慢性阻塞性肺疾病合并肺癌臨床特點分析

王大芳 孫莉萍

(天津市第五中心醫(yī)院急診科 天津塘沽 300450)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是肺部的一種慢性疾病，其發(fā)病與吸煙有關(guān)。肺癌在惡性腫瘤造成的死亡中占首位，吸煙被認為是肺癌發(fā)生的主要危險因素;此兩種疾病有共同的危險因素。COPD合并肺癌者誤診率及病死率高。本文對近年來確診的COPD合并肺癌的患者及COPD患者臨床癥狀、體征、X線胸片、胸部高分辨 CT(HRCT)、肺功能及動脈血氣進行對比分析，探討COPD合并肺癌的臨床特點。

1 資料與方法

1．1 一般資料 所有患者均選自我院近3年收治的住院病例。COPD合并肺癌者28例。COPD診斷符合中華醫(yī)學會制定的診斷標準［1］;肺癌規(guī)定為氣管、支氣管及肺的原發(fā)性癌(國際疾病分類162．0～162．9，第九修訂版)。肺癌的診斷均有胸部HRCT、肺組織病理(支氣管鏡活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢)和痰、胸水細胞學確診。COPD合并肺癌組確診方式:痰脫落細胞學陽性11例(39．3%)，纖維支氣管鏡檢查陽性4例(14．3%)，其中刷片檢查陽性1例(3．6%)、針吸活檢陽性2例(7．1%)、灌洗液病理檢查陽性1例(3．6%)、B超或CT引導下針吸活檢2例(7．1%)、胸水細胞學檢查10例(35．7%)、淋巴結(jié)活檢1例(3．6%)。鱗狀細胞癌 21 例(75．0%)，腺癌 4 例(14．3%)，小細胞未分化癌1例(3．6%)，無法分型2例(7．1%)。其中男19例，年齡55～78歲，平均(64±9)歲;女9例，年齡58～82歲，平均(66±8)歲。60歲以上者24例;有明確吸煙史者26例(92．9%)，平均吸煙史15年，吸煙指數(shù)≥400年/支。慢性阻塞性肺疾病病史10～30余年;確診肺癌前平均年住院次數(shù)2次，平均住院天數(shù)16天。

1．2 臨床表現(xiàn)及體征 慢性咳嗽、咳痰28例;確診肺癌前出現(xiàn)咳嗽性質(zhì)改變者12例;發(fā)熱22例;進行性消瘦18例;合并胸水16例;胸悶、氣短14例;咯血或痰中帶血絲9例;患側(cè)胸痛8例;聲音嘶啞1例。臨床檢查除慢性阻塞性肺疾病體征外尚有7例頜下淋巴結(jié)不同程度腫大。

1．3 治療與預后 本組28例因胸腔積液、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移或嚴重心肺功能不全而不能手術(shù);給予化療、放療，輔以中成藥、生物制劑及對癥等治療。在確診后3個月～2年內(nèi)均死亡。

1．4 方法 采取回顧性對比分析的方法，對COPD合并肺癌與COPD患者的癥狀、體征、X線胸片、胸部HRCT、肺功能測定及動脈血氣分析。

1．5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗;計數(shù)資料χ2檢驗。以P＜0．05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床表現(xiàn) COPD急性加重期主要癥狀是陣發(fā)性咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱或伴喘息;體征口唇紫紺，桶狀胸，兩肺呼吸音粗糙，可聞及散在干鳴音;合并有肺感染時患側(cè)可聞及細小濕性啰音。經(jīng)吸氧、平喘、抗感染等治療，肺部干濕性羅音均可減弱或消失。而COPD合并肺癌組以刺激性咳嗽(持續(xù)時間2～4個月)、咯血或痰中帶血、發(fā)熱、胸痛、進行性消瘦為常見癥狀，伴有肺不張時可出現(xiàn)胸悶、氣喘;體征精神差，慢性消耗體質(zhì);口唇紫紺，合并胸腔積液時患側(cè)叩濁音，呼吸音減弱或消失;部分患者頜下淋巴結(jié)有不同程度腫大。給予抗感染、平喘、祛痰、止血等對癥治療，療效差。肺部陰影吸收不完全或無吸收;一般情況惡化，最后確診為肺癌。

2．2 胸部X線、HRCT檢查 COPD者X線或HRCT為慢性支氣管炎、肺氣腫表現(xiàn)，合并肺部感染時可見片狀高密度影。COPD合并肺癌組除上述表現(xiàn)外，尚有肺部腫塊影18例(64．3%)，胸水16例(57．1%)，縱隔淋巴結(jié)腫大及阻塞性肺炎各7例(25%)，肺不張 5 例(17．9%)，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 2 例(7．1%)，點片狀陰影2 例(7．1%)。

2．3 肺功能的比較 COPD組用力肺活量(FVC)較COPD合并肺癌組大，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);COPD合并肺癌組FEV下降幅度較COPD組大，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);COPD組FEV%高于COPD合并肺癌組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，見表1。2．4 血氣分析比較 兩組血氣分析表明，COPD組較COPD合并肺癌組低氧血癥(PaO2＜60mmHg)表現(xiàn)為輕;兩組有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);PaCO2＞50mmHg者兩組無明顯統(tǒng)計學差異。

表1 COPD患者與COPD合并肺癌患者肺功能的比較()

表1 COPD患者與COPD合并肺癌患者肺功能的比較()

注:兩組相同指標間比較差異均有顯著性，均P＜0．05

類型 FVC(%) FEV1(%) FEV1(%)COPD 75．1 ±9．3 67．9 ±9．7 70．3 ±10．7 COPD合并肺癌59．4 ±7．9 53．0 ±10．4 62．9 ±6．5

3 討論

慢性阻塞性肺疾病患者以老年人居多，而老年人群又是肺癌的高危人群。盡管肺癌患者中有近80%的有吸煙史，但在長期吸煙人群中只有7% ～10%會發(fā)生肺癌［2，3］，因此證實吸煙不是引發(fā)肺癌發(fā)病的唯一因素。個體對肺癌致癌物具有易感性，肺癌的家族聚集性也提示遺傳基因在發(fā)病中起著重要的作用。

我們通過COPD合并肺癌患者與單純COPD病例對比分析，對各種臨床癥狀、體征、相關(guān)輔助檢查進行了進一步的分析，結(jié)果證明具有COPD病史的患者，肺癌發(fā)生的危險性明顯增高，提示慢性阻塞性肺疾病可能與肺癌的發(fā)生、發(fā)展有密切的關(guān)系。分析其原因，可能與COPD患者反復發(fā)作支氣管感染、各種病毒、真菌等感染、反復大量應用多種抗生素、患者肺功能、營養(yǎng)狀態(tài)差、機體免疫功能下降等導致肺癌發(fā)病率升高;其次慢性炎癥反復刺激局部肺組織，使機體對腫瘤免疫力降低，腫瘤更具侵襲性［4，5］。同時吸煙可以導致慢性阻塞性肺疾病，也可導致肺癌。有文獻報道，慢性支氣管炎者較無此病者的肺癌發(fā)病率高1倍。在控制吸煙后，有COPD病史的肺癌發(fā)生率高于無COPD病史者。這表明COPD可能是肺癌發(fā)生的一個獨立危險因素［5］。本組患者病理以鱗癌為主，與相關(guān)文獻報道一致［5］。

COPD急性加重期主要癥狀是咳嗽、咳痰、發(fā)熱或伴喘息;而肺癌以咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸痛為常見癥狀，伴有肺不張時可出現(xiàn)氣喘;與COPD合并肺癌癥狀有許多相似處，因此，早期肺癌癥狀經(jīng)常被掩蓋;且COPD患者年齡較大，心肺功能差，一般不能承受纖維支氣管鏡檢查，使氣管內(nèi)癌難以診斷，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶或胸水時才被明確診斷。另外，早期肺癌胸水量不多時，易誤認為肺炎反應性胸膜炎或與心力衰竭有關(guān)，而忽視全面檢查。故COPD合并肺癌更不易被診斷，最終導致誤診、漏診，錯過早期的治療時機［4］。國內(nèi)有資料報道，肺癌誤診為慢性支氣管炎者高達20%。另有研究表明［5］，當FEV1＜70%時，肺癌發(fā)生的危險性升高;當FEV1＞86%時發(fā)生肺癌的幾率明顯減少，具有保護功能。提示肺功能的改變與肺癌的發(fā)生有明顯的相關(guān)性;吸煙是影響肺功能的重要因素。本研究提示，臨床上對于慢性阻塞性肺疾病患者，特別是有癌癥家族史者，當患者出現(xiàn)咳嗽性質(zhì)改變、咳血痰或喘息癥狀加重，經(jīng)常規(guī)抗感染、平喘對治療癥狀無明顯緩解者，應高度警惕COPD合并肺癌。積極行胸片、胸部CT、胸水、痰查脫落細胞、血腫瘤放免、肺組織穿刺或纖維支氣管鏡檢查以盡早明確診斷。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453

［2］ 林辛鋒，王 群，白春學，等．肺癌合并慢性阻塞性肺疾病診治概況調(diào)查［J］．中華醫(yī)學雜志，2011，91(40):2815

［3］ Zhang H，Cai B．The impact of tobacco on lung health in China［J］．Respirology，2003，8(1):17

［4］ 段敏超，鐘小寧．慢性阻塞性肺疾病與肺癌的同源性表現(xiàn)及關(guān)聯(lián)發(fā)病機制［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，(12):921

［5］ 韓 勇，徐 暉，王安輝，等．慢性阻塞性肺疾病是肺癌的危險因素［J］．第四軍醫(yī)大學學報，2005，26(2):146