“針灸只是安慰劑”之質(zhì)疑——以國(guó)內(nèi)外針灸文獻(xiàn)對(duì)比研究為討論基礎(chǔ)

林香均，李 瑞

（1.新加坡；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029）

至今，針灸療法的療效還存在爭(zhēng)議，如發(fā)表在SCI期刊上的國(guó)外臨床醫(yī)師，大多都聲稱(chēng)針灸在安慰劑效應(yīng)以外并沒(méi)有任何的治療價(jià)值。目前許多證據(jù)顯示，針灸對(duì)很多疼痛病癥的療效大多來(lái)自于治療時(shí)所處的環(huán)境和醫(yī)患的互動(dòng)，而這兩種因素都足以符合安慰劑效應(yīng)的定義[1-3]。

安慰劑，通常是指在藥物臨床試驗(yàn)中所采用的藥物對(duì)照組。它是由沒(méi)有藥效，也沒(méi)有毒副作用的物質(zhì)制成，如葡萄糖、淀粉等，外形與真藥相像。安慰劑效應(yīng)，又名偽藥效應(yīng)、假藥效應(yīng)、代設(shè)劑效應(yīng)，指的是患者雖然獲得無(wú)效的治療，但卻“預(yù)料”或“相信”治療有效，而讓病患癥狀得到舒緩的現(xiàn)象。

因?yàn)獒樉耐ǔ１灰暈椤爸皇且环N安慰劑”，而對(duì)于這項(xiàng)指控國(guó)外研究者多數(shù)認(rèn)為只能依靠假針灸對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行反駁。因此假針灸對(duì)照試驗(yàn)主要探索的是針灸是否有超越安慰劑的具體療效。但是安慰劑對(duì)照組所應(yīng)具備的兩大條件是：該安慰劑應(yīng)對(duì)人體沒(méi)有藥效或毒副作用，并且實(shí)施時(shí)受試者和醫(yī)生都應(yīng)處于雙盲狀態(tài)。而這兩個(gè)條件在目前針灸臨床試驗(yàn)中的實(shí)施都有一定的困難，至今仍未規(guī)范化。因此在以安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的方式來(lái)評(píng)判”針灸只是安慰劑”一說(shuō)法仍是有待深入考量。

基于針灸治療腰背痛是國(guó)內(nèi)和國(guó)外研究者興趣所在之處，此篇文章將通過(guò)國(guó)內(nèi)和國(guó)外研究者對(duì)此領(lǐng)域所設(shè)置的臨床研究目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析和討論，試圖從中了解國(guó)內(nèi)與國(guó)外研究者對(duì)腰背痛研究方向所存有的差異，從而對(duì)“針灸只是安慰劑”之說(shuō)進(jìn)行深入探討與思考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2001年1月—2011年9月之間國(guó)外SCI源期刊的針灸臨床治療腰背痛的文獻(xiàn)和同一時(shí)期內(nèi)國(guó)內(nèi)核心期刊（以《中國(guó)針灸》、《上海針灸雜志》、《針灸臨床雜志》和《針刺研究》為主要檢索期刊）中的針灸臨床治療腰背痛的文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）文獻(xiàn)類(lèi)型：針灸治療腰背痛的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究的英文和中文文獻(xiàn)。2）文獻(xiàn)出處：以Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)和國(guó)內(nèi)4大針灸核心期刊為主要搜索范圍。3）疾病類(lèi)型：非特異性腰背痛，有或無(wú)牽涉痛，疼痛時(shí)間低于12周。非特異性腰背痛被定義為疼痛位置低于最低肋骨，及臀下皺襞之上，疼痛可放射或不放射至下肢[4]。4）針灸類(lèi)型：一般針灸療法、電針療法。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類(lèi)型：社論、信件、Meta分析、評(píng)論和綜述性文章、預(yù)實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。2）疾病類(lèi)型：疼痛時(shí)間長(zhǎng)過(guò)12周、孕婦、患有潛在系統(tǒng)性疾病者、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者、脊柱骨性關(guān)節(jié)炎患者、癌癥患者。3）干預(yù)措施：針灸作為手術(shù)治療術(shù)中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助療法、針刀療法、水針穴位注射療法。

1.2.2 檢索策略

1.2.2.1 國(guó)外SCI源期刊文獻(xiàn)檢索策略 電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索：Web of science（Science Citation Index），時(shí)間限制：2010—2012 年，檢索詞：#1 low back pain AND acupuncture OR#2 lumbar AND acupuncture OR#3 lumbago AND acupuncture OR#4 lumbosacral region AND acupuncture OR#5 back sprain AND acupuncture OR#6 back strain AND acupuncture。

1.2.2.2 國(guó)內(nèi)核心期刊文獻(xiàn)檢索策略 電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) CNKI（1953-2012），時(shí)間限制：2010—2012年，題名：#1針刺AND腰OR#2針灸AND腰OR#3電針AND腰。

1.2.3 數(shù)據(jù)提取與分析 所收集的數(shù)據(jù)信息包括：1）國(guó)外SCI源期刊文獻(xiàn)作者國(guó)籍分布情況（文獻(xiàn)數(shù)量及百分比）。2）國(guó)外SCI源期刊對(duì)針灸治療腰背痛的文獻(xiàn)研究目的總分布及國(guó)外SCI源期刊對(duì)針灸治療腰背痛的對(duì)照設(shè)計(jì)（文獻(xiàn)數(shù)量及百分比）。3）國(guó)內(nèi)核心期刊對(duì)針灸治療腰背痛的文獻(xiàn)研究目的總分布（文獻(xiàn)數(shù)量及百分比）。

2 結(jié)果

2.1 國(guó)內(nèi)外期刊文獻(xiàn)檢索過(guò)程 本次研究對(duì)針灸治療腰背痛的國(guó)內(nèi)外期刊臨床研究文獻(xiàn)的檢索過(guò)程。見(jiàn)圖1。

圖1 針灸治療腰背痛的國(guó)內(nèi)外期刊臨床研究文獻(xiàn)檢索過(guò)程Fig.1 Literature retrieval process of clinical research about lower back pain treated by acupuncture in foreign countries and the domestic journals

2.2 國(guó)外SCI源期刊文獻(xiàn)作者國(guó)籍分布情況 見(jiàn)表1。

表1 國(guó)外SCI源期刊文獻(xiàn)作者國(guó)籍分布情況Tab.1 The disposition condition of author’s nationality in SCI-sourced journal abroad

2.3 研究方向之差異

2.3.1 國(guó)外SCI源期刊文獻(xiàn) 通過(guò)Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，其涉及到的國(guó)外SCI源期刊文獻(xiàn)對(duì)針灸治療腰背痛的研究目的分布，見(jiàn)表2。

表2 國(guó)外SCI源期刊對(duì)針灸治療腰背痛的文獻(xiàn)研究目的總分布Tab.2 Total disposition condition of the study objective of lower back pain treated by acupuncture in SCI-sourced journal abroad

2.3.2 國(guó)內(nèi)核心期刊文獻(xiàn) 通過(guò)CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，其涉及到的國(guó)內(nèi)核心期刊文獻(xiàn)對(duì)針灸治療腰背痛的研究目的分布見(jiàn)表4。

3 分析與討論

3.1 國(guó)外研究者應(yīng)用假針灸對(duì)照組的現(xiàn)況 對(duì)于針灸“只是一種安慰劑”的這項(xiàng)指控國(guó)外研究者多數(shù)認(rèn)為只能依靠假針灸對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行反駁。況且，有些人認(rèn)為針灸若要被英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生署接納[5-6]，就必須要有確實(shí)超越安慰劑療效的實(shí)際證據(jù)。依照以上國(guó)外研究者所持觀(guān)點(diǎn)，如果針灸在某一疾病中顯示有著優(yōu)于安慰劑的療效，它就可以被視為擁有著一定的療效“可信度”。因此往后針對(duì)類(lèi)似疾病的針灸研究則不需經(jīng)由假針灸對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其療效的可信性，并可著重于與其他治療方案進(jìn)行直接的療效對(duì)比。

表3 國(guó)外SCI源期刊對(duì)針灸治療腰背痛的療效觀(guān)察與評(píng)估為研究目的分布Tab.3 The disposition condition of the study objective of the observation and evaluation of therapeutic effects of lower back pain treated by acupuncture in SCI-sourced journal abroad

對(duì)于針灸治療的一系列不同疼痛疾病，包括慢性疼痛[7-8]和頸肩疼痛[9]的評(píng)論性文章中大多顯示針灸并無(wú)具體療效。而由于針灸治療腰背痛的臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量頗低，因此在這方面的評(píng)論則是說(shuō)法不一[10-12]。因此，若依據(jù)國(guó)外以假針灸對(duì)照試驗(yàn)來(lái)建立起自身對(duì)針灸治療腰背痛的“可信性”態(tài)度來(lái)看，國(guó)外研究對(duì)于針灸治療腰背痛也就只能在不斷地進(jìn)行假針灸對(duì)照試驗(yàn)的階段上停滯不前。而反映在本次研究中的則是36篇以針灸治療腰背痛的療效觀(guān)察與評(píng)估為研究目的的國(guó)外文獻(xiàn)中有12篇（22.63%）文獻(xiàn)是假針灸對(duì)照試驗(yàn)研究。

3.2 國(guó)內(nèi)研究者應(yīng)用假針灸對(duì)照組的現(xiàn)況 可是對(duì)比之下，作為中醫(yī)故鄉(xiāng)的中國(guó)針灸界在研究針灸治療腰背痛的臨床療效時(shí)，并未見(jiàn)以假針灸設(shè)為對(duì)照組的研究。這在國(guó)外研究者眼里是一種很不科學(xué)的試驗(yàn)對(duì)照組設(shè)立。但對(duì)于國(guó)內(nèi)研究者而言，這可能間接意味著國(guó)內(nèi)研究者對(duì)于探索針灸是否有超越安慰劑的具體療效這一領(lǐng)域并不太關(guān)注，又或者說(shuō)針灸在國(guó)內(nèi)研究中并不像國(guó)外研究需要此類(lèi)以假針灸對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證明其效果不是安慰劑效應(yīng)的先前條件。因?yàn)獒樉谋旧硎墙⒃跀?shù)千年歷史的中醫(yī)學(xué)理論之上，這一理論體系產(chǎn)生年代古遠(yuǎn)。數(shù)千年來(lái)，數(shù)以?xún)|計(jì)的臨床和數(shù)以幾十億人的親身體驗(yàn)已經(jīng)說(shuō)明了針灸的有效性，其來(lái)源于實(shí)踐，并長(zhǎng)期指導(dǎo)實(shí)踐。因此，它是經(jīng)過(guò)實(shí)踐反復(fù)檢驗(yàn)過(guò)的，可說(shuō)是歷經(jīng)時(shí)間與空間的考驗(yàn)。在如此扎實(shí)的理論體系為基礎(chǔ)的前提下，所謂的針灸療效“可信度”在國(guó)內(nèi)自然是眾所周知，無(wú)庸置疑的了。因此，國(guó)內(nèi)研究者更多的是將精力投入于直接探索不同針灸方法等治療腰背痛的療效觀(guān)察與評(píng)估。

表4 國(guó)內(nèi)核心期刊對(duì)針灸治療腰背痛的文獻(xiàn)研究目的總分布Tab.4 Total disposition condition of the study objective of lower back pain treated by acupuncture in domestic core journal

3.3 國(guó)外研究中假針灸的設(shè)立相當(dāng)于其他針灸治療方式 根據(jù)Dincer F等人[13]在2003年發(fā)表有關(guān)假針灸的系統(tǒng)性回顧文章和本次研究中所能查及的假針灸對(duì)照組具體設(shè)立，國(guó)外研究者的所謂“假針灸對(duì)照試驗(yàn)研究”其實(shí)可歸納為3類(lèi)不同針灸方法的療效觀(guān)察與評(píng)估的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

1）不同穴位的療效對(duì)比：國(guó)外研究者將假針灸對(duì)照組設(shè)立為針刺非穴位點(diǎn)（離經(jīng)或離穴點(diǎn)）或針刺非治療性的針灸穴位。

2）不同行針?lè)椒ǖ寞熜?duì)比：國(guó)外研究者將假針灸對(duì)照組設(shè)立為淺針刺或不透刺（輕觸）針灸穴位或安慰性刺激如皮神經(jīng)點(diǎn)刺激。

3）不同針具的療效對(duì)比：國(guó)外研究者將假針灸對(duì)照組設(shè)立為以安慰針針刺穴位。

綜上可知，所謂的“假針灸”在進(jìn)一步剖析后可發(fā)現(xiàn)，其給予的對(duì)照組效應(yīng)是相當(dāng)于其他不同針灸方法療效對(duì)比的臨床試驗(yàn)中對(duì)照組所起到的作用，而起不到作為真正安慰劑對(duì)照組的效果。因此所謂的“假針灸對(duì)照試驗(yàn)”只是對(duì)不同針灸方法進(jìn)行對(duì)照性研究。由此看來(lái)，這類(lèi)“假針灸對(duì)照試驗(yàn)”就不能說(shuō)是在探索針灸是否有超越安慰劑的具體療效，其所得結(jié)果與結(jié)論則是無(wú)稽之談。

3.4 假針灸對(duì)照試驗(yàn)作為證實(shí)“針灸只是安慰劑”的說(shuō)法所涵蓋的潛在問(wèn)題 安慰劑對(duì)照組所應(yīng)該具備的兩大條件是安慰劑應(yīng)該對(duì)人體沒(méi)有藥效或毒副作用并且實(shí)施時(shí)受試者和醫(yī)生都應(yīng)處于雙盲的狀態(tài)。

而這兩個(gè)條件在目前針灸臨床試驗(yàn)中的實(shí)施都有一定的困難，至今仍未規(guī)范化。

對(duì)于實(shí)施針灸的臨床醫(yī)生實(shí)行盲法非常困難，甚至不可能。因此，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)需進(jìn)行雙盲已經(jīng)很難達(dá)成。形成安慰劑的另一條件就是它必須對(duì)人體無(wú)效。由于人體的自然自愈能力和統(tǒng)計(jì)學(xué)中趨均數(shù)回歸的影響，許多患者即使在沒(méi)有接受任何治療的情況下，病情也會(huì)有所好轉(zhuǎn)。因此，以安慰劑對(duì)照組試驗(yàn)來(lái)評(píng)估一項(xiàng)治療的關(guān)鍵并不在于“該治療是否有效?”而是“該治療的療效是否優(yōu)于安慰劑？”

由上可知，國(guó)外研究中假針灸的設(shè)立其實(shí)相當(dāng)于其他的針灸治療方式，不同點(diǎn)在于穴位、行針、針具的采用。既然如此，筆者不能排除這些所謂的假針灸療法不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生如同常規(guī)針灸后相似生理作用。因此，此類(lèi)假針灸就不符合藥物試驗(yàn)中安慰劑的條件。設(shè)計(jì)上仍有缺陷的假針灸對(duì)照試驗(yàn)所得出的結(jié)論并非科學(xué)與絕對(duì)，而“針灸只是一種安慰劑”的這類(lèi)說(shuō)法就不能如此就冒然成立。

因此，面對(duì)著針灸臨床試驗(yàn)中安慰劑對(duì)照組，即假針灸對(duì)照組，設(shè)置中的潛在問(wèn)題，即使最終結(jié)果是實(shí)際針灸與假針灸的療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，“針灸只是安慰劑”之說(shuō)也只是在不符合科學(xué)研究設(shè)計(jì)上對(duì)針灸的一種毀謗。

4 思考

將國(guó)內(nèi)外對(duì)針灸治療腰背痛的臨床研究目的進(jìn)行對(duì)比研究后，揭示了國(guó)內(nèi)與國(guó)外針灸研究方向存在的不同點(diǎn)，間接顯示了國(guó)內(nèi)外對(duì)于針灸治療腰背痛以及對(duì)針灸本身認(rèn)識(shí)的差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)外研究者對(duì)研究目的的設(shè)立較為廣泛，即在探索針灸治療腰背痛的療效觀(guān)察與評(píng)估之外，還涉及到其他研究目的如探討針灸治療腰背痛的診斷與治療方法、探討針灸療法的安全性、探索假針灸的制造和對(duì)其隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的二次分析。對(duì)比之下，在所搜索到的國(guó)內(nèi)核心期刊文獻(xiàn)中，其研究目的則是集中于探索針灸治療腰背痛的療效觀(guān)察與評(píng)估。雖然此結(jié)果看似國(guó)外研究所涉及到的范圍要比國(guó)內(nèi)研究廣泛而全面，但實(shí)際上反倒是意味著國(guó)外研究者對(duì)針灸的認(rèn)識(shí)仍處于初步懵懂階段。因此按照西方人的思維模式，自然要對(duì)新穎而另類(lèi)的事物產(chǎn)生質(zhì)疑，并且對(duì)它的有效性進(jìn)行多方面的研究與確認(rèn)，試圖從這些研究中提高他們對(duì)針灸的理解，同時(shí)也對(duì)它建立起更多信心。

針灸是建立在歷史悠久的中國(guó)古代中醫(yī)理論之上，其理論源于對(duì)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)及中國(guó)古代的陰陽(yáng)五行思想。中醫(yī)理論認(rèn)為人是自然界的一個(gè)組成部分，由陰陽(yáng)兩大類(lèi)物質(zhì)構(gòu)成，也將人視為由三部分組成的一個(gè)整體，即形、氣、神三者的合一。而針灸是以通經(jīng)脈，調(diào)氣血，使陰陽(yáng)歸于相對(duì)平衡，使臟腑功能趨于調(diào)和，從而達(dá)到防治疾病的目的。這個(gè)理論體系看似深?yuàn)W，但絕非不切實(shí)際，因?yàn)樗{著大量的實(shí)踐觀(guān)察并且療效迅速顯著?？墒菍?duì)于不了解這個(gè)理論體系中所蘊(yùn)含的哲學(xué)和邏輯范疇的人來(lái)說(shuō)，就會(huì)顯得頗為神秘，乃至高深莫測(cè)。因此當(dāng)針灸走出國(guó)門(mén)、走向世界時(shí)，許多人會(huì)以各種方式來(lái)對(duì)它進(jìn)行剖析，試圖對(duì)它神奇般的療效摸索出一個(gè)所以然來(lái)。因此，在本次研究中才可見(jiàn)到有假針灸對(duì)照試驗(yàn)的研究和多項(xiàng)針灸治療腰背痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的二次分析，其中大多是對(duì)影響針灸療效的不同影響因素進(jìn)行探討，如患者對(duì)針灸療效的期待、患者本身的體質(zhì)特點(diǎn)、醫(yī)師的治病特點(diǎn)等。而在國(guó)內(nèi)研究中，此類(lèi)文獻(xiàn)尚不可見(jiàn)。

雖然國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多集中于探索針灸治療腰背痛的療效觀(guān)察與評(píng)估這一領(lǐng)域，范圍看似狹窄，但其中所研究的內(nèi)容與國(guó)外研究相比之下卻是更為精細(xì)和豐富，所涉及到的時(shí)空范圍更是橫跨了傳統(tǒng)與當(dāng)今兩代。與國(guó)外研究對(duì)比，國(guó)內(nèi)研究對(duì)針灸能有如此廣博而深入的研究?jī)?nèi)容，關(guān)鍵就在于國(guó)內(nèi)研究多是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論而進(jìn)行深一層的研究探索，其過(guò)程中并未舍棄自身基本的理論體系。而傳統(tǒng)的中國(guó)醫(yī)學(xué)最精彩的內(nèi)容就在于抓住原因與結(jié)果之兩端，去分析、處理問(wèn)題。但是由于人類(lèi)的知識(shí)永遠(yuǎn)不可能窮盡“因”與“果”之間的全部細(xì)節(jié)，最多只能無(wú)限接近，因此只要是以傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)的前提下，無(wú)論是對(duì)古代流傳至今的治療方法還是基于傳統(tǒng)理論拓展出的現(xiàn)代針刺手段，針灸可說(shuō)是給予國(guó)內(nèi)研究者大量乃至無(wú)限的研究空間。

對(duì)于一開(kāi)始就直接接觸針灸的人來(lái)說(shuō)，無(wú)疑會(huì)對(duì)它神奇般的療效感到驚奇，甚至質(zhì)疑。因此當(dāng)針灸這一源于中國(guó)的傳統(tǒng)古老治療手段展現(xiàn)于現(xiàn)今國(guó)外人們的面前時(shí)，顯然會(huì)產(chǎn)生思想與觀(guān)念上的沖突。若不費(fèi)盡一番心思去認(rèn)識(shí)針灸并從它所建立于的理論體系去了解它、看待它乃至學(xué)習(xí)它，就可真是應(yīng)驗(yàn)了“外行看熱鬧，內(nèi)行看門(mén)道”的寫(xiě)照。更可悲的是因?yàn)閷?duì)于這個(gè)理論體系的不認(rèn)識(shí)或不接受而卻以自家的邏輯思維模式去試圖研究它、解釋它，針灸最終也就只不過(guò)是簡(jiǎn)單的“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的治療把戲，甚至還依據(jù)不符合科學(xué)的對(duì)照組設(shè)立的研究而被拷上只是對(duì)人體起到心理安慰劑作用的行頭。

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