83例老年胃癌患者臨床處理探討

苗茁 張靜波

83例老年胃癌患者臨床處理探討

苗茁 張靜波

目的提高對老年胃癌患者的診治及圍手術(shù)期處理的認(rèn)識水平。方法對我院2002年5月至2010年6月間經(jīng)手術(shù)和病理證實的大于70歲83例老年胃癌患者及小于60歲145例的臨床資料進(jìn)行回顧性比較分析總結(jié)。結(jié)果老年組術(shù)前心、肺、肝、前列腺等合并癥及術(shù)后胸腔積液、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥明顯多于年輕組。結(jié)論老年胃癌患者術(shù)前合并癥多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，應(yīng)加強(qiáng)患者圍手術(shù)期處理及術(shù)后并發(fā)癥防治。

老年；胃癌；圍手術(shù)期處理；并發(fā)癥

隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和生活水平的不斷提高,我國人口的平均壽命巳顯著提高,因而老年胃癌患者也逐漸增加。我院2002年5月至2010年6月間共收治經(jīng)手術(shù)及病理證實的老年胃癌患者83例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組>70歲者83例，其中男52例，女31例，中位74.6歲。最大年齡82歲。<60歲者145例，男98例，女47例，平均48.5歲。

術(shù)前合并癥高齡組明顯多于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前合并癥發(fā)生情況(例，%)

注：*與老年組比較，P<0.05

1.2臨床表現(xiàn) 老年組與年輕組患者臨床表現(xiàn)類似，均以上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、乏力、惡心、嘔吐或反酸、噯氣、嘔血、黑便等入院。老年組有2例患者以急性穿孔入院。

1.3腫瘤部位 老年組：胃底賁門部20(24.1%)例，胃體部25(30.1%)例，胃竇部33(39.8%)例，全胃彌漫型5(6.1%)例。年輕組：胃底賁門部40(27.6%)例，胃體部48(33.1%)例，胃竇部52(35.9%)例，全胃彌漫型5(3.4%)例。

1.4腫瘤大體類型 老年組：早期胃癌2(2.4%)例，進(jìn)展期胃癌81例(97.6%)。年輕組：早期胃癌9(6.2%)例，進(jìn)展期胃癌136例(93.7%)。

1.5手術(shù)類型 老年組：根治性切除72例(86.7%)，其中根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)33例(39.8%)(聯(lián)合臟器切除3例)，根治性近端胃大部切除術(shù)22例(26.5%)，根治性全胃切除術(shù)13例(15.7%)，(聯(lián)合臟器切除3例)。姑息性切除9例(10.8%)，胃空腸吻合術(shù)2例(2.4%)。年輕組：根治性切除139例(95.9%)，另6例(4.1%)行姑息性切除。

1.6術(shù)后并發(fā)癥 老年組：吻合口瘺3例(3.6%)，切口感染6例(7.2%)，胸腔積液16例(19.3%)，肺部感染13例(15.7%)，腹腔積血2例(2.4%)。年輕組：吻合口瘺1例(0.7%)，切口感染7例(4.8%)，胸腔積液6例(4.1%)，肺部感染11例(7.6%)。

2 結(jié)果

老年組死亡1例，死亡原因為吻合口瘺致多器官功能衰竭，年輕組無死亡病例。其他患者均痊愈出院。

3 討論

隨著老年胃癌患者的增多，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)適應(yīng)證逐年放寬，手術(shù)風(fēng)險也逐漸增加，圍手術(shù)期的并發(fā)癥也日益增高。如何在術(shù)前做出正確評估，降低老年胃癌患者的手術(shù)風(fēng)險，是臨床上迫切需要解決的問題。老年胃癌患者起病隱匿，癥狀多不典型，就診時多屬中晚期。由于老年人術(shù)前往往合并慢性支氣管炎、冠心病、糖尿病、貧血、前列腺增生等多種疾病,機(jī)體功能下降，呼吸功能減退，加上腫瘤病程較長，易致機(jī)體營養(yǎng)不良，造成貧血、低蛋白血癥，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時間延長、腸瘺、肺部感染等并發(fā)癥較易發(fā)生。

3.1重視老年胃癌患者的術(shù)前準(zhǔn)備 由于老年人全身各器官呈退行性退變，代償能力和免疫力低下，生理儲備能力下降，應(yīng)急能力減弱，手術(shù)耐受性差，合并疾病較多。故要對老年胃癌患者要全面細(xì)致地詢問病史，詳盡的體格檢查，了解以往慢性疾病的病史，判斷患者能否耐受麻醉、能否耐受手術(shù)、圍手術(shù)期內(nèi)的風(fēng)險程度以及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。術(shù)前不能滿足于常規(guī)檢查，對肺功能不佳者，應(yīng)做肺功能測定、血?dú)夥治龅葯z查；對高血壓、心血管疾病患者需做高頻EKG、EKG平板運(yùn)動試驗、心臟多普勒超聲等檢查。術(shù)前要全面評估患者的身體狀況，并及時糾正異常情況，術(shù)前充分準(zhǔn)備，我們的具體方法是：①勸其戒煙，指導(dǎo)有效的咳嗽、排痰及呼吸功能鍛煉，慢性支氣管炎、肺氣腫患者常規(guī)術(shù)前2～3 d給予超聲霧化吸入，止咳、化痰藥應(yīng)用。②高血壓病患者，術(shù)前將血壓控制在理想范圍，糖尿病患者血糖控制在6.1～11.2 mmol/L之間。③冠心病者予擴(kuò)冠藥物和鈣通道阻滯劑，緩解心肌供需矛盾，增加心臟儲備能力，尤其重視處理室性心律失常。④糾正電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥，將血色素維持在90 g/L以上、血漿白蛋白30 g/L以上，糾正中度以上營養(yǎng)不良。

3.2手術(shù)方式的選擇 對局限性未侵出漿膜面的浸潤性癌或腫瘤范圍不超過胃的分區(qū)，無第三站淋巴轉(zhuǎn)移者，盡可能行根治術(shù)；對病變范圍較大、超過胃分區(qū)的胃體癌做全胃切除，胃底賁門癌行近端胃大部切除術(shù)；而對IV期患者，盡可能切除原發(fā)病灶，改善患者的生存質(zhì)量；對有幽門梗阻而病變又不能切除者可行胃腸吻合。我們認(rèn)為，外科手術(shù)是治療胃癌最有效和肯定的方法，和其他癌腫一樣手術(shù)應(yīng)遵循根治性、安全性和有效性三項順序的原則，落實治療方法要個體化[1]。我們強(qiáng)調(diào)：術(shù)中應(yīng)遵循嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程；術(shù)中應(yīng)細(xì)心操作，盡量減少周圍臟器損傷。

3.3積極防治術(shù)后并發(fā)癥

3.3.1肺部感染并發(fā)癥的防治 術(shù)后肺部感染是胃癌手術(shù)患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率已超過傷口感染、尿路感染，成為手術(shù)患者并發(fā)感染的首位原因。一旦出現(xiàn)肺部感染則患者住院時間明顯延長，特別是老年患者病死率增加[2]。本組胸腔積液、肺部感染并發(fā)癥明顯高于對照組。有以下主要原因①吸煙，每日吸煙>10支，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比不吸煙者增加4倍[3]。②高齡患者會引起肺的順應(yīng)性下降，呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退，對缺氧和二氧化碳蓄積的反射性反應(yīng)減弱，術(shù)后肺功能的恢復(fù)較難較慢；③免疫功能衰退、呼吸道分泌型LgA減少，以及腫瘤對免疫功能的抑制。④貧血及低蛋白血癥。⑤上腹部切口或胸腹聯(lián)合切口進(jìn)行全胃切除，創(chuàng)傷大且由于痛疼、乏力使患者不愿意咳嗽及早期活動。⑥全麻插管刺激呼吸道分泌。⑦出現(xiàn)吻合口瘺、膈下感染等并發(fā)癥。預(yù)防及減少胸部并發(fā)癥，我們強(qiáng)調(diào)：①術(shù)前嚴(yán)格禁煙，并且深呼吸鍛煉以增強(qiáng)呼吸功能。②術(shù)前進(jìn)行肺功能檢查對肺功能進(jìn)行評估，預(yù)防用藥控制哮喘發(fā)作及預(yù)防院內(nèi)感染。③術(shù)后注意翻身、拍背排痰，霧化吸入，沐舒坦等化痰藥應(yīng)用。④術(shù)后一旦發(fā)生發(fā)熱、肺部啰音及胸X片或CT證實肺部感染則做痰培養(yǎng)及藥敏以選擇敏感的抗生素，在培養(yǎng)及藥敏未檢出前根據(jù)經(jīng)驗選擇較為合理的抗生素。⑤及時處理胸腔積液以免致肺壓迫而使肺感染不易控制。⑥對無力咳嗽、痰液較稠者可在床邊監(jiān)護(hù)下行氣管鏡下吸痰術(shù)。⑦肺功能不全者酌情輔以呼吸器呼吸。⑧術(shù)后適度應(yīng)用止痛劑可改善患者膈肌的運(yùn)動，增加腹式呼吸的功能，顯著降低術(shù)后肺不張和肺部感染的發(fā)生率。

3.3.2吻合口瘺的防治 發(fā)生吻合口瘺的主要原因：①吻合口張力過大。②吻合口的血供不良。③吻合技術(shù)欠佳，吻合密度不夠、結(jié)扎線開脫、粘膜撕裂。④低蛋白血癥、貧血。⑤隔上、隔下以及肺部感染。⑥術(shù)式選擇不當(dāng)。我們強(qiáng)調(diào)：①術(shù)前充分準(zhǔn)備，手術(shù)操作輕柔，合理重建消化道，吻合口不得有張力。②術(shù)后加強(qiáng)支持治療，改善患者的全身營養(yǎng)狀況。③術(shù)中同時安置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后排氣后先經(jīng)營養(yǎng)管滴入液體、要素飲食，7～10 d后再經(jīng)口進(jìn)食。④術(shù)后密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。如腹腔引流量持續(xù)不減，患者出現(xiàn)突發(fā)性持續(xù)性腹痛，伴局限性或彌漫性腹膜炎體征或發(fā)熱持續(xù)不退且出現(xiàn)隔上積液、膈下感染，則應(yīng)高度懷疑吻合口瘺?？诜浪{(lán)或立位口服腸道可吸收性造影劑透視有助診斷。小的吻合口瘺通過積極引流及營養(yǎng)支持多可痊愈，大的吻合口瘺則需要盡早手術(shù)剖腹探查，清理腹腔積液，行轉(zhuǎn)流手術(shù)或置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后積極抗感染及加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。本組死亡1例為吻合口瘺者，說明吻合口瘺是死亡的主要原因。

3.3.3注重術(shù)后營養(yǎng)支持治療 腫瘤細(xì)胞的增殖使機(jī)體的營養(yǎng)不斷被消耗，加之厭食及合并疼痛的原因?qū)е禄颊邫C(jī)體存在不同程度的營養(yǎng)良不良和免疫功能下降。胃癌根治術(shù)及術(shù)后的禁食進(jìn)一步加重機(jī)體負(fù)氮平衡并影響免疫功能。因此術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)支持治療對患者圍手術(shù)期康復(fù)和并發(fā)癥控制至關(guān)重要。術(shù)后積極營養(yǎng)治療能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，縮短胃腸功能恢復(fù)時間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

本組的經(jīng)驗表明，詳細(xì)、全面的評估患者的基本情況，針對患者的危險因素給予適當(dāng)?shù)念A(yù)處理，術(shù)后對患者嚴(yán)密觀察，積極將預(yù)防工作做在前面，老年患者行胃癌手術(shù)是可行的。并可提高他們的生活質(zhì)量。積極防治術(shù)后并發(fā)癥對提高老年胃癌患者療效及預(yù)后有著重要意義[4-8]。一旦發(fā)生并發(fā)癥易產(chǎn)生多器官功能不全甚至死亡，因此術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理有重要意義。圍手術(shù)期處理，特別是營養(yǎng)支持能明顯提高患者手術(shù)耐受性，能使許多原不能耐受根治性手術(shù)的患者耐受根治性手術(shù)。因此，充分了解老年患者的臨床特點(diǎn)，正確合理地進(jìn)行圍手術(shù)期處理對提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)死亡率有著重要意義。

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