帕金森病和帕金森疊加綜合征的影像診斷

馮結(jié)映，黃飚，鐘小玲，楊萬(wàn)群

帕金森?。≒arkinson＇s disease，PD）是一種中老年人常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病，臨床主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體起病、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直及姿勢(shì)反射障礙等錐體外系癥狀。帕金森疊加綜合征（parkinsonion-plus syndrome，PPS），又稱非典型性帕金森樣?。╝typical parkinsonian disorders），是一種慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病，以迅速進(jìn)展的帕金森樣癥狀和其它帕金森病以外的神經(jīng)功能障礙為特征。常見(jiàn)的帕金森疊加綜合征分為進(jìn)行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）、多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）以及皮質(zhì)基底節(jié)變性（corticobasal degeneration，CBD）等。PPS可累及錐體外系的黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，而帕金森綜合征的表現(xiàn)是該組疾病的組成部分，不同疾病還有其各自的特征。由于臨床癥狀多變、臨床癥狀部分重疊，臨床上鑒別原發(fā)性帕金森病和帕金森疊加綜合征仍有一定難度。PPS患者對(duì)左旋多巴反應(yīng)差，運(yùn)動(dòng)障礙的療效比PD 差，病程進(jìn)展迅速，預(yù)后較PD 患者差，并且PPS患者不能通過(guò)手術(shù)方式治療，因此臨床上鑒別PD 和PPS有著重要的臨床意義。常規(guī)核磁共振檢查能顯示部分PPS患者在顱內(nèi)的特征征象，在診斷上能起到一定的提示作用。本文通過(guò)闡述PD、PSP、MSA 以及CBD 的常規(guī)MRI表現(xiàn)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)帕金森病及帕金森疊加綜合癥的認(rèn)識(shí)。

帕金森病

帕金森?。≒D）的病理基礎(chǔ)是中腦黑質(zhì)致密部（圖1）多巴胺能神經(jīng)元減少50%以上，導(dǎo)致產(chǎn)生的多巴胺減少，與其拮抗的遞質(zhì)-乙酰膽堿相對(duì)增多，功能亢進(jìn)。Duguid等［1］報(bào)道在PD患者頭顱MRI的主要特征性表現(xiàn)是黑質(zhì)致密部變窄，但測(cè)量黑質(zhì)的寬度要求薄層掃描、無(wú)偽影影響，而且要清楚了解紅核與黑質(zhì)的邊界，而常規(guī)MRI檢查很難達(dá)到以上要求。也有Braffman等［2］報(bào)道PD 患者黑質(zhì)的致密部可出現(xiàn)T2WI小片狀高信號(hào)，但是此征象容易與腦干的血管間隙混淆。而Oikawa等［3］對(duì)22名PD 患者和22名健康人進(jìn)行相關(guān)黑質(zhì)面積定量研究發(fā)現(xiàn)，T2WI顯示的黑質(zhì)與真正解剖結(jié)構(gòu)有較大差距，黑質(zhì)的致密部與網(wǎng)狀部在T2WI圖像上無(wú)明確邊界，黑質(zhì)致密部的解剖位置不能在T2WI中準(zhǔn)確定位，黑質(zhì)致密部的寬度和信號(hào)在PD組和健康對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管帕金森病在常規(guī)MRI檢查中無(wú)明顯特異性征象，但常規(guī)MRI檢查對(duì)排除帕金森疊加綜合征和繼發(fā)性帕金森病等有很重要的價(jià)值。

圖1 PD，中腦層面橫軸面T2WI示低信號(hào)紅核（箭頭）、黑質(zhì)網(wǎng)狀部（箭）以及兩者之間信號(hào)較高的帶狀黑質(zhì)致密部（＊），但T2WI顯示的黑質(zhì)與實(shí)際的解剖結(jié)構(gòu)有較大的差異。 圖2 MSA-P，橫軸面T2WI示雙側(cè)殼核萎縮，殼核外側(cè)緣的弧度消失，甚至變成一直線，雙側(cè)豆?fàn)詈吮惩鈧?cè)部信號(hào)降低（箭）。 圖3橫軸面T2WI示正常人殼核無(wú)萎縮，外側(cè)緣弧線完整，豆?fàn)詈吮惩鈧?cè)部（箭）較蒼白球（箭頭）信號(hào)高。

多系統(tǒng)萎縮

多系統(tǒng)萎縮（MSA）是一種散發(fā)、快速進(jìn)展的少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要發(fā)生在成人，病理上主要以存在于黑質(zhì)、紋狀體、腦干、小腦核、脊髓中間外側(cè)束的膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元內(nèi)嗜銀α-突觸核蛋白陽(yáng)性包涵體為特征。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，主要分為兩種類(lèi)型：小腦性共濟(jì)失調(diào)型MSA（MSA with predominant cerebellar dysfunction，MSA-C），取代過(guò)去的橄欖橋腦小腦萎縮（olivopontocerebellar atrophy，OPCA）；帕金森癥型（MSA with predominant parkinsonian features，MSA-P），取代過(guò)去的紋狀體黑質(zhì)變性（striatonigral degeneration，SND）以及Shy-Drager綜合征（Shy-Drager syndrome，SDS）。

MSA-P主要表現(xiàn)出帕金森綜合癥，包括運(yùn)動(dòng)減少、強(qiáng)直、姿勢(shì)不穩(wěn)、震顫等，對(duì)多巴胺治療反應(yīng)不佳。主要病理改變?cè)跉ず耍谟跋駥W(xué)上表現(xiàn)為殼核萎縮、殼核“間隙征”以及殼核T2低信號(hào)等特征性改變。殼核萎縮的病理基礎(chǔ)是神經(jīng)元丟失及膠質(zhì)纖維增生［4］，對(duì)于診斷MSA-P有較高的特異性（圖2、3）。在MRI上表現(xiàn)為殼核變小、厚度變薄，殼核弧度消失、變直，但是殼核萎縮判斷帶有一定主觀性，而且在病程早期敏感性不高，限制其在臨床上的應(yīng)用。殼核“間隙征”是指殼核外側(cè)邊緣T2WI高信號(hào)環(huán)，是MSA-P在1.5T MRI上的一個(gè)特征性征象（圖4）［5］。殼核“間隙征”的病理基礎(chǔ)還不是很確定，Konagaya等［6］認(rèn)為是由于殼核外側(cè)神經(jīng)元缺失以及膠質(zhì)增生，殼核萎縮引起組織間空隙增大產(chǎn)生的。但是，在3.0T MRI檢查中，殼核“間隙征”亦可見(jiàn)于帕金森患者以及健康人［7］。殼核T2低信號(hào)是指殼核背外側(cè)可見(jiàn)等于或低于蒼白球信號(hào)的異常信號(hào)（圖5），病理證實(shí)是由于鐵蛋白丟失、鐵沉積引起［4］。然而，殼核異常信號(hào)會(huì)隨著磁場(chǎng)強(qiáng)度的改變而發(fā)生改變。此外，Ito等［8］研究認(rèn)為1.5T MRI可發(fā)現(xiàn)殼核T1高信號(hào)，對(duì)MSA-P也有一定的診斷價(jià)值（圖6）。Watanabe等［9］對(duì)15 個(gè)MSA 患 者行0.35T MRI，1.5T MRI和3.0T MRI檢查，發(fā)現(xiàn)隨著場(chǎng)強(qiáng)的增加，出現(xiàn)殼核T2低信號(hào)的頻率也會(huì)升高。3.0T MRI的信噪比和分辨力提高，更容易發(fā)現(xiàn)由鐵沉積引起的T2WI低信號(hào)，因而也容易發(fā)現(xiàn)正常人由于退變而引起鐵沉積。盡管在1.5T MRI上，殼核“間隙征”和殼核T2低信號(hào)對(duì)于診斷MSA-P 有較好的敏感性和特異性，但在3.0T MRI上，這些征象的診斷價(jià)值受到一定的限制（圖7、8）。

圖4 MSA-P。a）1.5T MRI橫軸面T2WI示雙側(cè)殼核外側(cè)邊緣的高信號(hào)線（箭頭），即“間隙征”；b）FLAIR 示高信號(hào)的“間隙征”（箭）。 圖5 女，67歲，MSA-P，走路不穩(wěn)2年。3.0T MRI橫軸面T2WI示雙側(cè)殼核低信號(hào)及殼核萎縮（箭頭）。圖6 女，65歲，MSA-P，步態(tài)緩慢2年余，加重2月余。1.5T MRI橫軸面T1WI示雙側(cè)殼核外側(cè)部高信號(hào)（箭）。 圖7 70歲，健康志愿者，3.0T MRI橫軸面T2WI示雙側(cè)殼核外側(cè)明顯的高信號(hào)弧線（箭），即“間隙征”，雙側(cè)殼核背外側(cè)部呈低信號(hào)，未見(jiàn)明顯殼核萎縮。 圖8 73歲，PD，動(dòng)作遲緩伴走路不穩(wěn)5年，3.0T MRI橫軸面T2WI示雙側(cè)殼核外側(cè)明顯的高信號(hào)弧線（箭），即“間隙征”，雙側(cè)殼核背外側(cè)部呈低信號(hào)，未見(jiàn)明顯殼核萎縮。

圖9 正中矢狀面T2WI示正常成人顱腦。 圖10 MSA-C患者，正中矢狀面T2WI示橋腦（箭）、小腦（箭頭）萎縮。圖11 MSA-C，橫軸面T2WI示橋腦交叉樣高信號(hào)，即“十字征”（箭）。

MSA-C以小腦性共濟(jì)失調(diào)為突出臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為肢體共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。有研究表明，MSA-C中76%伴有帕金森癥。MSA-C的MRI影像學(xué)表現(xiàn)包括橄欖、橋腦、小腦中腳和小腦的萎縮（圖9、10），橫軸面上橋腦T2WI交叉樣高信號(hào)，即所謂的“十字征”，是診斷MSA-P的較特征性的表現(xiàn)（圖11）?！笆终鳌钡牟±韺W(xué)基礎(chǔ)為橋腦核及其發(fā)出的通過(guò)小腦中腳到達(dá)小腦的纖維（橋橫纖維）變性和神經(jīng)膠質(zhì)增生，T2WI信號(hào)增高，而錐體束和由齒狀核發(fā)出的小腦上腳的纖維無(wú)變性，未出現(xiàn)異常信號(hào)［10］。“十字征”形成過(guò)程與橋腦小腦萎縮程度之間存在相關(guān)性，當(dāng)“十字征”等級(jí)越高時(shí)，對(duì)應(yīng)其橋腦面積越小。因此，根據(jù)MRI圖像診斷MSA-C的敏感性和特異性非常高。然而，在脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)其他類(lèi)型如SCA1、SCA2、SCA3以及繼發(fā)于某種血管炎的帕金森征合并小腦、腦干功能障礙患者中，有相同的MRI影像學(xué)特點(diǎn)和組織學(xué)特點(diǎn)。在沒(méi)有排除此類(lèi)情況前提下，特異性可降低。伴有帕金森征和小腦征的MSA 患者可同時(shí)出現(xiàn)殼核和幕下結(jié)構(gòu)的MRI異常信號(hào)。

圖12 男，70歲，健康自愿者，正中矢狀面T2WI示中腦無(wú)萎縮，中腦后上緣呈向外凸的弧線（箭）。 圖13 男，73歲，PSP，正中矢狀面T2WI示中腦上緣形態(tài)變直（箭），提示中腦萎縮。圖14 女，68歲，PSP，正中矢狀面T2WI示中腦上緣內(nèi)凹（箭），前端變尖呈鳥(niǎo)嘴狀，又稱“蜂鳥(niǎo)征”，提示中腦萎縮。 圖15 男，69歲，PSP，構(gòu)音障礙及行路不穩(wěn)8年，橫軸面T2WI示中腦前后徑變小，導(dǎo)水管擴(kuò)張（箭），四疊體池增大（箭頭），呈“牽?；ā睒印?圖16 男，69歲，健康志愿者，橫軸面T2WI示中腦（箭）無(wú)萎縮。 圖17 女，67歲，CBD，右上肢震顫1年。橫軸面T2WI示左側(cè)額葉不對(duì)稱性萎縮（箭），左側(cè)額葉腦溝增寬，右側(cè)額葉無(wú)萎縮。

進(jìn)行性核上性麻痹

進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）又稱 Steele-Richardson-Olszewski綜合征，是一種少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，屬于帕金森疊加綜合征的一種類(lèi)型。臨床上以核上性眼球運(yùn)動(dòng)障礙、假性球麻痹、構(gòu)音障礙、頸部肌張力障礙、癡呆等為主要表現(xiàn)［11］。PSP 患者常見(jiàn)的腦形態(tài)學(xué)變化有中腦萎縮、小腦上腳萎縮和頂葉皮質(zhì)萎縮，其中中腦萎縮最常見(jiàn)，約占PSP患者的86.4%。中腦前端萎縮變尖，在正中矢狀面T2WI呈鳥(niǎo)嘴樣，稱“蜂鳥(niǎo)征”（圖12～14），亦似站立的的大企鵝，也有研究稱之為“大企鵝征”。PSP 患者的中腦前后徑變小，導(dǎo)水管擴(kuò)張，四疊體池增大，橫軸面表現(xiàn)類(lèi)似“牽?；ā保史Q“牽?；ㄕ鳌保▓D15～16）。Massey等［12］曾報(bào)道過(guò)“牽?；ㄕ鳌痹\斷PSP具有很高的特異性（100%），但只有50%的敏感性。此外，PSP患者中腦上緣形態(tài)也會(huì)發(fā)生改變，正常人中腦上緣多為呈往外凸的弧線，而PSP患者中腦上緣變直甚至向內(nèi)凹陷（圖12～14）。異常的中腦上緣形態(tài)在鑒別PSP 與PD 患者有較高的敏感性和特異性。在T2WI正中矢狀位測(cè)量中腦和橋腦的斷面面積以及計(jì)算中腦與橋腦的面積比，是鑒別PSP 與其他帕金森綜合征的另一重要方法。在PSP 患者中腦被面面積明顯降低，中腦／橋腦斷面面積比值低于PD 患者和正常人。

皮質(zhì)基底節(jié)變性

皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）是一種罕見(jiàn)的慢性進(jìn)展性變性疾病，臨床上以不對(duì)稱性肢體運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)病，病程中伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙或癡呆［13］。CBD 病變主要累及額頂葉皮質(zhì)，常規(guī)頭顱MRI表現(xiàn)為不對(duì)稱額葉或額頂葉萎縮（圖17），但是部分CBD 患者也會(huì)出現(xiàn)全腦對(duì)稱性的皮層萎縮［14］。在T2WI上CBD 也會(huì)出現(xiàn)殼核低信號(hào)或運(yùn)動(dòng)皮層皮層下白質(zhì)出現(xiàn)高信號(hào)。然而，上述改變并非診斷CBD 的特征性MRI表現(xiàn)。事實(shí)上，曾有研究對(duì)7例經(jīng)病理證實(shí)的CBD 患者以及10例表現(xiàn)出不同程度的不對(duì)稱性帕金森綜合征和皮層功能障礙的患者進(jìn)行尸檢，并將病理結(jié)果與其生前常規(guī)頭顱MRI檢查進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)盡管該17例患者顱內(nèi)病理改變不全相同，但是它們有著相似的MRI表現(xiàn)，局灶性皮層和胼胝體萎縮以及腦室旁白質(zhì)信號(hào)改變并不是CBD 的特異征象［15］。

常規(guī)MRI檢查對(duì)于鑒別帕金森病和帕金森疊加綜合征具有重要價(jià)值，部分帕金森疊加綜合征可有特征性表現(xiàn)，如MSAP表現(xiàn)出殼核病變（間隙征、T2WI低信號(hào)、T1WI高信號(hào)及殼核萎縮等）；MSA-C表現(xiàn)出“十字征”、小腦中腳萎縮；PSP 表現(xiàn)出“蜂鳥(niǎo)征”、“牽?；ㄕ鳌保籆BD 表現(xiàn)出不對(duì)稱額葉或額頂葉萎縮，了解這些征象能提高PPS的診斷準(zhǔn)確性。

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