腎癌伴下腔靜脈癌栓病人圍術(shù)期護理方案改進與效果評價

何 瑋，梅 琳，金 璐，王 晶，楊 帆，胡志全

腎細(xì)胞癌是泌尿系常見的惡性腫瘤，在同期的腎癌病人中，4%～10%病例可發(fā)生腎靜脈和下腔靜脈癌栓［1］。對于腎癌伴腔靜脈癌栓的病人，腎腫瘤根治性切除加癌栓取出術(shù)是獲得長期療效的方法，但手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)前或術(shù)中癌栓易脫落隨血流進入肺循環(huán)，導(dǎo)致肺動脈栓塞甚至心搏停止。另一方面，這類腎腫瘤病人均屬于臨床Ⅲ期、Ⅳ期晚期腫瘤，一般情況欠佳，耐受性較差，多方面因素導(dǎo)致該類病人圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高［2，3］。我科自2003年開展此類手術(shù)以來，不斷總結(jié)提高手術(shù)經(jīng)驗，術(shù)前充分評估，術(shù)中聯(lián)合多?？萍夹g(shù)人員同臺協(xié)作完成手術(shù)，使腎癌伴腔靜脈癌栓手術(shù)治療取得了較大進展。同時，在配合該類病人手術(shù)治療的護理方面也不斷總結(jié)并優(yōu)化圍術(shù)期護理方案，效果頗佳。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年1月—2011年12月收治腎癌合并下腔靜脈癌栓病人69例，并對病人圍術(shù)期護理措施進行改進與優(yōu)化。將2003年1月—2007年12月（改進前）收治的31例病人分為A組，2008年1月—2011年12月（改進后）收治病人38例分為B組，一般情況詳見表1?；A(chǔ)疾病是指病人伴有高血壓、糖尿病、冠心病、肺氣腫等病史，但均已控制穩(wěn)定無手術(shù)禁忌證。腫瘤瘤栓按美國Mayo Clinic所采用的分類方法［4］：Ⅰ級為瘤栓達(dá)腎靜脈進入下腔靜脈開口處，Ⅱ級為瘤栓達(dá)肝下下腔靜脈，Ⅲ級為瘤栓達(dá)肝內(nèi)下腔靜脈但不超過膈肌，Ⅳ級為瘤栓超過膈肌。所有病人術(shù)前均完善相關(guān)輔助檢查并通過影像學(xué)CT、MRI、彩色多普勒超聲等確診，評估癌栓長度和侵入范圍，從而擬定手術(shù)方案。

表1 兩組病人一般資料比較 例（%）

1.2 手術(shù)方法 預(yù)防癌栓脫落的關(guān)鍵措施是在癌栓近端阻斷腔靜脈，手術(shù)方式取決于癌栓水平及是否侵犯腔靜脈壁。對于肝下型癌栓，顯露下腔靜脈后，阻斷瘤栓兩端腔靜脈和對側(cè)腎靜脈后，切開腎靜脈開口處下腔靜脈，即可順利取出癌栓。肝內(nèi)膈下型癌栓處理需游離肝臟及控制門靜脈，阻斷對側(cè)腎靜脈和癌栓兩側(cè)腔靜脈，癌栓較長時可用Foley管協(xié)助拖出栓子，快速取栓和完成腔靜脈縫合。膈上腔靜脈癌栓手術(shù)難度大，需與心胸外科醫(yī)師配合，取膈上腔靜脈癌栓較低體外循環(huán)超低溫心臟停搏術(shù)簡單安全。

1.3 效果評價 ①治療與隨訪情況：比較兩組治療效果及術(shù)后隨訪疾病進展情況。病人術(shù)后隨訪6個月行全面檢查，包括血常規(guī)、血生化、胸部及腹部CT等必須檢查項目，觀察病人疾病進展情況。②滿意度評價：在病人出院時通過發(fā)放問卷調(diào)查滿意度，對于3例漏訪或者問卷理解錯誤的病人再次進行電話溝通交流，讓病人和家屬對每項護理措施進行評分，每項計1分。將滿意度定為4級：9分或10分為很滿意，7分或8分為滿意，5分或6分為一般，小于5分為不滿意。有效滿意度為很滿意與滿意之和。

2 結(jié)果

2.1 治療及隨訪結(jié)果 A組4例病人癌栓脫落導(dǎo)致肺栓塞而死亡，1例術(shù)前脫落，1例術(shù)中伴有肝靜脈內(nèi)癌栓者在游離肝臟過程中出現(xiàn)癌栓脫落，出現(xiàn)急性肺栓塞征象，呼吸、循環(huán)衰竭，立即建立體外循環(huán)，經(jīng)積極搶救無效于術(shù)中死亡；2例病人術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。術(shù)后6個月內(nèi)疾病進展隨訪結(jié)果如下：A組和B組各失訪2例病人（均計算為進展病例），在其余隨訪病人中，A組存活17例病人疾病無進展，占54.8%，B組存活28例病人疾病無進展，占73.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 滿意度調(diào)查結(jié)果 A組病人有效滿意度為77.4%，B組有效滿意度為94.7%。兩組有效滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明通過護理措施的優(yōu)化和規(guī)范化，病人的康復(fù)信心增加，對醫(yī)護人員的依從性也明顯增強。

3 圍術(shù)期護理

3.1 術(shù)前護理

3. 心理護理及宣教 腎癌伴下腔靜脈瘤栓病人預(yù)后相對較差，同時手術(shù)存在較高風(fēng)險。因此，無論是病人，還是病人家屬都有沉重的心理負(fù)擔(dān)，護理人員應(yīng)建立良好的護患關(guān)系，幫助他們克服悲觀情緒，既要向他們解釋手術(shù)過程、手術(shù)目的、應(yīng)急方案等使他們克服對手術(shù)的恐懼心理，介紹手術(shù)成功病例，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，又要向家屬說明手術(shù)潛在風(fēng)險而避免盲目樂觀。在B組病人護理中，采用專門的圖片和動畫來演示手術(shù)過程，收到了很好的宣教效果，病人也樂意配合安排的術(shù)前檢查和護理措施。

3.1.2 制訂個體護理計劃 及時執(zhí)行相關(guān)檢驗檢查，詳細(xì)做好各項護理評估，了解腫瘤的大小、分期、癌栓的延伸范圍及擬行的手術(shù)方式等，找出現(xiàn)存和潛在的護理問題，綜合評估后制訂詳細(xì)的護理計劃，同時當(dāng)班護士都要密切觀察病人有無呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血等癥狀，注意有無早期肺栓塞的表現(xiàn)。囑病人臥床休息，抬高患肢15°～30°，以促進血液回流。避免頻繁的翻身和深呼吸、咳嗽，防止血栓脫落造成肺動脈栓塞。觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度和足背動脈搏動情況和病人疼痛、感覺變化等。

3.1.3 雙下肢適度運動 雙下肢功能性鍛煉有助于建立良好的側(cè)支循環(huán)，雙下肢屈伸運動可增加單位時間內(nèi)雙下肢靜脈回流血量，促使癌栓梗阻后的下肢建立側(cè)支循環(huán)。具體方法：平臥位，雙下肢同時反復(fù)進行伸屈或抬高運動。根據(jù)病人自身實際情況調(diào)整。一般術(shù)前3d～5d給予伸屈3min～5min，每分鐘15次～30次，并做好保暖工作。以往的觀點認(rèn)為運動可導(dǎo)致瘤栓脫落而致肺栓塞發(fā)生，因此，建議病人臥床休息為主；現(xiàn)在這種觀點發(fā)生了改變，認(rèn)為臥床休息不會降低瘤栓脫落風(fēng)險相反可能增加術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生可能［5］，但也有學(xué)者與觀點一致［6，7］。在B組病人中根據(jù)病人術(shù)前雙下肢靜脈彩超結(jié)果及具體表現(xiàn)進行雙下肢適度鍛煉，效果較好且未出現(xiàn)瘤栓脫落情況。

3.1.4 一般術(shù)前準(zhǔn)備 包括做好血型交叉配血工作；為預(yù)防術(shù)中嘔吐而發(fā)生窒息及預(yù)防術(shù)后便秘、腹脹，術(shù)前禁食、水及術(shù)前晚灌腸等；一般病人應(yīng)留置導(dǎo)尿管，是否留置胃管應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的考慮，如術(shù)中要行食管B超動態(tài)監(jiān)測瘤栓者，可不留置胃管；術(shù)前用藥如無特殊情況，可按常規(guī)應(yīng)用阿托品及地西泮，減緩病人的恐懼心理及減少呼吸道分泌物。

3.2 術(shù)中護理 根據(jù)癌栓在下腔靜脈內(nèi)的延伸范圍采取不同的手術(shù)方式，需要相關(guān)?？平?jīng)驗豐富的高級醫(yī)師同臺協(xié)作手術(shù)，常涉及專科有肝臟外科醫(yī)師熟練分離肝門系統(tǒng)并有效阻斷，心臟外科專業(yè)人員進行體外循環(huán)等，必須是手術(shù)室工作5年以上同時熟悉以上3個專科的高年資“綜合護士”才可以熟練配合手術(shù)臺上爭分奪秒的手術(shù)操作。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 呼吸道護理 所有氣管插管靜脈復(fù)合麻醉術(shù)后呼吸道管理的重點是維持肺功能，包括促進肺通氣，預(yù)防肺不張；減少分泌物，促進肺換氣并防止窒息。因此，對這些病人術(shù)后護理包括：術(shù)后早期應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，確保呼吸道通暢；嚴(yán)密觀察呼吸頻率、呼吸深度、呼吸模式（腹式呼吸和胸式呼吸）及呼吸音變化；監(jiān)測氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓的變化，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理；采用鼻導(dǎo)管給氧并備吸痰器；吸痰時動作輕柔，避免損傷氣管黏膜；鼓勵早期咳嗽、深呼吸、變換體位等。

3.3.2 疼痛觀察與護理 疼痛可影響病人呼吸及術(shù)后活動，而下腔靜脈切開瘤栓取出術(shù)及腎癌根治術(shù)手術(shù)切口較長加上手術(shù)體位影響等，病人術(shù)后疼痛均較明顯；因此，在臨床護理過程中應(yīng)及時實施疼痛管理。管理前后應(yīng)評估病人的疼痛程度、疼痛部位及間隔時間等，及時按階梯止痛法給藥處理。在術(shù)后早期，由于病人術(shù)后體力弱等原因不愿交流，此時應(yīng)從病人的休息狀態(tài)、面部表情、生命體征變化等判斷其疼痛程度，及時通過鎮(zhèn)痛泵或者止痛栓納肛給藥；恢復(fù)后期則可采用分散注意力、調(diào)整體位等減輕病人疼痛。

3.3.3 出入量管理 所有病人均應(yīng)正確補液，既要防止液體不足又要預(yù)防液體超負(fù)荷發(fā)生；對腎癌合并靜脈癌栓病人更應(yīng)如此。由于液體量主要影響心功能和腎功能，而尿量、心肺聽診情況及是否存在水腫是判斷液體不足或過剩的重要依據(jù)，因此，術(shù)后要準(zhǔn)確記錄出入量、體重、血壓及脈搏變化，必要時檢驗血肌酐及尿素氮水平變化，適時調(diào)整補液速度及補液量；在術(shù)后早期（8h內(nèi)），應(yīng)保證每小時尿量大于30mL；值得注意的是腎癌伴靜脈癌栓病人術(shù)后因淋巴回流及低蛋白血癥等原因可有輕度的陰囊水腫或下肢水腫，這應(yīng)與液體過剩鑒別。

3.3.4 術(shù)后一般護理 術(shù)后早期活動不僅可防止壓瘡、腸梗阻的發(fā)生，還可減少深靜脈血栓發(fā)生；對腎癌伴下腔靜脈癌栓病人而言，術(shù)后鼓勵早期活動更為重要。對于那些不能活動的病人，應(yīng)穿彈力襪，同時應(yīng)指導(dǎo)家屬幫助病人活動四肢、按摩軀體受壓部位、定時翻身等。由于腹膜后組織疏松，腎癌根治取栓手術(shù)創(chuàng)面大，又涉及大血管的縫合修補，術(shù)后24h注意觀察局部創(chuàng)面及引流液的顏色、性質(zhì)與量，記錄血壓、脈搏、呼吸的變化，及時通知醫(yī)生。如引流量大且伴隨血壓、脈搏的變化，要考慮出血可能，應(yīng)及時通報醫(yī)生并作出相應(yīng)記錄。預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生是術(shù)后胃腸管理的另一個重點［8］。由于應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，術(shù)中及術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用抗酸劑；在術(shù)后如觀察到胃管內(nèi)有血性胃液流出，應(yīng)及時告知醫(yī)生并記錄，適時處理。

3.3.5 嚴(yán)重并發(fā)癥護理 無論是經(jīng)腹途徑還是經(jīng)胸途徑下腔靜脈切開瘤栓取出及腎癌根治都是高風(fēng)險手術(shù)。護理人員應(yīng)了解手術(shù)步驟并掌握其潛在風(fēng)險，包括了解其合并疾病對手術(shù)的影響，應(yīng)及時評估，制訂預(yù)見性護理措施。由于瘤栓分級越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高［9］。因此，對瘤栓分級高的病人更應(yīng)慎重。術(shù)后并發(fā)癥管理，重在預(yù)防；如確有發(fā)生時，則應(yīng)爭取早發(fā)現(xiàn)、早處理。由專門護士與醫(yī)生對每例病人根據(jù)手術(shù)方式和具體情況制訂具體預(yù)見性護理措施：①出血。出血是早期最常見的并發(fā)癥。護理人員護理時應(yīng)重點觀察引流管情況、心率變化、血壓變化、血紅蛋白及紅細(xì)胞變化。如懷疑出血應(yīng)了解病人是否頭暈、疼痛等，綜合推定出血量、出血性質(zhì)，還要了解出血是否與使用抗凝藥物相關(guān)，從而幫助決定是否需要手術(shù)干預(yù)。對于采用體外循環(huán)的病人，由于術(shù)中使用抗凝藥物，術(shù)后早期可能導(dǎo)致肝靜脈出血。因此，對這些病人至少應(yīng)在監(jiān)護病房內(nèi)監(jiān)測2d～3d，重點監(jiān)測血小板計數(shù)、血常規(guī)、血肌酐、血尿素氮、尿量等。對于術(shù)中行下腔靜脈重建病人，他們需要長期服用華法林抗凝。當(dāng)病人接受肝素治療時，護理時應(yīng)注意出血情況，同時監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（aPPT）水平、血常規(guī)變化等。如出現(xiàn)血小板計數(shù)降低30%～50%時，應(yīng)考慮肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥的可能，此時應(yīng)停用肝素。當(dāng)這些病人從使用肝素轉(zhuǎn)為華法林時，增加監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平。②肺栓塞。無論是瘤栓脫落，還是深靜脈血栓脫落都可導(dǎo)致肺栓塞。因此，無論術(shù)前還是術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸困難、焦慮、低熱、出汗、濕啰音、心動過速、呼吸急促、胸痛等，都應(yīng)高度懷疑肺栓塞可能；護理人員應(yīng)及時使病人平臥，避免深呼吸、咳嗽和劇烈運動，同時予以高流量給氧并向醫(yī)師報告，積極配合搶救。③深靜脈血栓。癌栓可侵犯血管壁，手術(shù)操作也可損傷血管內(nèi)膜加上病人術(shù)后臥床時間相對較長，術(shù)后容易發(fā)生深靜脈血栓。因此，在預(yù)防上應(yīng)注意4點，第一，避免下肢輸液，這既可減少因回流負(fù)擔(dān)加重而造成下肢水腫，又可降低因靜脈壓增加而加重腔靜脈切口處滲血、出血的危險；第二，及時觀察雙下肢皮膚色澤、溫度、淺靜脈的充盈度和張力，酌情抬高下肢；第三，鼓勵在術(shù)后穿彈力襪及進行適當(dāng)?shù)闹鲃踊蛘弑粍舆\動，促進血液循環(huán)；第四，在病情允許情況下鼓勵早期下床活動。當(dāng)發(fā)生深靜脈血栓時，則應(yīng)避免活動，防止其脫落導(dǎo)致肺栓塞，同時監(jiān)測凝血功能，采用必要的溶栓治療，如低分子肝素等。④急性腎衰竭。腎切除后可能發(fā)生急性腎衰竭。因此，術(shù)后應(yīng)正確評估腎功能狀態(tài)，包括嚴(yán)密觀察尿量、適時監(jiān)測血肌酐及尿素氮水平變化、觀察體重變化及外周水腫情況。當(dāng)出現(xiàn)腎功能不全時，在排除藥物性腎功能下降的情況下，配合醫(yī)生對病人進行透析治療。針對并發(fā)癥的預(yù)防，采用以上預(yù)見性護理措施與文獻報道一致［10］。

4 小結(jié)

腎癌根治加腔靜脈取栓手術(shù)難度較大，需要泌尿外科、肝臟外科、血管外科甚至心胸外科等多科協(xié)作、術(shù)后并發(fā)癥較多，護理任務(wù)繁重。該類病人圍術(shù)期護理主要包括：做好術(shù)前護理觀察，全面了解病人各系統(tǒng)情況，制訂個體護理計劃，以調(diào)整病人狀態(tài)做好心理干預(yù)及必要的手術(shù)準(zhǔn)備為主；術(shù)中選擇綜合護士嚴(yán)密配合；而術(shù)后護理則應(yīng)評估機體各系統(tǒng)功能，特別強調(diào)呼吸道管理、生命體征監(jiān)測、疼痛控制、液體出入量管理以及對嚴(yán)重并發(fā)癥進行預(yù)見性護理，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，從而提高護理效果和病人及家屬滿意度。

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