顱中凹內外溝通轉移瘤1例并文獻復習

丁 喬，肖順武，劉勝遠，張學軍，代 垠，猶春躍，謝明祥

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 遵義 563099)

·病例報告·

顱中凹內外溝通轉移瘤1例并文獻復習

丁 喬，肖順武，劉勝遠，張學軍，代 垠，猶春躍，謝明祥

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 遵義 563099)

顱內腫瘤；肝癌；轉移瘤

腦轉移瘤是發(fā)生在成人常見的致死或者致殘的惡性腫瘤，隨著現(xiàn)代影像技術的發(fā)展，越來越多的無癥狀的小腫瘤的患者通過影像學檢查被發(fā)現(xiàn)，盡管目前轉移瘤的治療效果不肯定，但提高患者生存質量和延長患者生命一直是外科醫(yī)生努力的方向，其中預防或治療神經(jīng)認知功能障礙的新策略是目前的研究熱點[1-2]，現(xiàn)就我科收治的1例顱內轉移瘤患者并結合文獻分析如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲，因“發(fā)現(xiàn)右額部包塊伴陣發(fā)性頭痛2月，加重1 d”入院。入院前2月發(fā)現(xiàn)右額部一約3 cm大小的條形包塊，未予重視，期間包塊逐漸增大，伴陣發(fā)性頭痛，但疼痛不劇烈。在外院治療行頭顱CT檢查診斷為頭部包塊，并行包塊穿刺等治療，具體不詳，未作進一步處理自行回家后求診于當?shù)厮饺嗽\所診治，包塊漸增大至雞蛋大小，并感頭痛較前加重，無嘔吐及抽搐，自行口服頭痛粉能緩解癥狀，入院前1 d患者感頭痛劇烈，較前加重伴惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為胃內容物，未見咖啡色樣物質，發(fā)病以來患者無發(fā)熱及抽搐，無腹痛、胸悶，無四肢活動及大小便障礙。

查體：急性病容，平車推入病房，皮膚鞏膜無黃染，右額部至右眼外側顳部可捫及約5.5cm×5cm大小的包塊，邊界尚清，活動度差，局部皮膚無發(fā)紅，皮溫正常，無觸痛，右眼因腫瘤推擠無法睜眼，雙瞳正圓等大，直接約3mm，對光反射靈敏，右眼球內收不能，頭顱CT示右側中顱窩見跨顱內生長腫塊影，密度不均，右側蝶骨、顳骨破壞、見針狀骨膜反應，病變周圍見大片不規(guī)則低密度帶。右側側腦室受壓變形，腦中線結構左移14mm，考慮：右側

中顱窩跨顱內外生長腫塊，疑腦膜瘤。頭部MRI檢查(見圖1、圖2)考慮右中顱窩-額顳部跨顱板內外生長腫瘤(累及右眼眶)，考慮腦膜瘤可能性大，淋巴瘤及轉移瘤：CTA(見圖3)考慮右側顳部及中顱凹底占位，病變?yōu)轭i內外動脈系統(tǒng)供血，輔查：乙肝表面抗原陽性。

入院后予脫水、對癥等治療，術前結合患者頭顱CT和CTA、MRI考慮腦膜瘤，完善術前檢查后在全麻下行開顱腫瘤切除加顱骨修補術，取右額顳部“？”瓣入路，下端低至顴弓，翻開皮瓣后見腫瘤位于位于顳肌下顱骨外，與顳肌分界清楚，有完整包膜，質地較韌，血供豐富，分別有顳淺動脈和顱骨滋養(yǎng)血管供血，顱骨受腫瘤侵犯變薄、變脆，顱內部分腫瘤無明顯包膜，質地較脆，血供豐富，供血動脈來源于腦膜中動脈，腫瘤全部位于硬膜外，硬腦膜完整，術后復查頭顱CT提示腫瘤切除滿意。病理檢查(見圖4)提示：惡性腫瘤，傾向于轉移瘤，遂進一步行腹部B超提示：肝臟實性占位性病變，上腹部CT平掃加增強掃描提示：肝臟巨大占位性病變，考慮肝癌并行AFP檢查明確肝癌，向患者家屬交代病情后家屬拒絕進一步治療，住院2周好轉出院。

2 討論

顱內轉移瘤是臨床常見的成人顱內腫瘤之一，見于10%～40%的癌癥患者。隨著影像學檢查方法的不斷進步，顱內轉移瘤的發(fā)病率呈逐漸升高之趨勢。其主要途徑包括血行轉移、鄰近部位直接浸潤和淋巴系統(tǒng)轉移。轉移瘤易發(fā)生于大腦中動脈供血區(qū)的灰白質交界區(qū)，這一特點與瘤栓子易進入大腦中動脈末梢分支有關，并與供血動脈在灰白質交界區(qū)突然變細，瘤栓易停留于此有關，多發(fā)腦轉移瘤征象典型，容易診斷，但單發(fā)顱內腫瘤表現(xiàn)不典型，容易與顱內原發(fā)腫瘤混淆，影像學上常常表現(xiàn)為轉移瘤水腫與瘤體大小不成比例的灶周水腫，所謂“小結節(jié)，大水腫”。臨床研究發(fā)現(xiàn)，水腫范圍與瘤體大小、部位等多因素相關。轉移瘤生物學特性是治療方案實施的重要依據(jù)之一，非小細胞肺癌顱內轉移是最常見的顱內轉移瘤，占顱內轉移瘤的50%～80%，其次是乳腺癌顱內轉移，占10%～20%，肝癌的肝外轉移主要為肺、骨、淋巴結和腎上腺[3-4]，顱內轉移及其罕見，文獻報道發(fā)生率在0.2%～2.2%[5-8]，預后極差，研究顯示肝癌腦轉移的自然生存周期在發(fā)現(xiàn)腦轉移后的6～8周[9]，臨床上肝癌腦轉移患者常常因腫瘤卒中需外科手術治療，盡管人們一直認為肝癌腦轉移的手術治療是姑息治療，但研究顯示對于全身情況較好，肝功能良好的患者積極手術能達到很好的預后，有研究就專門對肝癌腦轉移患者進行手術和非手術干預對比發(fā)現(xiàn)，手術干預的患者不僅提高了生活質量，而且明顯延長了生命[10]，因此，顱內腫瘤無論來源，若患者全身情況可，腫瘤有明顯占位效應或者患者有明確是神經(jīng)功能缺失的都應積極手術治療。

本例患者入院后結合頭顱CT、CTA、MRI檢查我們考慮腦膜瘤可能性大，遂行開顱腫瘤切除術+鈦網(wǎng)顱骨修補術，術中見腫瘤位于位于顳肌下顱骨外，與顳肌分界清楚，有完整包膜，質地較韌，血供豐富，分別有顳淺動脈和顱骨滋養(yǎng)血管供血，顱骨受腫瘤侵犯變薄，質地較脆，顱內部分腫瘤無明顯包膜，質地較脆，血供豐富，供血動脈來源于腦膜中動脈，腫瘤全部位于硬膜外，硬腦膜完整，未打開硬腦膜，術后復查頭顱CT殘留部分考慮為硬腦膜下腦內圓形結節(jié)，與術前影像一致，該病例術前考慮腦膜瘤原因為腫瘤頸外動脈供血，邊界清楚，均勻強化，有腦膜尾征，但術中所見不支持腦膜瘤診斷，術后病理考慮惡性轉移瘤，進一步追蹤甲胎蛋白及腹部彩超，考慮肝癌腦轉移，文獻報道[11]肝癌腦轉移較侵犯顱骨，該例患者為硬腦膜內外及皮下顱骨均受累臨床上較為罕見,肝癌顱內轉移的治療在切除顱內病變同時，盡可能切除原發(fā)灶或者對原發(fā)灶實施干預治療，并借助放化療或者生物治療提高療效[12-17]，甚至有長期存活的個案報道[18]。

對于顱內轉移瘤我們認為：①患者有明確顱高壓表現(xiàn)或神經(jīng)功能損害；②腫瘤卒中危及生命；③腫瘤部位表淺、器官功能良好、無顱外系統(tǒng)嚴重疾病且為新診斷的顱內轉移瘤，對于單發(fā)病灶應盡量將腫瘤和原發(fā)一起切除；④多發(fā)轉移瘤可切除較大腫瘤改善顱高壓并可明確病因；⑤對術前誤診術后病理明確者需繼續(xù)追蹤原發(fā)灶而進行相應處理，轉移瘤術后患者結合病理可輔以放、化療與生物治療；⑥患者全身情況差不耐受手術者或全身廣泛轉移、多發(fā)顱內轉移者可考慮行放化療和生物治療。

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[收稿2013-10-09;修回2013-11-13]

(編輯：王福軍)

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1000-2715(2013)06-0581-03