)規(guī)定的我院現有的特殊使用級抗菌藥物(鹽酸去甲萬古霉素、亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南)出院病歷共312例。Ⅰ類切口手術病歷共230例，涉及科室有普外科、骨科、泌尿外科、小兒外科、心內科等;其中腹外疝手術79例、甲狀腺瘤切除術15例、乳腺囊腫切除術11例、骨折內固定取出術84例、閉合性骨折復位內固定術22例、介入手術5例、子宮切除術10例、剖腹探查術4例。使用特殊使用級抗菌藥物的病歷共82例，涉及科室有重癥監(jiān)護病房(ICU)、新生兒ICU、綜合內科、兒內科等，其中使用去甲萬古霉素病歷36例、亞胺培南/西司他丁鈉病歷46例、美羅培南5例;選用去甲萬古霉素但未進行血藥濃度監(jiān)測的兒童病歷15例，亞胺培南/西司他丁鈉與去甲萬古霉素聯(lián)合用藥病歷5例。無手術切口感染病例，無死亡病例。

1.2 方法

設計調查表，統(tǒng)計逐月住院用藥醫(yī)囑點評的原始信息(患者住院號、性別、年齡、入出院日期、既往病史、疾病診斷、抗菌藥物過敏史、抗菌藥物使用情況、藥物敏感性試驗結果提示、手術日期、手術持續(xù)時間)根據38號文件與《抗菌藥物臨床應用指導原則》［2］(簡稱《指導原則》)制定相應的評價標準，見表1。對上述點評情況采用回顧性方法進行相應的分類、統(tǒng)計，并給予分析、評價。

表1 Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物評價標準Tab1 Criteria for rational use of prophylactic antibiotics for patients undergoing type I incision surgery

2 結果

2.1 Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物情況

2.1.1 抗菌藥物使用率及合理率:230份病歷中，預防性應用抗菌藥物的213例，占92.6%;合理用藥病歷17例，占7.4%，見表2。使用抗菌藥物頻次居前5位的藥品分別為克林霉素(96例次)、頭孢呋辛鈉(48例次)、阿奇霉素(22例次)、頭孢噻吩鈉(21例次)、頭孢曲松鈉(18例次)，見表3。

表2 抗菌藥物使用率及合理率(%)Tab2 Rates of antibiotic use and rational use(%)

2.1.2 抗菌藥物不合理使用情況:230例病歷中，藥物選擇不合理的181例，占78.7%;首次給藥時間 ＞2 h的167例，占72.6%;預防性用藥時間＞48 h的213例，占92.6%;術后用藥時間平均為6.8 d，見表4。

2.2 特殊使用級抗菌藥物使用情況

82例使用特殊使用級抗菌藥物病歷中，應用合理的39例，占47.7%;藥物選擇不合理的26例，占31.7%;2011年6月全院使用鹽酸去甲萬古霉素23支、亞胺培南/西司他丁鈉54支、美羅培南0支，使用合理率為83.3%，見表5。2011年1—6月門診共開具特殊使用類抗菌藥物58支，其中鹽酸去甲萬古霉素36支，亞胺培南/西司他丁鈉22支。

表3 抗菌藥物使用品種及使用頻次Tab3 Types and frequency of antibiotics use

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術預防性用藥不合理情況

3.1.1 藥物種類選擇不合理:統(tǒng)計結果顯示，較多的Ⅰ類切口手術患者預防性用藥起點高，選擇不合理率達78.7%。Ⅰ類切口手術預防性用藥多數選用克林霉素、頭孢噻吩鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松鈉，甚至選用β-內酰胺類+β-內酰胺酶抑制劑復方制劑與阿奇霉素［3］。一般的Ⅰ類即清潔切口手術，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗菌藥物。Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的具體適應證是:使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術;清潔大手術，手術時間長、創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等;患者有感染高危因素如高齡(＞70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等;經監(jiān)測認定在病區(qū)內某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應針對性預防性用藥。Ⅰ類切口手術預防性用藥應選殺菌劑而非抑菌劑，首選第1代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢拉定。患者對頭孢菌素過敏時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南。已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致的手術部位感染流行時，方可選擇萬古霉素［4］。

表4 抗菌藥物不合理使用情況(例)Tab4 Irrational use of antibiotics(cases)

表5 特殊使用級抗菌藥物使用情況Tab5 Use of antibiotics for special use

3.1.2 預防性給藥時間與給藥地點不合理:本次統(tǒng)計可見，預防性給藥時間與首次給藥地點不合理率高達72.6%。顯示Ⅰ類切口手術預防性給藥時間與首次給藥地點存在不合理，科學用藥的意識嚴重滯后?！吨笇г瓌t》、38號文件以及有關資料分析指出:Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物應當在切開皮膚黏膜前30 min(麻醉誘導時)開始給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度［＞90%抑菌濃度(MIC90)］。不應在病房給藥而應在手術室給藥。

3.1.3 術后用藥時間過長:本次統(tǒng)計可見，術后平均用藥時間達6.8 d，最長達9.1 d，存在嚴重不合理，缺乏科學依據?！吨笇г瓌t》明確指出，圍術期預防性應用抗菌藥物一般應短程預防性用藥，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用1次或數次至24 h，特殊情況可延長至48 h。短時間給藥可以減少不良反應，降低細菌耐藥性，患者不易引起微生態(tài)紊亂，并能減少患者的經濟負擔。

3.1.4 給藥途徑、術中用藥、聯(lián)合用藥基本合理:本次統(tǒng)計可見，給藥途徑、術中用藥、聯(lián)合用藥基本合理，符合《指導原則》要求?！吨笇г瓌t》要求，預防性用藥應靜脈滴注，溶劑體積不超過100 mL，一般應30 min給藥完畢，以保證有效濃度。血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血漿半衰期為1～2 h，因此如手術延長至3 h以上，或失血量超過1 500 mL，應補充一個劑量，必要時還可用第3次。如果選用血漿半衰期長達7～8 h的頭孢曲松，則無須追加劑量。

3.2 特殊使用級抗菌藥物的使用存在一定的不合理

3.2.1 特殊使用級抗菌藥物選擇不合理:由以上統(tǒng)計可見，特殊使用級抗菌藥物選擇不合理率為31.7%。臨床選用抗菌藥物應遵循《指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療;特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。

3.2.2 特殊使用級抗菌藥物部分病例聯(lián)合用藥不合理:由住院醫(yī)囑用藥情況可見，特殊使用級抗菌藥物部分病例聯(lián)合用藥不合理。《指導原則》明確要求，抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征:單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染;單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染;單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染;需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌時方可聯(lián)合用藥。由于聯(lián)合用藥時，藥物有協(xié)同作用，所以應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其不良反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)用，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β-內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)用，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)用。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)用，3種及3種以上藥物聯(lián)用僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥品不良反應將增多。

3.2.3 特殊使用級抗菌藥物越級使用明顯:由住院醫(yī)囑用藥情況可見，對于特殊使用級抗菌藥物臨床使用越級明顯?！吨笇г瓌t》明確指出抗菌藥物實行分級管理?？咕幬锏膽蒙婕芭R床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面:有無應用抗菌藥物指征;選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬镏委煼桨笐C合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時抗菌藥物品種選擇應根據病原菌種類及藥物敏感性試驗結果選用抗菌藥物。各醫(yī)療機構應結合本機構實際，根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類進行分級管理。臨床醫(yī)師可根據診斷和患者病情開具非限制使用級抗菌藥物處方;患者需要應用限制使用級抗菌藥物治療時，應經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名;患者病情需要應用特殊使用級抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1日用量。

Ⅰ類切口手術圍術期合理預防性應用抗菌藥物與嚴格控制使用特殊使用級抗菌藥物是衛(wèi)生部歷年強調的重點。2011年4月衛(wèi)生部下發(fā)的《全國抗菌藥物臨床應用專項整治方案》更是將抗菌藥物的臨床使用各項指標進行嚴格量化，其中強調Ⅰ類切口手術患者預防性應用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者外科手術預防性應用抗菌藥物時間控制在術前30 min～2 h，Ⅰ類切口手術患者預防性應用抗菌藥物時間不超過24 h;要求嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況，醫(yī)療機構必須嚴格落實抗菌藥物分級管理制度;醫(yī)療機構嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用，臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方［5］。分析目前抗菌藥物應用現狀，結合全國抗菌藥物管理形勢，進一步完善、制定醫(yī)院新的抗菌藥物管理制度與具體實施方案，繼續(xù)落實衛(wèi)生部抗菌藥物處方點評制度，對臨床治療加以行政性、技術性合理化干預，強化全院抗菌藥物合理應用項目培訓，對規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物臨床應用行為、全面促進臨床合理用藥、保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全具有重要的意義。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［2］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［3］成云蘭，陳 榮.300例外科圍手術期患者抗菌藥物應用分析［J］.中國藥房，2008，19(5):331-332

［4］陳蓮珍，徐燕俠，王海蓮，等.圍手術期抗菌藥物合理應用追蹤調查研究［J］.中國藥學雜志，2007，42(22):1755-1757.

［5］衛(wèi)生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號.