尿毒癥患者凝血功能變化與機(jī)體微炎癥狀態(tài)的關(guān)系

馮學(xué)毛

·論著·

尿毒癥患者凝血功能變化與機(jī)體微炎癥狀態(tài)的關(guān)系

馮學(xué)毛

目的通過研究尿毒癥患者超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、IL-6、IL-10和凝血指標(biāo)變化，探討凝血功能變化與尿毒癥患者機(jī)體微炎癥的關(guān)系。方法選取26例尿毒癥患者和20例健康體檢者，空腹取血，測(cè)定其血清中hs-CRP、IL-6、IL-10水平和血漿凝血指標(biāo)，對(duì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和比較。結(jié)果尿毒癥患者組血清hs-CRP、IL-6水平明顯高于對(duì)照組，而IL-10水平則明顯低于對(duì)照組(22.17±6.25)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在凝血功能指標(biāo)中，尿毒癥組PT略高于對(duì)照組，而APTT則略低于對(duì)照組，但其差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FIB水平和D-二聚體水平則高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。通過相關(guān)性分析表明，尿毒癥組FIB水平與hs-CRP和IL-6水平呈正相關(guān)，與IL-10水平呈負(fù)相關(guān)；D-二聚體水平與hs-CRP和IL-6水平呈正相關(guān)，與IL-10水平呈負(fù)相關(guān)；而PT、APTT與hs-CRP、IL-6和IL-10水平則無相關(guān)性。結(jié)論尿毒癥患者體內(nèi)存在著高凝狀態(tài)，這種狀況與患者體內(nèi)存在的微炎癥有關(guān)。

尿毒癥；超敏C反應(yīng)蛋白；微炎癥；凝血指標(biāo)

尿毒癥是慢性腎衰的終末期，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是腎功能衰竭進(jìn)入終末階段的一系列臨床表現(xiàn)，同時(shí)還是一個(gè)以細(xì)胞因子改變?yōu)樘卣鞯娜硇月晕⒀装Y狀態(tài)[1, 2]。此外，尿毒癥患者凝血功能和凝血因子也發(fā)生改變，體內(nèi)凝血纖溶狀態(tài)也發(fā)生變化，患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和出血傾向[3]。因此，在本研究中，我們對(duì)26例尿毒癥患者的血清hs-CRP、IL-6和IL-10水平，以及血漿凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)分析，以期探討尿毒癥患者凝血功能變化與機(jī)體微炎癥狀態(tài)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般材料 選取本院2011年1月至2012年8月經(jīng)臨床確診為尿毒癥的患者26例為疾病組，其中男性15例，女性11例，年齡為23～74歲，平均年齡為(43.7±18.9)歲。入組病例均按照衛(wèi)生部尿毒癥疾病診療標(biāo)準(zhǔn)篩選和分組。隨機(jī)抽取同期本院健康體檢者20例為正常對(duì)照組，其中男性11例，女性9例，年齡為18～64歲，平均年齡為(47.4±12.6)歲；排除心，肺，腦等其他系統(tǒng)疾病，且均無血緣關(guān)系。均清晨空腹取肘靜脈血4 ml，各2 ml分裝于普通試管和枸櫞酸鈉抗凝管，分別分離血清和血漿待測(cè)?；颊呷⊙耙恢軆?nèi)均未使用阿司匹林、肝素等影響凝血及纖溶系統(tǒng)的藥物。

1.2方法

1.2.1hs-CRP檢測(cè) 采用快速乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，于全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)，hs-CRP試劑盒由芬蘭orion診斷公司提供，操作方法按試劑說明書進(jìn)行，并設(shè)質(zhì)控。Hs-CRP的參考范圍設(shè)定為0～3.0 mg/L。

1.2.2細(xì)胞因子檢測(cè) 采用ELISA法，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，檢測(cè)IL-6和IL-10，試劑盒由晶美公司提供，在酶標(biāo)儀上450nm波長讀取光密度值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，求得血清IL-6和IL-10的含量，以ng/L為單位。

1.2.3凝血指標(biāo)檢測(cè) 凝血指標(biāo)選取凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)三項(xiàng)。全血以枸櫞酸鈉溶液作為抗凝劑，分離血漿后4 h內(nèi)測(cè)定，采用CA-500型全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定PT、APTT、FIB和D-二聚體。操作分別按試劑操作說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1尿毒癥組和正常對(duì)照組hs-CRP、IL-6、IL-10測(cè)定結(jié)果 從表中可見，尿毒癥組血清hs-CRP、IL-6水平明顯高于對(duì)照組，而IL-10水平則明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2尿毒癥組凝血指標(biāo)PT、APTT、FIB和D-二聚體測(cè)定結(jié)果 與正常對(duì)照組相比，尿毒癥組PT略高于對(duì)照組，而APTT則略低于對(duì)照組，但其差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FIB和D-二聚體水平則高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 尿毒癥組和正常對(duì)照組hs-CRP、IL-6、IL-10測(cè)定結(jié)果

注：與正常對(duì)照組相比△t=10.064,P<0.01;▲t=3.783,P<0.01;●t=5.375,P<0.01

表2 尿毒癥組凝血指標(biāo)PT、APTT、FIB和D-二聚體測(cè)定結(jié)果

注：與正常對(duì)照組相比○t=1.232,P>0.05;●t=1.164,P>0.05;△t=4.667,P<0.01;▲t=7.354,P<0.01

2.3尿毒癥患者組凝血指標(biāo)與hs-CRP及細(xì)胞因子相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，尿毒癥組FIB水平與hs-CRP和IL-6水平呈正相關(guān)(Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.712，P<0.01; r=0.801，P<0.01)，與IL-10水平呈負(fù)相關(guān)(Pearson相關(guān)系數(shù)r=-0.671，P<0.01)；D-二聚體水平與hs-CRP和IL-6水平呈正相關(guān)(Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.690，P<0.01; r=0.776，P<0.01)，與IL-10水平呈負(fù)相關(guān)(Pearson相關(guān)系數(shù)r=-0.703，P<0.01)；而PT、APTT與hs-CRP、IL-6和IL-10水平則無相關(guān)性。

3 討論

尿毒癥患者容易并發(fā)心腦血管疾病，有50%以上死于心肌梗死、腦卒中等動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥，是最主要的死亡原因，但是，它很難完全用一般人群中常見的心血管疾病危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等原因來進(jìn)行解釋[4]。研究表明，尿毒癥患者之所以容易并發(fā)心腦血管疾病，重要的原因就在于患者凝血功能發(fā)生了異常變化，凝血機(jī)制出現(xiàn)紊亂，體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和出血傾向[5]。臨床研究結(jié)果顯示，尿毒癥患者并發(fā)心腦血管疾病的死亡率高出一般人群的10～20倍，目前這一現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，有增無減，如何有效的減少尿毒癥患者心腦血管并發(fā)癥，延長尿毒癥患者生存時(shí)間成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)[6]。在本研究中，我們選取凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(D-D)等凝血指標(biāo)作為觀察對(duì)象。結(jié)果顯示，患者組PT略高于對(duì)照組，APTT略低于對(duì)照組，但其差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而FIB和D-二聚體則明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？梢娔蚨景Y患者體內(nèi)的確存在著高凝狀態(tài)，有易形成血栓的傾向。

尿毒癥患者體內(nèi)普遍存在微炎癥反應(yīng)狀態(tài)，這種非顯性的輕微炎癥狀態(tài)進(jìn)一步促進(jìn)了腎功能惡化及各種并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]。微炎癥狀態(tài)本身沒有明顯的臨床癥狀，其診斷主要依靠檢測(cè)血液中的一些炎癥標(biāo)記物指標(biāo)，其中C反應(yīng)蛋白是目前公認(rèn)的一種典型的炎癥標(biāo)記物，是由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，參與局部或全身的炎癥反應(yīng)[8]。CRP在健康人血清中含量較低，一般在3 mg/L以下，臨床實(shí)驗(yàn)室中多采用化學(xué)方法測(cè)定，但這種方法敏感性較低，并不能滿足臨床和科研工作的需要；因此，為了提高了靈敏度和準(zhǔn)確度，人們采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定CRP，以這種高靈敏度方法測(cè)定的CRP即稱為超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。hs-CRP是反映微炎癥狀態(tài)的最敏感指標(biāo)，如果hs-CRP在體內(nèi)的含量超過正常，即可提示存在微炎癥狀態(tài)[9]。有研究表明，患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)與有關(guān)細(xì)胞因子的變化及相關(guān)免疫細(xì)胞有關(guān)，即這些細(xì)胞因子可以反應(yīng)機(jī)體的微炎癥狀態(tài)[10]。其中，IL-10是反應(yīng)Treg 細(xì)胞的細(xì)胞因子，IL-6是反應(yīng)Th17 細(xì)胞的細(xì)胞因子。因此，我們選取hs-CRP、IL-6和IL-10三項(xiàng)，作為尿毒癥患者機(jī)體微炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，測(cè)定其血清中的含量，以評(píng)估患者微炎癥狀態(tài)。結(jié)果顯示，尿毒癥患者組血清hs-CRP、IL-6水平明顯高于健康對(duì)照組，而IL-10水平則明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。由此可見，尿毒癥患者體內(nèi)存在明顯的微炎癥狀態(tài)，IL-6和IL-10細(xì)胞因子明顯異于正常對(duì)照組，說明Treg 細(xì)胞和Th17 細(xì)胞并不平衡，Th17 細(xì)胞可能升高，尿毒癥患者體內(nèi)免疫平衡向促炎細(xì)胞方向傾斜。

尿毒癥患者機(jī)體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，同時(shí)其凝血功能亦發(fā)生改變，存在高凝狀態(tài)和出血傾向。在本研究中，我們通過相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者組FIB水平與hs-CRP和IL-6水平呈正相關(guān)，而與IL-10水平呈負(fù)相關(guān)；D-二聚體水平與hs-CRP和IL-6水平呈正相關(guān)，而與IL-10水平呈負(fù)相關(guān)；但是，PT、APTT與hs-CRP、IL-6和IL-10水平則無相關(guān)性。由此可見，尿毒癥患者凝血功能的改變可能與機(jī)體內(nèi)普遍存在的微炎癥狀態(tài)有關(guān)，微炎癥狀態(tài)的輕重程度和高凝狀態(tài)有關(guān)。尿毒癥患者的微炎癥狀態(tài)不是一般意義上的感染，而是微觀層面上存在機(jī)體內(nèi)的，必須通過檢查血液中的相關(guān)物質(zhì)而予以明確的，其存在具有持續(xù)性和間斷性的特點(diǎn)。這種微炎癥狀態(tài)可以引起機(jī)體生理、生化、營養(yǎng)及微觀結(jié)構(gòu)等多方面發(fā)生改變，使機(jī)體血管系統(tǒng)，特別是微血管系統(tǒng)發(fā)生改變，從而改變血液血流的狀態(tài)，改變血液的成分，使機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)，凝血因子活性增強(qiáng)而易形成血栓，從而成為血栓栓塞性疾病的高危人群，并使病變持續(xù)性發(fā)展和腎功能進(jìn)行性惡化[11]。因此，在尿毒癥患者的治療中，應(yīng)當(dāng)關(guān)注機(jī)體的微炎癥狀態(tài)，以及普遍存在的高凝狀態(tài)。

[1] Vaziri ND, Pahl MV, Crum A, et al. Effect of uremia on structure and function of immune system. J Ren Nutr, 2012,22(1): 149-156.

[2] 劉茂林, 徐剛, 鐘曉春, 等. 尿毒癥血液透析患者血清瘦素和Th1/Th2型細(xì)胞因子平衡的臨床研究. 國際內(nèi)科學(xué)雜志, 2008,15 (08): 442-444.

[3] Walkowiak B, Sobol AB, Walczynska M, et al. Effect of Uremia and Hemodialysis on Proteome Profile of Blood Platelets and Plasma. Clin Appl Thromb Hemost, 2012,24(06):331-337.

[4] 陳丹燕, 甘華, 沈清, 等. 尿毒癥血液透析患者Treg/Th17功能失衡影響血管鈣化因子BMP-2表達(dá)的研究. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2011,36 (21): 2260-2264.

[5] 薛楊, 林珊, 賈俊亞, 等. 糖尿病腎病尿毒癥患者血管鈣化其及危險(xiǎn)因素分析. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,32(05): 946-951.

[6] Dikow R, Schmidt U, Kihm LP, et al. Uremia aggravates left ventricular remodeling after myocardial infarction. Am J Nephrol,2010,32(1): 13-22.

[7] 馮兵, 楊旭, 葉自林, 等. 尿毒癥患者微炎癥與血管功能損傷的關(guān)系. 中國動(dòng)脈硬化雜志, 2008,17(06): 473-475.

[8] Glorieux G, Cohen G, Jankowski J, et al. Platelet/Leukocyte activation, inflammation, and uremia. Semin Dial,2009,22(4): 423-427.

[9] 劉艷, 王瑞芬, 謝曉莉, 等. 血清hs-CRP檢測(cè)在尿毒癥MHD患者中的應(yīng)用價(jià)值. 武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,(11): 851-854.

[10] 劉璠娜, 董向楠, 胡波, 等. 尿毒癥患者外周Th17/Treg細(xì)胞變化與機(jī)體微炎癥狀態(tài)的關(guān)系. 中國病理生理雜志, 2012,21(06): 1057-1060.

[11] Vaziri ND, Yuan J, Rahimi A, et al. Disintegration of colonic epithelial tight junction in uremia: a likely cause of CKD-associated inflammation. Nephrol Dial Transplant,2012,27(7):2686-2893.

Relationshipbetweenthegrumefunctionchangesandbody'smicroinflammatorystateinuremicpatients

FENGXue-mao.

HospitalofTraditionalChineseMedicineofLingshuiLinationalityAutonomousCounty,Lingshui572400,China

ObjectiveTo study the relationships of grume function changes and body's microinflammatory in uremic patients by detecting the hs-CRP, IL-6,IL-10 and grume markers of patients.MethodsWe selected 26 cases uremic patients and 20 cases health volunteers, and detected the level of hs-CRP, IL-6 and IL-10 in serum, and the grume markers in blood plasma, then analysed the results and evaluate its correlation.ResultsIn patients with uremia, the serum hs-CRP and IL-6 were obviously higher than contrast group, but the IL-10 was obviously lower than contrast group, all of them had statistics difference(P<0.01),in the grume markers, the PT was higher and APTT was lower a little than that contrast group, but the difference both had no statistical significance (P>0.05),the FIB and D-dimer were higher than contrast group and had statistical significance (P<0.01). The correlation analysis showed that in uremia group the FIB level was positive correlation with hs-CRP and IL-6, but negative correlation with IL-10,the D-dimer level was also positive correlation with hs-CRP and IL-6, but negative correlation with IL-10, the PT and APTT had no correlation with hs-CRP, IL-6 and IL-10.ConclusionThere is hypercoagulable states in uremic patients, and it concerned with patient's microinflammatory state.

Uremia;Hypersensitive C reactive protein; Microinflammatory;Grume markers

572400 海南省陵水黎族自治縣中醫(yī)院檢驗(yàn)科