牛鏈球菌血流感染合并直腸癌1例附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李湘燕，侯 芳，趙彩蕓

牛鏈球菌是人和動物，特別是食草類動物，如牛、羊等胃腸道內(nèi)的正常菌群，屬于D族鏈球菌。1945年首次報道了牛鏈球菌感染引起的心內(nèi)膜炎，1951年McCOY等［1］首先報告了第1例牛鏈球菌心內(nèi)膜炎合并結(jié)腸癌患者。60年來國外陸續(xù)出現(xiàn)了關(guān)于牛鏈球菌菌血癥或心內(nèi)膜炎合并結(jié)腸直腸癌的病例報告及臨床病例研究，因此關(guān)于牛鏈球菌血流感染／心內(nèi)膜炎與結(jié)腸直腸癌之間的關(guān)系日益受到感染科以及消化科醫(yī)師的重視?，F(xiàn)報道本院1例牛鏈球菌血流感染合并直腸癌病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對兩者可能相關(guān)的認(rèn)識。

病例：患者男，61歲，教師，北京人。反復(fù)發(fā)熱1個月余入院?；颊呷朐?個多月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，以午后發(fā)熱為主，伴畏寒，乏力，于外院就診，查血白細(xì)胞4.0×109／L，X線胸片未見異常，予口服阿莫西林及中成藥治療，5 d后體溫降至正常。后又先后3次出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫最高39.5℃，外院多次查血常規(guī)和X線胸片均未見異常，給予左氧氟沙星和中藥治療后體溫可降至正常。入院前1 d體溫再次升高至39.2℃，于我院急癥查血白細(xì)胞4.9×109／L，中性粒細(xì)胞0.77，尿常規(guī)未見異常，X線胸片示“左上肺少許陳舊病變”，遂收入院?；颊呓?個月來偶有鮮血便，體重下降2～3 kg。既往史：發(fā)現(xiàn)“主動脈瓣關(guān)閉不全”30余年，勞累后感覺乏力，未系統(tǒng)診治；“混合痔”半年余，間歇有鮮血便。吸煙30余年，約300支年，不喝酒。無毒物、寵物接觸史。

入院體檢：體溫38.5℃，脈搏88次／min，呼吸20次／min，血壓145／85 mmHg。淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽充血。雙肺檢查未見異常，心率88次／min，律齊，心音有力，主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期嘆氣樣雜音。腹部無壓痛，肝脾未及，肝腎區(qū)叩痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。病理征陰性。

入院后實驗室檢查，血常規(guī)：WBC6.32×109／L，中性粒細(xì)胞0.78，Hb109 g／L，PLT199×109／L；尿常規(guī)正常；糞便潛血陽性；血紅細(xì)胞沉降率58 mm／h；抗鏈O（－）；類風(fēng)濕因子（－）；C反應(yīng)蛋白52 mg／L（正常值＜8 mg／L）；腫瘤標(biāo)志物CEA9.73 ng／mL（正常值＜5 ng／mL），AFP，CA19－9，CA724，CA242均正常；肥達(dá)－外斐反應(yīng)陰性；嗜異凝集試驗陰性；血培養(yǎng)結(jié)果：牛鏈球菌生長，對青霉素、頭孢唑林、呋喃妥因敏感，對紅霉素、氯霉素、四環(huán)素類抗生素、左氧氟沙星耐藥；X線胸片：未見明顯異常；超聲心動圖：左室擴(kuò)大，主動脈瓣膜增厚并中度返流，左房室瓣輕度返流，瓣膜未見贅生物；纖維結(jié)腸鏡結(jié)果：可見外痔，進(jìn)鏡約10 cm可見不規(guī)則隆起型腫物環(huán)周生長，表面潰瘍形成，長約5 cm，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸黏膜充血、水腫、糜爛，余結(jié)腸黏膜呈花斑樣改變，診斷直腸高分化腺癌。病理：直腸潰瘍型高－中分化腺癌，浸潤腸壁全層，腸周淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。

治療：左氧氟沙星0.4靜脈滴注，1次／d，入院第6天獲得血培養(yǎng)結(jié)果后因患者青霉素過敏，而應(yīng)用頭孢曲松抗感染治療，入院第9天體溫降至正常，入院2周于外科行直腸癌根治術(shù)（Dixon），術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用頭孢曲松抗感染治療2周，患者痊愈出院。經(jīng)隨訪疾病無復(fù)發(fā)。

討 論

牛鏈球菌血流感染和心內(nèi)膜炎罹患率近年來有逐漸升高趨勢。文獻(xiàn)報道血培養(yǎng)為牛鏈球菌的病例中，37%～52%為原發(fā)血流感染，其他最常見的基礎(chǔ)病是慢性肝病、膽道感染、心內(nèi)膜炎和惡性腫瘤，其中結(jié)腸直腸癌占惡性腫瘤病例的第1位［2－4］。感染性心內(nèi)膜炎中牛鏈球菌占10%～15%。與草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎相比，牛鏈球菌心內(nèi)膜炎在沒有心臟病史和累及多瓣膜的比例較高，但也有與其他病原體心內(nèi)膜炎比較無明顯差異的報道［5－6］，因此還需要更多病例分析的結(jié)果，以了解牛鏈球菌心內(nèi)膜炎臨床特點(diǎn)。本例患者以反復(fù)發(fā)熱為主要癥狀，病史、體檢和實驗室檢查未見局部感染灶表現(xiàn)。病史中雖然有“主動脈瓣關(guān)閉不全”病史，超聲心動圖可見“主動脈瓣增厚伴中度返流”，但體檢和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)血栓栓塞表現(xiàn)，免疫相關(guān)檢查正常，超聲心動圖未見瓣膜贅生物，病程中無心臟雜音變化和心功能惡化，抗菌治療9 d后體溫降至正常，心內(nèi)膜炎診斷不能成立。該患者自訴偶有鮮血便，入院后體檢血常規(guī)顯示有輕度貧血，糞便潛血陽性，CEA升高，遂對患者進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢查，鏡下發(fā)現(xiàn)直腸不規(guī)則腫物，病理結(jié)果為潰瘍型高－中分化腺癌，因此該患者診斷明確為牛鏈球菌血流感染合并直腸癌。

治療方面，文獻(xiàn)報道牛鏈球菌對抗生素敏感程度較草綠色鏈球菌略差，對大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類耐藥率高于后者，對β內(nèi)酰胺類抗生素仍保持高度敏感，因此目前治療仍首選β內(nèi)酰胺類［5－6］。本例患者院外多次用左氧氟沙星治療，但癥狀反復(fù)，入院后血培養(yǎng)顯示對β內(nèi)酰胺類抗生素敏感，因此改用頭孢曲松后體溫隨即下降，療程3周，隨訪無復(fù)發(fā)。

雖然1951年McCOY和MASON即報告了第1例牛鏈球菌心內(nèi)膜炎合并結(jié)腸癌病例，但直到20年后才出現(xiàn)了第2篇關(guān)于牛鏈球菌感染心內(nèi)膜炎與腸道疾病之間相關(guān)性的研究報告：Hoppes等［7］觀察14例牛鏈球菌心內(nèi)膜炎患者中有9例（64%）伴有腸道疾病，1979年出現(xiàn)了首份前瞻性研究［8］：30例牛鏈球菌菌血癥患者中有15例接受乙狀結(jié)腸鏡、腸鏡、消化道造影等消化道檢查后，發(fā)現(xiàn)有8例結(jié)腸癌。Corredoira等［9］發(fā)表的病例對照研究發(fā)現(xiàn)：牛鏈球菌血流感染病例組與性別、年齡配比的非牛鏈球菌血流感染及沒有結(jié)腸直腸腫瘤病史的病例組比較，前者進(jìn)展期腺瘤和浸潤性癌癥的發(fā)生率顯著升高（40%和16%，OR3.5；95%CI 2.0～6.1；12%和5%，OR2.9；95%CI 1.2～6.9）。Boleij等［10］2011年發(fā)表的薈萃分析中將牛鏈球菌感染病例與年齡配比的無癥狀對照人群比較發(fā)現(xiàn)，牛鏈球菌感染病例組結(jié)腸直腸癌比率中位數(shù)為18%（IQR，13%），癌前腺瘤樣變的比率中位數(shù)為43%（IQR，22%）；而年齡配比的無癥狀對照人群組的結(jié)腸直腸癌和癌前腺瘤樣變比率分別為0.3%和10%～25%。

對不同部位的牛鏈球菌感染與結(jié)腸直腸癌之間的關(guān)系進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)：在感染性心內(nèi)膜炎病例中合并有結(jié)腸直腸癌的比例為12%～93%，高于在其他感染部位的比例（10%～50%）［4，11－12］。

牛鏈球菌傳統(tǒng)的分類方法按照是否可以水解甘露醇分為生物Ⅰ型和Ⅱ型，而近年來依據(jù)DNA序列分析［13］分為7個不同的種和亞種，即馬腸鏈球菌（S.equinus）、解沒食子酸鏈球菌解沒食子酸亞種（S.gallolyticussubspgallolyticus）、解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種（S.gallolyticussubsppasteurianus）、解沒食子酸鏈球菌馬其頓亞種（S.gallolyticus subspmacedonicus）、嬰兒鏈球菌嬰兒亞種（S.infantarius subspinfantarius）、嬰兒鏈球菌結(jié)腸亞種（S.infantarius subspcoli）和非解乳鏈球菌（S.alactolyticus）。其中解沒食子酸鏈球菌解沒食子酸亞種是傳統(tǒng)分型的生物Ⅰ型，其余亞種為傳統(tǒng)分型的生物Ⅱ型。由于DNA序列分型復(fù)雜，用傳統(tǒng)分型方法命名臨床分離的牛鏈球菌仍然在很多文獻(xiàn)中出現(xiàn)。薈萃分析［10］報道：伴有結(jié)腸癌的牛鏈球菌，94%為生物Ⅰ型（Streptococcusgallolyticus），生物Ⅰ型牛鏈球菌感染發(fā)生結(jié)腸癌風(fēng)險顯著高于Ⅱ型（pooled OR7.26；95%CI，3.94～13.36），顯示生物Ⅰ型牛鏈球菌與結(jié)腸癌相關(guān)性更強(qiáng)。這也提示在臨床檢驗中牛鏈球菌鑒定至亞種對評估結(jié)腸直腸癌發(fā)生風(fēng)險的重要性。

因此牛鏈球菌血流感染及心內(nèi)膜炎提示患者合并結(jié)腸直腸腫瘤的風(fēng)險明顯升高，需引起臨床醫(yī)師重視，及時進(jìn)行腸道腫瘤的篩查。

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