18F-FDG PET/CT對周圍神經癌性病理性疼痛的診斷價值觀察

方雷，安建平，趙輝，徐曉紅，毛俊鋒，李運，戴偉

周圍神經癌性病理性疼痛為晚期腫瘤患者常見的癥狀之一，大多是惡性腫瘤出現(xiàn)轉移、周圍神經浸潤或壓迫的結果，一旦明確診斷往往提示預后很差，因此，癌性周圍神經病變的定性診斷對臨床預后的評估具有重要意義[1]。目前傳統(tǒng)的影像學檢查手段對繼發(fā)性周圍神經惡性病變所致的癌性疼痛診斷價值有限，國外關于癌性神經病理性疼痛的PET/CT研究僅限小樣本病例報道，國內則未見癌性神經病理性疼痛的PET/CT研究報道。本文回顧性分析癌性神經病理性疼痛的PET/CT影像學特征，以期為癌性神經病理性疼痛的診斷提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料 2007年6月－2013年3月在蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院PET/CT中心檢查的周圍神經癌性病理性疼痛患者共10例，其中男6例，女4例，年齡36～78歲，病程1～6年。所有患者均經穿刺活組織病理檢查或長期隨訪證實，臨床均表現(xiàn)為受累神經支配區(qū)域感覺異常及持續(xù)周圍神經痛，在PET/CT檢查前均未行放化療。

1.2 PET/CT檢查 采用德國Siemens公司Biography TruePoint PET/CT儀，18F-脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG) 由本院PET/CT中心自行合成(加速器為日本住友公司HM-12S，合成模塊為日本住友公司F300E)，放射化學純度＞95%?；颊邫z查前空腹6h以上，當空腹血糖＜6.1mmol/L時，按5.55MBq/kg劑量靜脈注射18F-FDG。注射后患者靜息平臥40～60min，排尿后行PET/CT檢查，檢查過程中患者保持平靜呼吸。體部CT掃描參數(shù)：電壓120kV，電流采用自動毫安秒，螺距5.0，球管單圈旋轉時間0.5s，層厚5mm。PET圖像采用三維采集模式，一般5～7個床位，每個床位采集2min。PET圖像利用CT數(shù)據(jù)進行衰減校正，圖像重建采用有序子集最大期望值迭代(ordered -subsets expectation maximization，OSEM)法。CT圖像重建采用標準重建法，矩陣512×512，重建層厚5mm，圖像融合通過TrueD軟件進行。

1.3 圖像分析與處理 PET圖像進行三維感興趣區(qū)(three dimensional region of interest，3D ROI)半定量分析，在病變放射性濃聚最明顯的層面勾畫3D ROI，取最大標準攝取值(SUVmax)，在同一患者健側對應部位勾畫ROI，SUVmax測量及獲取方法同病側。CT圖像主要觀察病變數(shù)目、形態(tài)、密度以及病變與所屬周圍神經的關系。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件，SUVmax結果以表示，患側與健側比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

10例腫瘤患者中，右側乳腺癌繼發(fā)右側臂叢神經浸潤1例，急性白血病并馬尾神經浸潤1例，右側卵巢癌并左側L2-4神經轉移1例，右側睪丸彌漫大B淋巴細胞瘤并右側臂叢神經、右側C7－T1神經轉移1例，彌漫大B細胞淋巴瘤并右側C6、左側L4神經受累各1例，T細胞非霍奇金淋巴瘤并右側L2-3、L3-4神經轉移各1例，右肺上溝癌并右側臂叢神經受累2例。共發(fā)現(xiàn)病灶17個。

所有轉移或受腫瘤浸潤的周圍神經在18F-FDG PET上均表現(xiàn)為沿神經根、神經束、神經叢走行的結節(jié)狀、束狀及根須狀放射性攝取異常增高灶(圖1、2)，SUVmax為6.67±3.24；同機CT病變表現(xiàn)為沿神經束、神經叢、椎間孔及椎管走行的束狀、結節(jié)狀及根須狀軟組織密度灶，病變與鄰近正常組織的脂肪間隙消失，部分骨質結構受累。健側對應部位周圍神經放射性攝取未見異常，SUVmax為1.19±0.48；同機CT示健側周圍神經走行區(qū)均未見異常密度，鄰近軟組織及脂肪間隙顯示清晰，周圍骨質結構未見明顯壓迫及侵蝕征象。

圖1 女，36歲，卵巢癌治療前PET/CT檢查Fig. 1 PET/CT images of a 36-year-old women with ovarian cancer before treatment

圖2 女，45歲，右側乳癌治療前PET/CT檢查Fig. 2 PET/CT images of a 45-year-old women with right breast cancer before treatment

周圍神經癌性病理性疼痛患者受累周圍神經SUVmax與健側對應部位周圍神經比較差異有統(tǒng)計學意義(t=9.389， P＜0.001)。

3 討 論

神經病理性痛是指疼痛來自軀體感覺系統(tǒng)(如感受器、外周神經、自主神經和中樞神經系統(tǒng))，疼痛可被形容成“麻木感”、“針刺感”、“感覺運動障礙”，周圍神經癌性病理性疼痛屬于其中的一類，在炎癥、神經病理、腫瘤源性三大發(fā)病機制中屬于最后一種[2]，臨床上往往需要同前兩種發(fā)病機制鑒別。傳統(tǒng)影像學檢查方法(如椎管造影、椎管造影后CT、B超、MRI等)雖然在一定程度上能夠顯示周圍神經，但只能反映其形態(tài)學變化，不能評估其生物學特征，因而在周圍神經癌性病理性疼痛受累病變的良惡性鑒別診斷上存在一定的缺陷。18F-FDG PET顯像利用腫瘤增殖需要大量葡萄糖作為營養(yǎng)底物的生物學特性，進行腫瘤的生物學顯像，在病變的良惡性鑒別診斷方面具有較高的靈敏度及特異度[3]。

3.1 周圍神經癌性病理性疼痛受累神經的PET表現(xiàn)及其病理學基礎 癌性神經病理性疼痛周圍神經受累主要有3種形式：①腫瘤直接侵犯神經根、神經束及神經叢；②腫大的淋巴結直接浸潤或壓迫鄰近周圍神經根、神經束及神經叢；③腫瘤轉移或浸潤較遠部位的周圍神經根、神經束及神經叢。本研究對10例周圍神經癌性病理性疼痛患者的18F-FDG PET/CT顯像結果進行回顧分析發(fā)現(xiàn)，2例右肺上溝癌患者及2例右側乳腺癌患者均表現(xiàn)為右側臂叢神經呈線束狀放射性攝取異常增高，鄰近的肋骨呈蟲噬樣侵蝕破壞，反映了腫瘤直接侵犯鄰近正常組織結構的病理特征。本組中右側乳腺癌并右側臂叢神經浸潤2例，受累臂叢神經均呈線束狀放射性攝取異常增高，與Luthra等[4]報道的乳腺癌所致臂叢神經轉移PET影像學特征相似，考慮可能與乳腺的淋巴回流經過腋窩頂壁，轉移的淋巴結直接浸潤或壓迫鄰近臂叢神經有關。1例右側睪丸彌漫大B淋巴細胞瘤合并右側臂叢神經、右側C7－T1神經轉移患者，PET顯示病變呈根須狀FDG代謝異常增高，反映了腫瘤沿受累神經根、神經束及神經叢走行區(qū)彌漫浸潤的病理特征，與國際中樞神經系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤協(xié)作組關于神經淋巴瘤病的多中心研究報告相似[5]。本組10例周圍神經癌性病理性疼痛患者中，彌漫大B細胞淋巴瘤引起右側C6、左側L4神經轉移各1例，T細胞淋巴瘤所致右側L2-3、L3-4神經轉移各1例，PET均表現(xiàn)為椎間孔層面神經根結節(jié)狀FDG代謝異常增高，與Shima等[6]報道的淋巴瘤等非實體性腫瘤周圍神經根、神經束轉移可同時或先后出現(xiàn)在多處的結果相似，提示18F-FDG PET/CT可作為探測周圍神經癌性病理性疼痛的有效手段。本組中急性白血病并馬尾神經浸潤、右側卵巢癌并L2-4神經浸潤各1例，均顯示腫瘤嗜周圍神經細胞的特點。

3.2 周圍神經癌性病理性疼痛患者受累神經的SUVmax及同機CT的診斷價值 SUVmax作為PET/CT評價正常組織及病變組織生物學行為的半定量指標，在腫瘤良惡性鑒別診斷中得到廣泛應用[7]。本組共發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤或轉移至周圍神經根、神經束及神經叢病灶17個，SUVmax為6.67±3.24，健側對應部位周圍神經SUVmax為1.19±0.48，二者比較差異有統(tǒng)計學意義，提示SUVmax可作為癌性神經病理性疼痛患者受累周圍神經定性診斷的參考指標，結合原發(fā)腫瘤病史及臨床資料可確定診斷。但是，在日常PET/CT診斷中需考慮腫瘤檢查或治療(如穿刺、手術、放療、化療)等醫(yī)源性因素對周圍神經SUVmax的影響[8]。本組10例周圍神經癌性病理性疼痛患者在行PET/CT檢查前病變周圍神經區(qū)域均未做過穿刺、手術及放化療，且經病理及臨床長期隨訪證實，故排除了上述混雜因素的影響。同機CT在周圍神經癌性病理性疼痛的鑒別診斷中具有一定輔助價值，本組患者17個病灶同機CT均顯示沿神經根、神經束、神經叢走行的結節(jié)狀、束狀及根須狀軟組織密度影，與鄰近正常組織界限不清(鄰近脂肪間隙消失)，部分病變局部骨質結構受侵蝕，提示其具有沿神經束浸潤生長并侵犯鄰近正常組織結構的惡性生物學特征。目前，關于周圍神經癌性病理性疼痛患者的PET/CT研究尚未見大宗病例報道[9]，可能與癌性神經病理性疼痛患者生存期短、病例收集困難有關。

綜上所述，本研究結果提示PET/CT可反映周圍神經癌性病理性疼痛患者周圍神經受累數(shù)目、分布范圍和所累及鄰近結構的影像學表現(xiàn)，結合SUVmax及病史，可以作出準確的定位及定性診斷。但由于本組回顧性分析樣本量偏小，原發(fā)性腫瘤侵犯或轉移至顱內周圍神經的病例尚未囊括，因此可能存在一定的偏倚，需進行多中心臨床研究進一步證實。

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