新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原學(xué)及耐藥性分析

吳清巖

隨著機(jī)械通氣在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的廣泛使用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率呈逐年增高的趨勢，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率約為10%［1］。一旦出現(xiàn)VAP則容易造成撤機(jī)困難，延長患兒住院時(shí)間，甚至威脅患兒生命，導(dǎo)致機(jī)械通氣的失?。?］。

材料與方法

一、臨床資料

收集2007年10月—2011年10月本院NICU收治的呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸的新生兒100例，按機(jī)械通氣（MV）時(shí)間分為2～4 d組（50例）、＞4～7 d組（30例）及＞7 d組（20例）。患兒日齡1～20 d（7.54±2.83）d，患兒體重960～3 780 g（2 354±976）g。3組病例的胎齡、體重等基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中發(fā)生VAP患兒45例。45例中早產(chǎn)兒35例，足月兒10例。納入VAP患兒原發(fā)病有肺透明膜病45例，重度窒息30例，胎糞吸入綜合征15例，反復(fù)呼吸暫停10例。

二、方法

（一）MV方法 100例MV均采用經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，使用美國紐邦牌360型呼吸機(jī)輔助通氣，通氣模式則選用間歇正壓通氣和呼氣末正壓通氣，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)的吸氣峰壓、呼氣末壓、吸氣時(shí)間、氧流量等呼吸機(jī)參數(shù)。維持PaO2＞7.5 kPa，PaCO2＜6.67 kPa。

（二）VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 患兒使用呼吸機(jī)＞48 h后發(fā)生的肺部炎癥。臨床表現(xiàn)為患兒出現(xiàn)發(fā)熱＞38℃。呼吸道膿性分泌物，WBC計(jì)數(shù)增高，X線胸片檢查顯示肺部有浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影［3－4］。

（三）下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 標(biāo)本采集及檢查方法采用一次性無菌吸痰管經(jīng)氣管插管吸取下呼吸道分泌物進(jìn)行涂片革蘭染色；分離的細(xì)菌嚴(yán)格按《全國檢驗(yàn)操作規(guī)程》［5］進(jìn)行鑒定，細(xì)菌鑒定采用API微生物鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司），藥敏試驗(yàn)采用K－B法，按CLSI 2009年M100－S19文件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抗菌藥物敏感性判定。

（四）治療 45例VAP出現(xiàn)癥狀而病原菌未明確之前，首先選用針對(duì)革蘭陰性桿菌有殺菌作用且不良反應(yīng)較小的抗生素，如頭孢哌酮－舒巴坦、頭孢他啶等，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，并輔以翻身、拍背吸痰、氣管內(nèi)沖洗、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療措施。

（五）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、VAP的發(fā)生率

100例使用呼吸機(jī)的患兒中45例符合VAP診斷，發(fā)生率為45.0%。其中MV2～4 d組發(fā)生率20.0%（10例）；＞4～7 d組發(fā)生率50.0%（15例）；＞7 d組發(fā)生率100%（20例）。通氣時(shí)間48～528 h，平均127.2 h。3組VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝156.38，P＜0.05）。

二、呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果

100例中45例患兒48 h后下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性，陽性率為45.0%。45例VAP發(fā)生混合菌感染35例，混合菌中主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和嗜麥芽窄食單胞菌。單一菌感染10例，單一菌為鮑曼不動(dòng)桿菌。見表1。

表1 氣道分泌物細(xì)菌分布及構(gòu)成（n＝95）Table 1 .Distribution of bacterial pathogens in the airway secretions（n＝95）

三、藥敏試驗(yàn)結(jié)果

45例VIP患兒分離出的95株細(xì)菌中，88株為革蘭陰性菌，其中銅綠假單胞菌27株、肺炎克雷伯菌25株、鮑曼不動(dòng)桿菌13株、大腸埃希菌10株和嗜麥芽窄食單胞菌8株。革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物有較廣泛的耐藥性。本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星和頭孢哌酮－舒巴坦敏感。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南敏感，對(duì)哌拉西林－他唑巴坦、阿米卡星和環(huán)丙沙星較為敏感。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦敏感，對(duì)亞胺培南較為敏感。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南和頭孢哌酮－舒巴坦敏感。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦較為敏感。分離的革蘭陽性菌均為金葡菌，7株金葡菌均為耐甲氧西林菌株，且均呈現(xiàn)多重耐藥，但對(duì)萬古霉素均敏感。

四、轉(zhuǎn)歸

VAP45例治愈38例，治愈率為84.4%，5例放棄治療，其中超低出生體質(zhì)量兒2例、重度腦室內(nèi)出血1例、血流感染并化膿性腦膜炎1例、肺出血1例；死亡2例，包括多臟器功能衰竭1例，重度顱內(nèi)出血1例。

討 論

新生兒特別是早產(chǎn)兒因?yàn)槠浔旧眇つて琳习l(fā)育以及免疫功能尚未成熟，加之外部因素包括經(jīng)口或鼻插入氣管導(dǎo)管、胃管，會(huì)破壞會(huì)厭部正常屏障，使口咽部細(xì)菌定植于氣管內(nèi)以致肺部感染。呼吸機(jī)管道及復(fù)蘇器械消毒不嚴(yán)格，醫(yī)護(hù)人員不注意洗手，廣譜抗生素的不合理應(yīng)用，介入性操作的增多，特別是氣管插管，破壞機(jī)體自然防御機(jī)制，為病原菌進(jìn)入下呼吸道提供機(jī)會(huì)，同時(shí)又成為病原菌繁殖的場所。本研究VAP發(fā)生率為45.0%，上機(jī)時(shí)間≥7 d者發(fā)生率為100%。在臨床治療過程中，縮短機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)降低VAP發(fā)生率有重要意義，機(jī)械通氣時(shí)間越長，VAP發(fā)生率越高［6］。分析原因與胎糞、羊水吸入，氣管插管，吸引器的使用損傷呼吸道上皮細(xì)胞，呼吸道黏膜基底層暴露，需要延長應(yīng)用MV等因素有關(guān)。且胎齡、體重、日齡越小，其免疫功能、局限感染能力越差，感染越易擴(kuò)散越易發(fā)生VAP。

本研究結(jié)果顯示新生兒VAP病原菌中革蘭陰性桿菌占90%以上，顯示不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌是NICU患兒醫(yī)院感染的主要病原菌［7］。以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌為主要病原菌。本次分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮－舒巴坦高度敏感，對(duì)其他抗生素高度耐藥。另外本研究發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌引起感染基本上以單一菌種出現(xiàn)，很少像其他菌株以混合感染形式存在。由于新生兒VAP的主要病原為革蘭陰性菌，建議VAP早期可選用具有抗體細(xì)胞活性的第三代頭孢菌素，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果送回后再做抗生素的進(jìn)一步調(diào)整。根據(jù)藥敏試驗(yàn)可選用高效廣譜抗生素如亞胺培南等。喹諾酮類及氨基糖苷類抗菌藥物雖然對(duì)革蘭陰性桿菌有一定的抗菌活性，但由于該類抗菌藥的不良反應(yīng)，能否在新生兒科應(yīng)用尚有爭議。本次分離的革蘭陽性菌均為MRSA，且均呈多重耐藥。但對(duì)萬古霉素均敏感，對(duì)革蘭陽性菌耐甲氧西林菌株感染的患兒應(yīng)首選萬古霉素。雖然本研究的病原菌中未發(fā)現(xiàn)真菌感染，但真菌感染不可忽視，由于住院時(shí)間長、患兒抵抗力下降、抗生素的輪換使用和新型廣譜抗生素應(yīng)用、各種侵襲性的介入操作及治療等均增加了真菌感染的機(jī)會(huì)。適當(dāng)使用預(yù)防量的抗真菌藥物及調(diào)整微生態(tài)制劑，對(duì)預(yù)防真菌感染是必要的［8］。

為了降低新生兒VAP罹患率，我們采取了以下措施：①加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理，定期更換及消毒管道，最大限度的減少機(jī)械通氣所造成的肺損傷，減少機(jī)械通氣時(shí)間。②根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)，合理應(yīng)用抗生素。③嚴(yán)格實(shí)行各項(xiàng)操作的無菌化原則，包括氣管插管和氣管內(nèi)吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格洗手等。④加強(qiáng)綜合治療措施，包括給予丙種球蛋白及血漿等支持治療，盡早行管飼母乳腸道內(nèi)營養(yǎng)，減少腸道細(xì)菌內(nèi)移位。⑤加強(qiáng)患兒的翻身、拍背、吸痰等基礎(chǔ)護(hù)理工作。

總之，VAP的發(fā)生大大增加了呼吸衰竭的治療難度，成為改善MV患兒預(yù)后的重大障礙。由于目前細(xì)菌培養(yǎng)檢測方法的局限性，無法在短時(shí)間內(nèi)獲得細(xì)菌學(xué)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，而且在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，細(xì)菌分布及耐藥性可能存在差異。因此，掌握本院NICU的病原菌分布、耐藥性檢測及動(dòng)態(tài)變化對(duì)指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物具有重要意義。

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