翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作診療在專業(yè)學(xué)位研究生血液學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

張 巍 仇 瑋 楊 漣 王文平 石國友 唐桂瑩 師錦寧▲

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院血液科，江蘇南京 211100；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院病理科，江蘇南京 211100；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院影像科，江蘇南京 211100；4.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院超聲診斷科，江蘇南京 211100；5.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇南京 211100

我國對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生（專碩）實(shí)行了33 個(gè)月的“雙軌制”培養(yǎng)模式，該模式對專碩臨床實(shí)踐和研究能力的培養(yǎng)提出了更高的要求[1-2]。具有?？菩詮?qiáng)、知識范圍廣、更新速度快等特點(diǎn)的血液病學(xué)，一直是教學(xué)的難點(diǎn)。如何在2～3 個(gè)月的血液科輪轉(zhuǎn)期間提高專碩透過疾病現(xiàn)象、分析解決常見及危重血液病的臨床思維能力，提升血液病診療的臨床勝任力，是各臨床教學(xué)醫(yī)院、帶教老師及專碩生共同面臨的挑戰(zhàn)。翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom，F(xiàn)C）教學(xué)模式是指學(xué)生課前根據(jù)教師提供的教學(xué)材料自學(xué)并提出問題，課堂教學(xué)時(shí)學(xué)生發(fā)起討論、教師解答問題并解釋概念，課后對學(xué)生進(jìn)行測試、教師總結(jié)教學(xué)效果并調(diào)整教學(xué)的策略和形式[3-4]。與傳統(tǒng)教學(xué)方式比較，F(xiàn)C 強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和靈活運(yùn)用課堂外科技的能力，能夠在有限的課堂教學(xué)時(shí)間內(nèi)更有效的進(jìn)行師生互動[3，5]。多學(xué)科協(xié)作診療（multiple disciplinary team，MDT）是指兩個(gè)以上相關(guān)學(xué)科專家組成員構(gòu)成多學(xué)科聯(lián)合診治，向患者提供個(gè)體化和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[6]。將MDT 應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，能夠使相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的先進(jìn)知識理論與專科特色診療有機(jī)整合，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生多學(xué)科融合的思維方式，成為一種重要的教育模式[7]。本文結(jié)合血液病學(xué)的?？铺厣接慒C 和MDT 模式在醫(yī)學(xué)生教育中的應(yīng)用前景，總結(jié)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院（以下簡稱“本院”）以淋巴瘤為例應(yīng)用FC 聯(lián)合MDT 進(jìn)行專業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，并展望優(yōu)化推廣FC 聯(lián)合MDT 模式的教學(xué)研究方向，為專業(yè)學(xué)位研究生的血液學(xué)教學(xué)提供一定參考。

1 FC 模式在醫(yī)學(xué)生教育中的應(yīng)用前景

十九世紀(jì)初西點(diǎn)軍校Sylvanus Thayer 的教學(xué)方式具有了FC 的基本理念，2007年美國科羅拉多州洛杉磯林地公園的高中老師應(yīng)用了FC 模式開展教學(xué)且明顯提升了教學(xué)效果，2011年以來可汗學(xué)院推出的FC 等新型教學(xué)模式迅速風(fēng)靡世界并且進(jìn)一步推廣了FC 模式的應(yīng)用[8-9]。多項(xiàng)研究表明將FC模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究生教育，改變了傳統(tǒng)的被動授課式教學(xué)，提高了學(xué)生的積極性和參與度，一定程度上提升了教學(xué)效果，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科對16 名腫瘤學(xué)一年級專碩應(yīng)用FC 模式進(jìn)行理論教學(xué)，發(fā)現(xiàn)FC 有助于學(xué)生對腫瘤學(xué)知識的內(nèi)化和鞏固，與單純課堂教學(xué)的研究生比較，該模式顯著提高了學(xué)生成績[（88.71±7.25）分vs.（76.18±9.98）分，P＜0.05][10]。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科應(yīng)用FC 聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的模式進(jìn)行了腫瘤學(xué)專碩教學(xué)，發(fā)現(xiàn)FC 模式具有可行性，F(xiàn)C 與案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式相結(jié)合，對培養(yǎng)學(xué)生興趣和自學(xué)能力、盡快建立臨床思維具有一定優(yōu)勢[8]。

相較于其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病，血液病具有病種繁多、惡性血液腫瘤發(fā)病率較低、知識抽象難懂、內(nèi)容涵蓋面廣、依賴更多的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目和醫(yī)學(xué)前沿治療技術(shù)等特點(diǎn)[11]。因此，傳統(tǒng)的授課教學(xué)模式難以在有限的課堂教學(xué)時(shí)間內(nèi)向?qū)W生講明講透血液病的重點(diǎn)難點(diǎn)，往往造成學(xué)生難學(xué)、教師難教的困境。而FC 教學(xué)以學(xué)生為主體，通過課前有效預(yù)習(xí)、課堂解決難題、課后組織復(fù)習(xí)，有助于培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作，進(jìn)而達(dá)到知識內(nèi)化的效果，成為血液病臨床教學(xué)的新模式。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院對臨床醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行了FC 模式的血液病教學(xué)，發(fā)現(xiàn)FC 模式不僅調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，還提高了教師的教學(xué)能力，與傳統(tǒng)授課相比顯著提升了教學(xué)效果[學(xué)生綜合平均成績?yōu)椋?6.73±7.57）分vs.（79.56±10.81）分，P＜0.05][12]。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院應(yīng)用FC 模式進(jìn)行留學(xué)生的多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)，發(fā)現(xiàn)FC 教學(xué)組的總成績、教學(xué)滿意度和學(xué)科興趣度評分均高于傳統(tǒng)教學(xué)對照組[（84.57±5.45）分vs.（75.47±6.55）分，P＜0.001；（95.73±3.24）% vs.（90.20±3.85）%，P＜0.001 和（96.10±2.95）分vs.（76.80±5.33）分，P＜0.001][13]。

2 多學(xué)科協(xié)作診療模式在醫(yī)學(xué)生教育中的應(yīng)用前景

1965年美國加利福尼亞州制定了非大城市智障兒童多學(xué)科診斷咨詢門診，開始了MDT 的臨床應(yīng)用，之后MDT 逐步推廣并引入我國用于惡性腫瘤等臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，一定程度上提高了患者的生存率[14-16]。將MDT 引入醫(yī)學(xué)教學(xué)，能夠訓(xùn)練學(xué)生多學(xué)科系統(tǒng)性臨床思維，成為一種有前景的教學(xué)模式。多項(xiàng)研究應(yīng)用MDT 模式進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究生的臨床教學(xué)，發(fā)現(xiàn)其能夠提高教學(xué)效果，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院應(yīng)用MDT 進(jìn)行腫瘤學(xué)專碩的教學(xué)，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，MDT 組學(xué)生的考試成績更高（P＜0.05），分析表達(dá)和解決問題的能力更強(qiáng)（P＜0.01）[17]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院將婦科腫瘤學(xué)研究生隨機(jī)分為MDT教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，發(fā)現(xiàn)MDT 模式能夠提高學(xué)生對疾病分析的邏輯思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力及學(xué)習(xí)參與感，且臨床綜合能力考核成績更高[基礎(chǔ)理論為（92.71±3.24）分vs.（87.97±3.31）分，P＜0.05；臨床實(shí)踐能力為（89.37±4.36）分vs.（82.46±3.29）分，P＜0.05][18]。

血液系統(tǒng)惡性腫瘤的現(xiàn)代規(guī)范化診療同樣需要多學(xué)科協(xié)作，這就要求惡性血液病的臨床教學(xué)綜合向?qū)W生講授多種相關(guān)基礎(chǔ)和臨床學(xué)科的知識，幫助學(xué)生構(gòu)建融會貫通的知識網(wǎng)絡(luò)、建立系統(tǒng)性臨床思維。以淋巴瘤為例，淋巴瘤的現(xiàn)代精準(zhǔn)診斷涉及了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)和病理學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識，淋巴瘤的分期分組還需具備CT、B 超和MRI 等影像學(xué)基礎(chǔ)，淋巴瘤的治療更是需要普外科、放療科和輸血科等多學(xué)科協(xié)作制定方案?；诖耍驹航迥陙韴?jiān)持定期組織相關(guān)學(xué)科開展線上+線下的淋巴瘤典型病例MDT 研討會，并將MDT模式作為血液科教學(xué)的一個(gè)組成部分。隨訪36 名參加MDT 教學(xué)的專碩、本科畢業(yè)住培生和本科實(shí)習(xí)生，發(fā)現(xiàn)淋巴瘤典型病例討論的MDT 教學(xué)模式拓展了學(xué)生的知識面，提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，受到了89%（32/36）的學(xué)生好評，提示MDT 模式具有較好的教學(xué)滿意度，與既往研究應(yīng)用MDT 模式進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生的教學(xué)和應(yīng)用MDT 聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)的模式進(jìn)行住培醫(yī)師的教學(xué)結(jié)論一致[19-20]。既往研究還發(fā)現(xiàn)血液病MDT 病例討論能夠強(qiáng)化住院醫(yī)師和研究生的理論基礎(chǔ)，提升學(xué)生的臨床思維等綜合能力[21]。

3 FC 聯(lián)合MDT 模式在專業(yè)學(xué)位研究生血液學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

在專業(yè)學(xué)位研究生“雙軌制”的培養(yǎng)模式下，結(jié)合FC 和MDT 教學(xué)模式的優(yōu)勢，本院組織MDT 成員師資，針對血液科輪轉(zhuǎn)的專業(yè)學(xué)位研究生，設(shè)計(jì)了FC聯(lián)合MDT 的淋巴瘤課程（圖1）。具體包括以下三個(gè)方面的內(nèi)容：①課前準(zhǔn)備。首先，血液科帶教師資集體備課，通過查找美國國家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[22]、中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南[23]、中國淋巴瘤治療指南（2021年版）[24]和中國淋巴瘤患者全程管理模式專家共識（2021年版）[25]等最新學(xué)科進(jìn)展文獻(xiàn)，將專科知識點(diǎn)貫穿于淋巴瘤MDT典型病例中。例如，根據(jù)一例彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤患者的病程經(jīng)過，設(shè)置不同場景的病例介紹及問題，從患者的完整診斷及鑒別依據(jù)、初診一線治療方案的選擇、自體造血干細(xì)胞移植的應(yīng)用、復(fù)發(fā)后基礎(chǔ)病的再評估、嵌合抗原受體T（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）細(xì)胞治療的臨床試驗(yàn)入組以及基礎(chǔ)病的維持治療等方面，再現(xiàn)實(shí)際臨床診療全過程。接下來，血液科教師聯(lián)合相關(guān)專業(yè)MDT 成員師資，共同設(shè)計(jì)含相關(guān)專業(yè)知識的課件和視頻等，建立了本院FC 聯(lián)合MDT 教學(xué)的資料庫。例如，在上述彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤患者的診斷過程中，加入《病理學(xué)》中關(guān)于淋巴細(xì)胞分化與淋巴瘤類型關(guān)系的介紹，將基礎(chǔ)學(xué)科知識與臨床病例分析相結(jié)合。在課堂教學(xué)前一周，血液科教師通過微信、QQ 等多媒體平臺將上述資料發(fā)給學(xué)生。學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)資料進(jìn)行課前自學(xué)，結(jié)合自身知識查閱教材和文獻(xiàn)，主動提出問題、分析問題和解決問題。②課堂討論。課堂教學(xué)過程以學(xué)生為中心，學(xué)生根據(jù)典型病例結(jié)合課前準(zhǔn)備的材料展開討論、提出困惑，MDT成員師資全程在線，血液科教師適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生發(fā)言、適時(shí)連線相關(guān)學(xué)科教師進(jìn)行答疑。③課后訓(xùn)練。血液科及相關(guān)專業(yè)教師聯(lián)合指導(dǎo)學(xué)生課后學(xué)習(xí)，本節(jié)課結(jié)束和下次課開始前分別對學(xué)生進(jìn)行重點(diǎn)知識和臨床病例分析測驗(yàn)，隨訪解決學(xué)生學(xué)習(xí)中的困惑，評價(jià)教學(xué)效果、總結(jié)優(yōu)化授課內(nèi)容。

圖1 FC 聯(lián)合MDT 模式的淋巴瘤課程設(shè)計(jì)

本院對12 名專碩進(jìn)行了淋巴瘤的課程教學(xué)，將學(xué)生1∶1 隨機(jī)分為FC 聯(lián)合MDT 教學(xué)組和傳統(tǒng)授課式教學(xué)對照組，在教學(xué)結(jié)束后分別對師生進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，并對學(xué)生進(jìn)行淋巴瘤及相關(guān)學(xué)科知識的測驗(yàn)（圖2）。FC 聯(lián)合MDT 教學(xué)模式能夠調(diào)動教師和學(xué)生的積極性，加深學(xué)生對知識點(diǎn)的掌握，師生均能夠從跨學(xué)科交流中獲益，滿意度評分較高，學(xué)生測試成績較好，與美國梅奧診所聯(lián)合多家大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)計(jì)的FC 聯(lián)合MDT 模式進(jìn)行非小細(xì)胞肺癌的GAIN 3.0 課程研究結(jié)果一致[26]。FC 聯(lián)合MDT 模式雖然增加了師生課前準(zhǔn)備的時(shí)間，但也有助于師生各自針對自身情況查缺補(bǔ)漏、提升教和學(xué)的興趣，并未顯著增加師生對淋巴瘤教學(xué)的心理負(fù)擔(dān)。另外，F(xiàn)C 聯(lián)合MDT 教學(xué)模式的應(yīng)用，加強(qiáng)了血液科與相關(guān)科室的溝通交流，促進(jìn)了交叉學(xué)科知識點(diǎn)的多維度分析，提升了MDT成員的教學(xué)和臨床業(yè)務(wù)水平。在現(xiàn)今新冠病毒全球大流行的形勢下，既往研究還發(fā)現(xiàn)借助多媒體平臺應(yīng)用FC 和MDT 等模式進(jìn)行麻醉教學(xué)具有促進(jìn)全民教育發(fā)展的潛力[27]。因此，F(xiàn)C 聯(lián)合MDT 模式在專業(yè)學(xué)位研究生淋巴瘤教學(xué)中具有較好的應(yīng)用前景。

圖2 FC 聯(lián)合MDT 模式在專業(yè)學(xué)位研究生淋巴瘤教學(xué)中的隨機(jī)對照試驗(yàn)

4 小結(jié)與展望

既往研究[24-25]及本院對于專碩血液學(xué)教學(xué)的探索表明，F(xiàn)C 聯(lián)合MDT 模式能夠提高學(xué)生的多學(xué)科系統(tǒng)性臨床思維能力，也有利于MDT 相關(guān)科室醫(yī)生教學(xué)及綜合診療水平的提升，具有較好的應(yīng)用前景。然而，F(xiàn)C 聯(lián)合MDT 模式對學(xué)生和教師的基線知識儲備、文獻(xiàn)檢索、交流表達(dá)等能力要求較高，需要師生投入更多的前期準(zhǔn)備和課后復(fù)習(xí)時(shí)間，課堂討論任務(wù)較重，且要求相關(guān)MDT 團(tuán)隊(duì)成員師資保證討論期間全程指導(dǎo)，目前尚缺乏大樣本、高質(zhì)量的循證依據(jù)。因此，本院擬聯(lián)合相關(guān)學(xué)科改進(jìn)FC 聯(lián)合MDT 課程，依托“超星學(xué)習(xí)通”移動平臺，以傳統(tǒng)授課式教學(xué)法作對照，繼續(xù)擴(kuò)大樣本開展隨機(jī)對照研究，為專碩在血液科輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)改革提供更多依據(jù)。此外，適當(dāng)增加學(xué)生平時(shí)教學(xué)成績權(quán)重、保障師資臨床工作外教學(xué)時(shí)間投入、不斷優(yōu)化MDT 成員教學(xué)內(nèi)容并整合入本院MDT日常診療等策略，也可能成為優(yōu)化FC 聯(lián)合MDT 教學(xué)模式的有益探索。

綜上所述，本文為專碩在血液科輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)方法改革提供了一個(gè)新方向，為提高專碩對血液病診療的臨床勝任力、提升血液科及相關(guān)MDT 學(xué)科師資的教學(xué)水平提供參考。