血管內(nèi)栓塞術(shù)治療37例假性動(dòng)脈瘤

肖景坤，呂維富，張正峰，魯 東，侯昌龍，王偉昱，周春澤，張行明

假性動(dòng)脈瘤（ 是各種原因所致的動(dòng)脈血管壁破裂，在持續(xù)性動(dòng)脈壓力下，血流進(jìn)入破裂的動(dòng)脈周?chē)M織間隙內(nèi)，形成一個(gè)與動(dòng)脈管腔溝通的充滿血液的囊，其囊壁由部分血管外膜或僅僅是血管周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)構(gòu)成［1-2］。瘤體破裂出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最主要的致死原因。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，假性動(dòng)脈瘤的診斷越益常見(jiàn)，并且在其出現(xiàn)臨床癥狀或致命性并發(fā)癥之前，就能得到早期診斷和治療［2］。近年來(lái)，血管腔內(nèi)治療技術(shù)迅速發(fā)展，假性動(dòng)脈瘤由既往的外科手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)的介入治療，顯著降低了該病的病死率和致殘率［1-8］。本課題回顧性分析了2008年1月至2012年6月37例外周及內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤介入治療的臨床資料，探討血管內(nèi)栓塞術(shù)治療假性動(dòng)脈瘤的技術(shù)、療效及并發(fā)癥等。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2012年6月本院行栓塞治療37例假性動(dòng)脈瘤患者，其中男23例，女14例，年齡9~81歲，中位年齡41歲。首發(fā)癥狀以急性出血21例，包括消化道出血5例，血尿5例，咯血3例，陰道出血3例，鼻出血1例，腹腔及盆腔內(nèi)出血4例；局部腫脹疼痛8例，局部搏動(dòng)性包塊4例，耳鳴1例，陰莖異常勃起1例，無(wú)明顯癥狀者2例。有明確外傷病史17例，外科術(shù)后（包括活檢、引流等）12例，繼發(fā)于各種感染4例，腫瘤2例，原因不明2例；病程6 h~8年。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，采用Seldinger技術(shù)穿刺行股動(dòng)脈插管。一般選用4 F或5 F導(dǎo)管行動(dòng)脈DSA造影術(shù)，明確出血部位、假瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)、供血?jiǎng)用}及其側(cè)支代償情況，對(duì)于解剖存在交通動(dòng)脈或復(fù)雜血管部位，進(jìn)行多部位（雙側(cè)）或超選擇性造影。根據(jù)載瘤動(dòng)脈及靶器官供血情況，行超選擇性插管栓塞治療或支架植入術(shù)。經(jīng)過(guò)DSA造影評(píng)估，如栓塞動(dòng)脈不會(huì)造成靶器官缺血、功能明顯損害者，則進(jìn)行栓塞治療，導(dǎo)管能到達(dá)載瘤動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端者，以彈簧圈行近、遠(yuǎn)端栓塞，即“三明治”法，如常規(guī)導(dǎo)管不能到達(dá)近、遠(yuǎn)端，則送入3 F微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞治療。微導(dǎo)管仍難以越過(guò)者或大出血、休克患者，則以明膠海綿或PVA顆粒栓塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端，近端以彈簧圈栓塞。栓塞材料主要有明膠海綿、PVA顆粒及彈簧圈等，選擇原則根據(jù)靶器官和靶血管的特點(diǎn)及功能等決定。管腔內(nèi)治療結(jié)束后再次行DSA造影術(shù)，明確血管栓塞效果，假瘤封堵是否徹底等。

1.2.2 臨床觀察與隨訪 介入術(shù)后常規(guī)觀察血壓、心率等生命體征變化；有無(wú)活動(dòng)性出血癥狀，如血尿、便血、嘔血等；術(shù)后7~10 d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。出院隨訪3~36個(gè)月，觀察有無(wú)再發(fā)出血等，并門(mén)診復(fù)查彩色多普勒超聲，了解假瘤有無(wú)再通等情況。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果

37例患者術(shù)中DSA造影術(shù)共發(fā)現(xiàn)41處假性動(dòng)脈瘤，3例患者發(fā)現(xiàn)2處或更多處假瘤。其中，來(lái)源于內(nèi)臟動(dòng)脈26例，包括胃十二指腸動(dòng)脈3例，結(jié)腸動(dòng)脈1例，脾動(dòng)脈4例，肝動(dòng)脈2例，腎動(dòng)脈9例，陰莖背動(dòng)脈1例，子宮動(dòng)脈3例，支氣管動(dòng)脈1例，肋間動(dòng)脈2例；源于軀體的假性動(dòng)脈瘤有臀上、臀下動(dòng)脈5例；頸外動(dòng)脈分支4例，包括上頜動(dòng)脈1例，軟腭動(dòng)脈1例，顳淺動(dòng)脈1例，肩胛背動(dòng)脈1例，股深動(dòng)脈1例。假性動(dòng)脈瘤形態(tài)表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、小圓形或團(tuán)塊狀，直徑0.4~4.5 cm，平均直徑1.7 cm。瘤體破裂伴活動(dòng)性出血15例。37例假性動(dòng)脈瘤患者有36例成功進(jìn)行栓塞治療，1例胰腺炎所致假瘤轉(zhuǎn)手術(shù)治療。共栓塞了40枚假瘤，其中單純明膠海綿栓塞7枚，PVA顆粒9枚，彈簧圈11枚，PVA（或明膠海綿）+彈簧圈栓塞13例，彈簧圈栓塞的個(gè)數(shù)2~8枚不等，彈簧圈的規(guī)格根據(jù)載瘤動(dòng)脈直徑而定（圖1、2）。術(shù)后5例盆腹腔血腫予以引流處理。

2.2 術(shù)后隨訪

36例患者栓塞術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征穩(wěn)定，活動(dòng)性出血停止。3~7 d復(fù)查肝腎功能，部分患者表現(xiàn)一過(guò)性肝腎功能損害，1例肝膿腫患者術(shù)后1周復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)而再次手術(shù)切除。19例患者術(shù)后出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、栓塞部位疼痛等。3個(gè)月 ~3年的隨訪期內(nèi)，有34例門(mén)診復(fù)查，其中1例顳淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，其余未見(jiàn)復(fù)發(fā)，2例腫瘤患者失訪。

3 討論

3.1 假性動(dòng)脈瘤形成的病因

近年來(lái)，假性動(dòng)脈瘤發(fā)病數(shù)成上升趨勢(shì)，是并非少見(jiàn)的血管病［2］。這一方面是因?yàn)楦鞣N影像學(xué)檢查手段的應(yīng)用，使得一部分假性動(dòng)脈瘤在出現(xiàn)臨床癥狀或并發(fā)癥之前就得到正確診斷；另一方面是各種致病因素的增加，使得假性動(dòng)脈瘤的發(fā)病數(shù)上升。通常認(rèn)為，任何導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁破裂的致病因素均可能形成假性動(dòng)脈瘤，包括創(chuàng)傷、各種醫(yī)源性操作、炎癥或感染、腫瘤等。醫(yī)源性操作是假性動(dòng)脈瘤發(fā)生的首要因素，手術(shù)、活檢術(shù)包括各種血管插管術(shù)可直接損傷動(dòng)脈血管或術(shù)后感染間接形成假性動(dòng)脈瘤［4］。本組37例假瘤中，外傷和醫(yī)源性損傷占 78.4%（29/37），結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相近［5-7，9-10］。 腫瘤所致的假性動(dòng)脈瘤相對(duì)少見(jiàn)，良惡性腫瘤均可發(fā)生，如骨軟骨瘤可致血管壁變性、或侵犯鄰近血管壁；一些富血管性惡性腫瘤并發(fā)致命性出血可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤發(fā)生，如絨毛膜癌，其他腫瘤如白血病或淋巴瘤直接破壞血管病而形成假性動(dòng)脈瘤。

病理上，假性動(dòng)脈瘤區(qū)別于真性動(dòng)脈瘤的特征是其囊壁由部分血管外膜或僅僅是血管周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)構(gòu)成。因此，假性動(dòng)脈瘤更容易破裂、出血，尤其是內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤，破裂致死率高達(dá)25%～70%，且瘤體的大小與破裂的風(fēng)險(xiǎn)并不相關(guān)。本組資料中，26例內(nèi)臟假性動(dòng)脈中有15例破裂出血。既往認(rèn)為無(wú)癥狀性假性動(dòng)脈瘤可自發(fā)性血栓形成，可不予干預(yù)，定期作醫(yī)學(xué)觀察，除非瘤體增大或出現(xiàn)癥狀才干預(yù)。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，即使無(wú)癥狀性假性動(dòng)脈瘤亦建議治療，尤其是內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤。

3.2 血管腔內(nèi)治療的技術(shù)及治療原則

血管造影是診斷假性動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是血管腔內(nèi)治療的基礎(chǔ)。DSA能顯示假性動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)，正確識(shí)別其供血?jiǎng)用}，實(shí)時(shí)評(píng)估靶血管血流動(dòng)力學(xué)狀況，包括對(duì)側(cè)支血管參與代償供血的評(píng)估。血管腔內(nèi)治療的原則是徹底、永久性阻斷假性動(dòng)脈瘤血供，盡可能保留供血?jiǎng)用}的血流動(dòng)力學(xué)功能。栓塞材料的選擇包括明膠海綿、PVA顆粒和彈簧圈等［5-7，9-10］。明膠海綿屬于中短期栓塞劑，短期內(nèi)迅速止血，隨著假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成并機(jī)化，假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)概率亦較低。如供血?jiǎng)用}屬于終末動(dòng)脈，如腎動(dòng)脈或脾動(dòng)脈，單純使用明膠海綿栓塞即可取得較好療效，而且比較適合需特殊保護(hù)血供的臟器，如陰莖動(dòng)脈。但對(duì)于頸外動(dòng)脈等高流量血運(yùn)或假瘤已破裂患者，則不宜選擇，術(shù)后再次復(fù)發(fā)或破裂的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本組有9枚假性動(dòng)脈瘤單純使用明膠海綿栓塞，有7枚腎動(dòng)脈或脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤均無(wú)復(fù)發(fā)，1枚肝動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。PVA顆粒屬永久性末梢栓塞劑，容易導(dǎo)致器官缺血損害，在難以行彈簧圈“三明治”栓塞或急癥止血時(shí)，可適量使用較大顆粒（710~1 000 μm以上）栓塞遠(yuǎn)端血管阻斷側(cè)支供血，近端再以彈簧圈栓塞。彈簧圈是最常用的栓塞材料，特別是使用“三明治”栓塞技術(shù)，療效最好，對(duì)靶器官功能損害較小。本組有11枚假性動(dòng)脈瘤以彈簧圈栓塞，13枚假性動(dòng)脈瘤用彈簧圈輔以明膠海綿或PVA栓塞，取得良好效果。因此，只要栓塞技術(shù)條件和搶救時(shí)間窗許可，建議采用彈簧圈栓塞。一般認(rèn)為，假性動(dòng)脈瘤不建議瘤體內(nèi)栓塞，因瘤體囊壁薄弱、不穩(wěn)定，栓塞材料會(huì)導(dǎo)致瘤體增大、破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，但有學(xué)者采用NBCA膠瘤內(nèi)栓塞的成功報(bào)道［12］，因釋放技術(shù)要求較高，不適合于急癥栓塞治療。假性動(dòng)脈瘤由重要的主干型動(dòng)脈供血時(shí)，如阻斷供血?jiǎng)用}，造成循環(huán)中斷，損害重要臟器和組織功能，則不宜栓塞治療，應(yīng)考慮覆膜支架植入術(shù)或手術(shù)修補(bǔ)。3.3 血管內(nèi)栓塞術(shù)的安全性與療效

創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤無(wú)論是行栓塞術(shù)或支架置入術(shù)，只要封堵血管徹底，支架貼壁良好，均能取得較好的療效，再次復(fù)發(fā)或破裂出血的概率很低。栓塞材料是假瘤復(fù)發(fā)的影響因素之一，明膠海綿短期內(nèi)吸收，血管再通可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤重新開(kāi)放。本組有2例單純采用明膠海綿而復(fù)發(fā)。腫瘤性假性動(dòng)脈瘤在破裂出血時(shí)急癥栓塞治療有較好療效，因腫瘤進(jìn)展，可重新侵犯血管而復(fù)發(fā)。而感染性假性動(dòng)脈瘤因血管壁和周?chē)M織侵蝕，發(fā)展迅速，更易破裂，并產(chǎn)生膿毒栓子，釋放到末梢循環(huán)，因此血管栓塞術(shù)及支架置入術(shù)療效均不理想，應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，宜外科手術(shù)治療 本組 例肝膿腫合并假性動(dòng)脈瘤患者，術(shù)后1周即假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，另1例胰腺炎所致假性動(dòng)脈瘤DSA造影示多支動(dòng)脈供血，考慮栓塞后對(duì)胰腺缺血損傷加重，而行手術(shù)治療。血管腔內(nèi)治療的并發(fā)癥相對(duì)較少，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括異位栓塞、醫(yī)源性血管損傷、栓塞后綜合征以及所栓塞臟器一過(guò)性功能損害等。

總之，血管內(nèi)栓塞術(shù)治療假性動(dòng)脈瘤是安全有效的，假性動(dòng)脈瘤的性質(zhì)和栓塞材料的選擇在一定程度上會(huì)影響療效。

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