丙泊酚聯(lián)合芬太尼用于老年患者無痛腸鏡的療效分析

李洋 衛(wèi)木根 繆曉慶 林海

隨著社會(huì)老齡化問題的日益凸顯,越來越多的老年患者需要接受腸鏡檢查。結(jié)腸鏡檢查時(shí)鏡身自直腸往上推進(jìn)時(shí),引起腸道反射性痙攣,給患者帶來痛苦。老年人由于重要器官的組織結(jié)構(gòu)及功能的退化性改變,并可能合并心腦血管及其他方面的多種疾病,對(duì)腸鏡侵入性刺激耐受性降低,甚至可能引發(fā)并發(fā)癥或嚴(yán)重意外。臨床上無痛腸鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用,作者探討小劑量芬太尼及丙泊酚靜脈麻醉用于老年患者的無痛腸鏡的安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2012年12月在本院實(shí)施腸鏡檢查的老年患者90例,ASAII～I(xiàn)II級(jí),年齡(71±12)歲,男58例,女32例,排除絕對(duì)禁忌癥,其中包括的相對(duì)禁忌證：高血壓病35例,冠心病20例,心功能不全14例,慢性阻塞性肺病11例,腦梗死患者6例。

1.2 方法 確定患者無麻醉藥及結(jié)腸鏡檢禁忌癥。清潔腸道,患者取左側(cè)臥位,雙膝屈曲,常規(guī)面罩吸氧,氧流量為2～3 L/min。監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2。無痛組患者靜脈緩慢注射芬太尼1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg,待呼之不應(yīng),睫毛反射消或失遲鈍,自主呼吸平衡時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢。同時(shí)監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2。術(shù)中出現(xiàn)血壓下降超過基礎(chǔ)值30%或收縮壓低于90 mm Hg,給予麻黃素5～10 mg,心率低于60次/min,給予阿托品0.3～0.5 mg,SpO2＜90%即退出腸鏡面罩加壓給氧,恢復(fù)正常后再繼續(xù)檢查,常規(guī)備好氣管插管,緊閉加壓給氧設(shè)備及急救藥品。

1.3 觀察指標(biāo) ①檢查前(患者入室平臥后5 min)、檢查中(麻醉給藥后5 min)、檢查后(退鏡后5 min)患者的MAP,HR,SpO2。②蘇醒時(shí)間：停藥到呼之睜眼時(shí)間。③術(shù)中不良反應(yīng)：有無惡心、嘔吐、躁動(dòng)等癥狀。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成操作(100%),均在5～10 min內(nèi)完成檢查?；颊叨嘣跈z查結(jié)束后3～10 min清醒。術(shù)后10 min內(nèi)均有不同程度的困倦感或頭暈癥狀,20 min后大多恢復(fù)正常,所有患者對(duì)檢查過程無任何記憶,無疼痛不適等感受,30 min后可自行離院。患者腸鏡檢查前后的MAP,HR,SpO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。表2顯示丙泊酚、芬太尼使用量,操作時(shí)間,蘇醒時(shí)間。35例高血壓患者有10例出現(xiàn)血壓下降20 mm Hg左右,未影響檢查,3～5 min后恢復(fù)至接近檢查前水平或略低。20例冠心病患者檢查前后均未出現(xiàn)心電圖動(dòng)態(tài)改變。14例輕-中度心功能不全患者檢查后均未出現(xiàn)心衰癥狀加重。12例心率小幅下降,給以阿托品靜脈注射后恢復(fù)。25例冠心病患者心電圖無明顯變化。11例慢性阻塞性肺病患者,3例出現(xiàn)呼吸抑制,血氧飽和度下降,改善氣道通氣后緩解。6例腦梗死患者未出現(xiàn)神志障礙、肢體活動(dòng)障礙。

表1 給藥前及給藥后兩組MAP(mmHg),HR(次/分), SPO2,的變化(±s)

表1 給藥前及給藥后兩組MAP(mmHg),HR(次/分), SPO2,的變化(±s)

時(shí)間 MAP(mm Hg) HR(次/min) SPO2(%)術(shù)前 74.4±3.5 78.5±4.2 98.2±2.7術(shù)中 72.3±3.4 76.1±4.8 96.9±3.1術(shù)后5 min 74.5±4.4 77.1±3.8 97.9±4.4

表2 丙泊酚、芬太尼使用量,操作時(shí)間,蘇醒時(shí)間(±s)

表2 丙泊酚、芬太尼使用量,操作時(shí)間,蘇醒時(shí)間(±s)

丙泊酚(mg) 芬太尼 (μg) 操作時(shí)間(min) 蘇醒時(shí)間(min)285±52 68.5±5.6 9.8±3.8 5.3±2.4

3 討論

結(jié)腸鏡檢查時(shí)有一定的痛苦或因患者無法忍受疼痛[1],使不少患者難以接受或被迫終止檢查,常常延誤病情或不利于疾病的診斷和治療。許多老年人都患有心血管的疾病,各個(gè)臟器的代償能力比較差,在接收腸鏡檢查時(shí)由于腸鏡對(duì)腸道的機(jī)械性的刺激可導(dǎo)致交感神經(jīng)的過度興奮,出現(xiàn)惡心嘔吐,躁動(dòng)不安,心動(dòng)過速,血壓升高,心腦血管意外等強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),因此使許多老年患者在進(jìn)行胃腸鏡檢查時(shí)得不到很好的診治,因此耽誤了治療的時(shí)機(jī)。而靜脈麻醉可以極大限度地抑制過度應(yīng)激反應(yīng),消除患者的焦慮恐懼心理,降低并發(fā)癥[2]。

丙泊酚是一種起效迅速的短效全身靜脈麻醉藥,通過激活GABA受體—氯離子復(fù)合物,發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用,其麻醉效價(jià)是硫噴妥鈉的1.8倍,由于藥物被迅速代謝和清除,具有起效快,清除快,蘇醒快而完全的特點(diǎn)[3],目前被廣泛應(yīng)用到無痛胃腸鏡檢查中。丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用,作全麻誘導(dǎo)時(shí),可引起血壓下降,心肌血液灌注及氧耗量下降,外周血管阻力降低,心率無明顯變化。丙泊酚可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng),表現(xiàn)為潮氣量減少,清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加,靜脈注射常發(fā)生呼吸暫停,對(duì)支氣管平滑肌無明顯影響。丙泊酚能降低顱內(nèi)壓及眼壓,減少腦耗氧量和腦血流量,鎮(zhèn)痛作用很微弱[3]。與其他中樞神經(jīng)抑制藥并用時(shí)有協(xié)同作用,用藥開始有輕微興奮作用,可出現(xiàn)心率增快,血壓增高,而出現(xiàn)對(duì)循環(huán)和呼吸抑制作用,存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[4]。老年人由于肝腎血流減少和白蛋白的減少,藥物和血漿蛋白結(jié)合率降低,藥物的分布與排泄隨年齡增大而發(fā)生變化,一般老年人的藥物分布容積增大和清除率降低,消除半衰期延長(zhǎng),故對(duì)藥物的敏感性增強(qiáng)[3]。對(duì)于≥70歲患者,因?qū)λ幬锩舾?器官代謝功能下降,其劑量按體重公斤計(jì)算的最低量給予1 mg/kg,且推注速度應(yīng)減慢,達(dá)到無痛要求后間斷微量給藥,密切監(jiān)測(cè)血壓、心率及氧飽和度,適時(shí)添加麻黃素或阿托品,改善氣道通氣,內(nèi)鏡醫(yī)師盡快完成操作[5]。本報(bào)道正是采用了低劑量丙泊酚1 mg/kg進(jìn)行靜脈麻醉。本研究中的高血壓、肺氣腫患者術(shù)中部分患者出現(xiàn)血壓、氧飽和度下降,持續(xù)時(shí)間短,多呈一過性,未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。但是對(duì)于心功能、肺功能及老年多功能臟器有受損者,又有強(qiáng)烈內(nèi)鏡檢查指征時(shí),應(yīng)做好應(yīng)急搶救措施[6]。芬太尼為阿片類激動(dòng)劑,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),對(duì)心血管功能影響輕微,一般不影響血壓,但對(duì)呼吸有抑制作用。老年人藥物耐受性低,對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物很敏感,易出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制,所以本組中芬太尼的用量均很小,基本對(duì)患者呼吸循環(huán)無明顯影響,患者可處于輕度睡眠狀態(tài)。

綜上所述,靜脈麻醉在老年人腸鏡檢查中是必要的,但同時(shí)也具有一定的風(fēng)險(xiǎn),須注意詳細(xì)了解病史,完善相關(guān)檢查。小劑量的芬太尼、丙泊酚用于老年人的無痛胃鏡檢查中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適度,麻醉效果好,且對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微,蘇醒迅速,患者滿意,是安全可行的。同時(shí)給藥速度要緩慢,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),完善急救器具及藥品的準(zhǔn)備,避免意外的發(fā)生。

[1] 姜希望,歐陽文.無痛性消化道內(nèi)鏡術(shù).湖南中醫(yī)大學(xué)出版社,2002:46.

[2] 徐貴森,吳曉玲,劉合年.無痛內(nèi)鏡術(shù)在胃腸道疾病診療中的應(yīng)用.世界華人消化雜志,2008,16(17):1890-1896.

[3] 杭燕南.當(dāng)代麻醉手冊(cè).2版.上海:世界圖書出版公司,2011:306-310.

[4] 岳嵩,馮承新.丙泊酚麻醉應(yīng)用于腸鏡檢查中的臨床觀察.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(9)：66-67.

[5] 宋杰,梁麗云.老年人胃鏡診療時(shí)不同劑量異丙酚的效果和血流動(dòng)學(xué)變化.南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2008,28(5):359-360.

[6] 黃光梅.80 歲以上老人行無痛胃腸鏡檢查的麻醉體會(huì).微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2011,6(4):362-363.