手動(dòng)機(jī)械性血栓碎吸治療急性下肢深靜脈血栓療效

張希全，王義平，潘晶晶，朱 偉，李長(zhǎng)海，郭 鋒，董 戈，張 清

下肢深靜脈血栓形成 （lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是血管外科的常見(jiàn)疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率呈急劇上升趨勢(shì)［1-2］。血栓形成的解剖位置、范圍及進(jìn)展程度，對(duì)于治療術(shù)式的選擇及預(yù)后起決定性的作用［3］。因此，急性期選擇合適的治療方式，是避免肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）發(fā)生、恢復(fù)靜脈通暢、保護(hù)靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、降低血栓復(fù)發(fā)和血栓形成后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS）發(fā)生率的關(guān)鍵［4］。 為觀察手動(dòng)機(jī)械性血栓碎吸治療急性LEDVT的中、遠(yuǎn)期療效，選擇我院收治的急性或亞急性LEDVT患者的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討急性LEDVT血栓解剖分布情況與治療方法選擇間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1998年4月至2011年3月收治745例急性或亞急性LEDVT患者，均以下肢腫脹就診，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查初步診斷，再經(jīng)靜脈血管造影檢查確診并明確血栓解剖分布。造影顯示，深靜脈內(nèi)見(jiàn)充盈缺損，特別有“雙軌征”表現(xiàn)。LEDVT患者按血栓解剖分布部位分為A組258例（中央型），腘靜脈以上的髂、股深靜脈內(nèi)血栓；B組487例（混合型），全下肢深靜脈血栓。病程為6 h～3 d者241例，占32.35%（241/745），4～ 14 d者 359例，占 48.19%（359/745）；15 ～ 28 d者 177例，占 19.46%（145/745）。致病原因明確者占 60.27%（449/745），以外科手術(shù)、外傷、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、妊娠分娩、大量使用止血藥物等因素為主，致病原因不明確占39.73%（296/745）?；贾黠@腫脹、脹痛、腓腸肌壓痛，顏色紅變或青紫。術(shù)前PE 37例，9例發(fā)生心跳呼吸驟停，經(jīng)心臟按壓、強(qiáng)心等緊急處理心跳恢復(fù)，呼吸機(jī)輔助呼吸；28例主訴呼吸困難、胸痛，血氧飽和度均在70%以下，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 靜脈順行造影 明確血栓具體解剖分布部位、阻塞程度及側(cè)支循環(huán)建立情況。經(jīng)健側(cè)股靜脈插管行DSA，了解腎靜脈開(kāi)口位置及下腔靜脈有無(wú)畸形、血栓等，將下腔靜脈濾器放置于最低側(cè)腎靜脈開(kāi)口下方0.5～1.0 cm處。

1.2.2 手動(dòng)機(jī)械性血栓碎吸 ①A組：經(jīng)健側(cè)股靜脈插入4 F Cobra導(dǎo)管至患側(cè)髂、股靜脈內(nèi)，親水超滑導(dǎo)絲在導(dǎo)管支撐下，插至患側(cè)無(wú)血栓的正常股淺靜脈內(nèi)，DSA監(jiān)視下以該導(dǎo)絲為坐標(biāo)，順行穿刺患側(cè)股淺靜脈，并插入8～14 F鞘管至血栓處，導(dǎo)絲保護(hù)下用60 ml注射器抽吸，保持負(fù)壓連同導(dǎo)管一起抽出體外，沖洗導(dǎo)管后沿導(dǎo)絲重新插至血栓處，反復(fù)抽吸數(shù)次，直至全段血管完全開(kāi)通；亦可采用順行靜脈造影，在患側(cè)正常股淺靜脈對(duì)比劑充盈的同時(shí)，順行穿刺患側(cè)股淺靜脈，并插入鞘管進(jìn)行手動(dòng)機(jī)械性血栓碎吸。②B組：健、患側(cè)股靜脈穿刺，在導(dǎo)絲抓捕技術(shù)輔助下，由健側(cè)置入翻山鞘管于患側(cè)髂、股靜脈內(nèi)，導(dǎo)絲在鞘管支撐下輕柔的插至患側(cè)股淺靜脈遠(yuǎn)端或腘靜脈處，DSA監(jiān)視下順應(yīng)患側(cè)靜脈瓣膜方向，用Fogarty取栓管將血栓拉至患側(cè)髂靜脈內(nèi)，再經(jīng)患側(cè)股靜脈插入鞘管手動(dòng)機(jī)械性抽吸血栓；拉栓前先經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺，置入直徑12 mm球囊至腔、髂靜脈匯合處，充脹球囊阻擋回心血流，以防血栓脫落隨血流進(jìn)入腔靜脈。

1.2.3 經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）及支架植入 手動(dòng)機(jī)械性血栓清除后，經(jīng)導(dǎo)管造影確定髂、股靜脈存在狹窄或閉塞（狹窄 >50%），則行PTA及支架置入治療。支架放置時(shí)要經(jīng)健側(cè)股靜脈插管行腔、髂靜脈造影，確定患側(cè)髂靜脈匯入口的位置，支架近端進(jìn)入下腔靜脈不可超過(guò)3～5 mm，以避免支架突入腔靜脈過(guò)長(zhǎng)而影響對(duì)側(cè)髂靜脈血流。允許范圍內(nèi)盡量選擇較大直徑的球囊及靜脈支架，球囊直徑10～12 mm，支架直徑10～14 mm，支架長(zhǎng)度40～80 mm。

1.2.4 輔助溶栓 手動(dòng)機(jī)械性血栓碎吸后，A組一般無(wú)需輔助溶栓，B組則需輔助溶栓治療。B組中，行局部穿刺順流靜脈接觸性溶栓175例，患側(cè)足背靜脈穿刺，主要用于膝下小深靜脈內(nèi)血栓且患肢小腿腫脹不嚴(yán)重患者；動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管溶栓312例，患側(cè)股淺動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管5～7 d，主要用于患肢高度腫脹不能作靜脈順流溶栓及小腿和大腿肌肉靜脈竇血栓患者。輔助溶栓尿激酶用量為20萬(wàn)～30萬(wàn)u/次，稀釋液40～60 ml，微量泵勻速注射20～30 min，每天2次。輔助溶栓1～2 d，經(jīng)靜脈途徑給予肝素800～1 000 u/h，密切監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間（APTT），APTT控制在正常值1.5～3倍；3～5 d改用低分子肝素2次/d，后續(xù)口服華法林1.25～5 mg/d，持續(xù)6個(gè)月以上。

表1 急性、亞急性LEDVT患者臨床資料

1.3 療效判斷

機(jī)械性血栓抽吸效果，根據(jù)術(shù)后靜脈造影分三級(jí)［5］。 完全（Ⅲ級(jí)）：血栓完全清除或清除率 ＞95%，深靜脈阻塞各段血流通暢，對(duì)比劑無(wú)滯留；部分（Ⅱ級(jí)）：血栓清除率50%~95%；最?。á窦?jí)）：血栓清除率 ＜50%。PTA和支架植入術(shù)療效判定［6］：① 治愈：血流全部恢復(fù)，對(duì)比劑無(wú)滯留，管腔殘余狹窄 <20%；② 顯效：血流大部分恢復(fù)，對(duì)比劑無(wú)明顯滯留，管腔殘余狹窄30%~70%；③ 好轉(zhuǎn)：血流部分恢復(fù)，對(duì)比劑輕度滯留，管腔殘余狹窄 >70%或阻塞段血管部分開(kāi)通；④無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比劑明顯滯留。

1.4 療效隨訪

出院后每3～6個(gè)月門診復(fù)查隨訪，復(fù)查包括臨床和彩色多普勒超聲檢查，造影則在臨床和彩色多普勒超聲檢查懷疑髂、股靜脈血流阻塞障礙時(shí)進(jìn)行。根據(jù)復(fù)查結(jié)果療效分為4級(jí)［6-7］。優(yōu)：患肢周徑、張力、活動(dòng)度基本正常，與健側(cè)比較周徑差≤1.0 cm，血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，管壁光滑，無(wú)異常側(cè)支血管；良：患肢周徑、張力、活動(dòng)度接近正常，周徑差1.0～1.5 cm，血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支血管，管壁較光滑；中：患肢周徑、張力、活動(dòng)度有較明顯改善，周徑差1.5～2.0 cm，血流部分恢復(fù)，較多側(cè)支血管，管壁欠光滑。差：患肢周徑、張力、活動(dòng)度無(wú)明顯改善，周徑差 ＞2.0 cm，血流無(wú)恢復(fù)，管壁不光滑，有大量側(cè)支血管。評(píng)級(jí)為優(yōu)、良、中者為治療有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 A組于術(shù)后當(dāng)日，B組除2例無(wú)效外，于術(shù)后2～3 d開(kāi)始患肢腫脹、疼痛消退或減輕。A組平均住院5.5 d，B組9.5 d。A組治療期間未出現(xiàn)大出血、血管夾層或穿孔，術(shù)中無(wú)死亡；B組溶栓過(guò)程中27例出現(xiàn)皮下淤血、牙齦出血、鼻出血、血尿，調(diào)整藥物后消失，1例溶栓過(guò)程中出現(xiàn)腹膜后大出血，另1例并發(fā)腦出血，停止溶栓及抗凝治療，經(jīng)搶救治療均好轉(zhuǎn)。手動(dòng)機(jī)械性血栓碎吸，每例抽出血栓5～30 g，失血量30～100 ml。術(shù)后即時(shí)造影顯示，A組Ⅲ級(jí) 69.38%（179/258），Ⅱ級(jí)12.79%（33/258），Ⅰ級(jí) 17.83%（46/258）；B 組Ⅲ級(jí)57.29% （279/487），Ⅱ級(jí) 33.47% （163/487），Ⅰ級(jí)9.24%（45/487）。287例Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者中，A 組79例，B組208例。造影顯示髂、股靜脈血管腔內(nèi)對(duì)比劑滯留，髂靜脈近端以上，均存在節(jié)段性不規(guī)則狹窄或閉塞，經(jīng) 和支架植入后造影，組治愈（70/79），顯效 1.39%（9/287），好轉(zhuǎn) 0（0），無(wú)效 0（0）；B 組治愈 76.92%（160/208），顯效 22.12%（46/208），好轉(zhuǎn) 0.96% （2/208），無(wú)效 0（/208）。 總治愈率：Ⅲ級(jí)（279＋179）＋ 治愈 （70＋160）/745＝92.35%，出院時(shí)治療總有效率：Ⅲ級(jí) ＋治愈 ＋顯效/745＝100%。出院時(shí)患肢膝關(guān)節(jié)上、下15 cm處周徑A組分別為（49.57± 5.73） 和（32.25± 4.57）cm，B 組分別為（49.87 ± 5.93）和（32.95 ± 4.97）cm，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A組 t＝26.00、23.83，B組t＝24.31、21.04，P值均 ＝0.000）。 出院時(shí)，A 組健、患肢膝上、下15 cm處周徑差分別由（10.51±7.53）和（5.86 ± 3.26）cm 降為 （1.34 ± 1.07）和 （0.93 ±0.52）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝ 19.46、24.13，P 值均＝0.000）；B 組由（10.68 ± 7.67）和（5．52 ± 3.37）cm降為（2.89 ± 1.53）和（1.72 ± 0.89）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝ 16.14、17.79，P 值均＝0.000）。

2.2 中、遠(yuǎn)期療效

出院后隨訪16～147個(gè)月，平均（46±39）個(gè)月，治療總有效（優(yōu) ＋良 ＋中）率 A組為100%，B組為97.36%。門診臨床檢查，患肢膝下15 cm處周徑差A(yù)組降為 （0.53±0.42）cm，B組降為 （1.42±1.35）cm；與出院時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝值均 兩組間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝13.38，P＝0.000）。門診彩色多普勒超聲復(fù)查病變靜脈、血管通暢無(wú)反流、通暢有反流、殘余附壁血栓、閉塞等情況，A組好于B組 （Z=7.21，P＝0.000）。 隨訪療效為優(yōu)者共 586例，占78.66%（586／745）；其中A 組 92.64%，B 組 65.09%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=67.58，P＝0.000）。下肢水腫、皮膚色素沉著、潰瘍等后遺癥發(fā)生率A組分別為 27.91%（72／258）、13.18%（34／258）、0%； B組 分 別 為 35.12% （171／487）、22.587% （110／487）、2.46%（12／487），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=組靜脈通暢率（78.68% ＋17.83%）為96.51%，瓣膜功能正常率為78.68%，均高于B組的 （55.03%＋20.32%）75.35%和55.03%，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝52.70、40.57，均 P＝0.000）。A 組和 B 組髂、股、腘各段靜脈，中、遠(yuǎn)期通暢率比較見(jiàn)表2。287例PTA和支架植入患者，6～12、13～ 24、25～ 36個(gè)月的通暢率 分 別 為 98.26% （282/287），97.91% （277/287），94.43%（271/287）；A 組 分 別 均 為 100%（79/79），B組 分 別 為 97.12% （202/208）、95.19% （198/208）、92.31%（192/208）。

表2 兩組LEDVT患者手動(dòng)機(jī)械性血栓抽吸治療后各段靜脈的中、遠(yuǎn)期通暢率比較［例 （%）］

3 討論

3.1 深靜脈血栓臨床治療方式及其特點(diǎn)

深靜脈血栓臨床治療多采用手術(shù)切開(kāi)取栓和藥物溶栓［6，8-9］。 手術(shù)切開(kāi)取栓取凈率較低，由于股、腘靜脈血流速度較慢，取栓后易致血栓再形成等；單純藥物溶栓，不易完全溶解血栓，靜脈通暢率低，因靜脈主干部位堵塞血流中斷，妨礙藥物與血栓直接接觸；血栓完全溶解率在21%～32%，近期為33%～65%的患者癥狀緩解，22%～52%遺留PTS［10］，即使急性期接受充分的藥物溶栓治療，但仍有近15%的患者終因靜脈阻塞或瓣膜破壞發(fā)生潰瘍［11-12］。急性期積極的盡早徹底清除血栓，使阻塞的血管重新開(kāi)放，終止血液成分深入組織間隙，及時(shí)緩解肢體遠(yuǎn)端的高壓狀態(tài)，緩解靜脈壁水腫，避免后期由于纖維蛋白沉積所至靜脈壁結(jié)構(gòu)和功能改變，保存尚未破壞的深靜脈結(jié)構(gòu)及功能［13-16］，是急性深靜脈血栓臨床治療的根本目的。有學(xué)者將開(kāi)放手術(shù)和介入治療聯(lián)合應(yīng)用［8,13］，雖然手術(shù)方法和技巧有所創(chuàng)意，但仍存在開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，取栓過(guò)程中造成靜脈內(nèi)膜損傷常易導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)，術(shù)后因抗凝而至切口內(nèi)血腫形成和感染的概率增加等。近年介入性機(jī)械性血栓清除［5，17-18］術(shù)式，可一次性迅速清除主干靜脈內(nèi)血栓，恢復(fù)血流，避免血栓演變過(guò)程中對(duì)瓣膜的破壞；并能使患者早期下床活動(dòng)，盡早引流靜脈淤血，減輕腓腸肌水腫，最大可能避免腓腸肌泵功能的衰退、PTS發(fā)生。該術(shù)式不但創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，還在發(fā)現(xiàn)及處理髂總靜脈狹窄或閉塞病變方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。眾所周知，髂總靜脈狹窄是LEDVT重要原因之一［17-19］，采用PTA遠(yuǎn)較外科經(jīng)腹帶支撐環(huán)人工血管置換或用Fogarty取栓管反復(fù)取栓擴(kuò)張效果要好，并能對(duì)治療效果及時(shí)評(píng)估，必要時(shí)植入支架以提高通暢率。此為介入取栓優(yōu)于手術(shù)取栓的關(guān)鍵。

3.2 不同類型深靜脈血栓治療方式的選擇

根據(jù)LEDVT形成的解剖部位不同可分為周圍型、中央型和混合型。Vedantham［20］認(rèn)為周圍型一般不考慮介入治療，小腿部有3支深靜脈，淺深靜脈內(nèi)有豐富交通支，可通過(guò)建立側(cè)支血管代償血液回流；由于周圍型淺靜脈代償作用，單純?nèi)芩ā⒖鼓熜Ь鶟M意；而中央型和混合型，由于在急性期主要回流靜脈阻塞，又無(wú)充分側(cè)支靜脈代償，單純?nèi)芩ú灰淄耆芙庋?、靜脈通暢率低，即使發(fā)生再通，瓣膜功能常受損，多遺留肢體腫脹、色素沉著、潰瘍等癥狀［21］。因此，應(yīng)按LEDVT血栓解剖分布類型，指導(dǎo)治療方案的選擇，但此點(diǎn)還尚未達(dá)成共識(shí)［10］。部分學(xué)者提出中央型和混合型惟有早期清除血栓，開(kāi)放受累靜脈，才能保護(hù)靜脈瓣膜功能，達(dá)到理想效果，因而主張?jiān)缙谌∷ㄖ委?。混合型血栓廣泛累及下肢深、淺靜脈和肌肉內(nèi)靜脈叢，髂、股靜脈及其分支全部被血栓阻塞；中央型血栓僅累及髂、股靜脈，從表1可見(jiàn)，兩組患者的臨床資料和病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然出院時(shí)兩組有效率均為100%；但平均住院日中央型比混合型少

中央型術(shù)后當(dāng)日而混合型則于 開(kāi)始患肢腫脹、疼痛消退或減輕。中央型治療周期短，癥狀消退快并顯著，主要因機(jī)械性血栓抽吸及時(shí)清除深靜脈主干內(nèi)血栓，迅速恢復(fù)血流，改善引流靜脈淤血，減輕了腓腸肌水腫；而混合型雖然靜脈主干部位血栓得以清除，而廣泛側(cè)支小靜脈內(nèi)仍存在血栓，血流動(dòng)力并沒(méi)有提升，需置管溶栓。Oguzkurt等［5］和Kwak等［17］的研究表明，機(jī)械性血栓清除聯(lián)合置管溶栓，可盡早完全清除血栓，恢復(fù)靜脈血流通暢，靜脈瓣膜功能得以保存和恢復(fù)，并可減少溶栓藥物用量及縮短置管溶栓時(shí)間。

3.3 深靜脈血栓機(jī)械性血栓碎吸的療效

中央型和混合型雖然溶栓和取栓治療也均有報(bào)道，但對(duì)兩者適應(yīng)證的選擇尚不統(tǒng)一［22］。為保證治療效果具可比性，本研究中兩組術(shù)后平均隨訪（46±39）個(gè)月，患肢膝下15 cm處周徑差差異顯著（P＝0.000）。水腫、色素沉著、潰瘍等后遺癥發(fā)生率A組低于B組。上述觀察指標(biāo)，雖可反映中、長(zhǎng)期療效，但屬間接指標(biāo)，彩色多普勒超聲檢查靜脈是否通暢、有無(wú)殘留血栓則能更準(zhǔn)確地反映治療效果，并對(duì)靜脈通暢者再進(jìn)一步區(qū)分有無(wú)反流，以評(píng)價(jià)瓣膜功能狀況。比較兩組靜脈通暢及瓣膜功能正常率，A組分別為 96.51%和 78.68%，B組分別為78.03%和56.47%；血管閉塞率A組為0%，B組為5.75%；附壁血栓A組為3.49%，B組為18.89%；隨訪療效A組優(yōu)占92.64%，B組占65.09%；組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組髂、股、腘各段靜脈中、遠(yuǎn)期通暢率（表2），A組亦均好于B組，分析原因可能為中央型深靜脈血栓在急性期，血栓尚未與血管內(nèi)壁發(fā)生機(jī)化、粘連［23］，早期迅速清除主干靜脈內(nèi)血栓，恢復(fù)血流，及時(shí)緩解靜脈壁水腫及炎癥反應(yīng)，避免靜脈壁結(jié)構(gòu)與功能的改變，保存尚未破壞的深靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)及其功能［13］，大大縮短了治療過(guò)程，因而水腫緩解迅速而明顯，水腫率低、周徑差小，其皮膚色素沉著與潰瘍的發(fā)生率較低，有效地預(yù)防PTS的發(fā)生。而混合型雖然靜脈主干部位堵塞得以及時(shí)解除，但廣泛側(cè)支小靜脈內(nèi)仍存有大量血栓，由于血栓分布廣泛，無(wú)法直接機(jī)械性清除，唯冀望藥物溶解廣泛的側(cè)支深靜脈內(nèi)的血栓；不但需要長(zhǎng)時(shí)間的溶栓過(guò)程，而且完全溶解的機(jī)會(huì)甚?。?，24］，即使完全溶解也需要一定的時(shí)間，故主干靜脈內(nèi)血流動(dòng)力提高慢，因而在水腫緩解和靜脈通暢率及保護(hù)瓣膜功能方面，較中央型顯效慢且效果差。若長(zhǎng)期水腫、靜脈回流障礙則較易導(dǎo)致PTS和色素沉著及慢性潰瘍。

3.4 機(jī)械性血栓碎吸與腔內(nèi)溶栓結(jié)合的臨床意義

本研究中兩組出院時(shí)計(jì)算機(jī)械性血栓碎吸的總有效率均為100%，但混合型只是在緩解癥狀方面可以取得近似中央型的效果，其實(shí)際臨床癥狀的緩解，并非是完全清除血栓的結(jié)果，而是主要依靠側(cè)支循環(huán)的建立，完成和實(shí)現(xiàn)臨床癥狀的緩解，而廣泛的小深靜脈內(nèi)的血栓，尚需要一定時(shí)間的溶栓過(guò)程［9，24］。 機(jī)械性血栓碎吸應(yīng)在腔內(nèi)溶栓前使用，靜脈主干堵塞部位開(kāi)通、血流恢復(fù)后，廣泛小靜脈內(nèi)血栓可通過(guò)溶栓藥物滲透而溶解。Kwak等［17］的研究表明，機(jī)械性血栓清除聯(lián)合置管溶栓可以減少溶栓藥物用量及置管溶栓時(shí)間。順流性靜脈溶栓，對(duì)脛前、脛后、股、髂外及髂總靜脈血栓有效，但由于血流方向的原因，溶栓劑并不流經(jīng)小腿肌肉靜脈、股深靜脈及其屬支、髂內(nèi)靜脈及其屬支，因此這些部位靜脈內(nèi)的血栓療效不顯著?；贾珓?dòng)脈保留導(dǎo)管溶栓，溶栓劑經(jīng)下肢動(dòng)脈通過(guò)組織循環(huán)即向下肢深靜脈均勻回流，靜脈內(nèi)可保持較高的藥物濃度，尤其對(duì)小腿肌肉靜脈、股深靜脈內(nèi)血栓，較順流性靜脈溶栓臨床效果好。

3.5 LEDVT合并髂靜脈狹窄、閉塞病變的處理

文獻(xiàn)報(bào)道髂、股靜脈血栓形成的患者中，80%髂靜脈近端存在生理性狹窄，支架植入解除髂靜脈潛在的解剖狹窄，再導(dǎo)管溶栓是治療LEDVT成功的關(guān)鍵［17-19］。因此，不論中央型還是混合型深靜脈血栓，只有首先清除髂、股靜脈內(nèi)血栓，才可及時(shí)發(fā)現(xiàn)髂靜脈潛在狹窄或閉塞病變。其病變段腔內(nèi)，主要組織構(gòu)成是膠原纖維和纖維細(xì)胞，其物理特性上缺少?gòu)椥院蜕煺剐裕捎陟o脈壁薄缺乏彈性，擴(kuò)張后管壁極易回縮，單純PTA難以使靜脈管腔保持開(kāi)通狀態(tài)，常因內(nèi)膜撕裂和彈性回縮引起管腔再狹窄或閉塞，需同時(shí)植入支架方能確保流入道和流出道有足夠的血流。髂靜脈閉塞嚴(yán)重或時(shí)間較長(zhǎng)的患者，因代償?shù)膫?cè)支小靜脈較多，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管貫通閉塞段過(guò)程中，為避免誤入側(cè)支小靜脈，特別強(qiáng)調(diào)經(jīng)健側(cè)髂靜脈插管造影，確定患側(cè)髂靜脈匯入口的位置，導(dǎo)絲、導(dǎo)管由健側(cè)進(jìn)入患側(cè)髂靜脈，利用導(dǎo)絲抓捕技術(shù)，建立經(jīng)患側(cè)股靜脈PTA和支架植入的工作導(dǎo)絲通路，能有效的避免因誤入側(cè)支小靜脈而引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥。本組287例經(jīng)PTA并支架植入解除髂靜脈狹窄或閉塞，隨訪6～12、13～24、25～36個(gè)月通暢率分別為98.26%，97.91%，94.43%。Kwak等［17］報(bào)道，在髂靜脈受壓綜合征患者中植入27枚髂股靜脈支架，通暢率達(dá) 等 綜合分析文獻(xiàn)報(bào)道的l12例行導(dǎo)管溶栓聯(lián)合髂靜脈支架植入術(shù)的患者，術(shù)后1年通暢率為92%，2年為79%。

綜上所述，中央型治療效果最好，可首選單純機(jī)械性血栓碎吸治療；而混合型應(yīng)配合系統(tǒng)溶栓，即先通過(guò)機(jī)械性血栓碎吸，將下肢深靜脈主干內(nèi)血栓盡量取盡，再依據(jù)靜脈造影情況，個(gè)體化的采用順流靜脈接觸性溶栓或動(dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓，溶解膝下廣泛小靜脈內(nèi)血栓和殘留血栓，提高深靜脈主干的血流量和血流速度，繼而用抗凝及祛聚，預(yù)防血栓再形成，提高、中遠(yuǎn)期治療效果。

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