高齡老年人體位性低血壓與心左室結構和功能的相關性研究

呂 晶， 陳紹稀， 柴棲晨， 陳旭嬌△

(1浙江醫(yī)院老年綜合示范病房，浙江 杭州 310013； 2浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053)

高齡老年人體位性低血壓與心左室結構和功能的相關性研究

呂 晶1， 陳紹稀2， 柴棲晨1， 陳旭嬌1△

(1浙江醫(yī)院老年綜合示范病房，浙江 杭州 310013；2浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053)

目的研究高齡老年人群體位性低血壓(orthostatic hypotension, OH)的發(fā)生率以及OH與左心室結構及功能的關系。方法對我科≥80歲的126例高齡老年住院患者進行立臥位血壓測定，統(tǒng)計高齡老年人群中OH的發(fā)生率；并將患者分為OH組(n=45)與非OH(n=81)組，對2組患者行心臟超聲檢查，檢測和計算左室的結構和功能指標，分析OH與心臟結構及功能的相關性。結果高齡老年人群總的OH發(fā)生率為35.7%。與非OH組比較，OH組左心室質量指數、舒張末期左心室內徑和收縮末期左心室內徑均明顯偏高，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；OH組左心室射血分數和左心室短軸縮短率顯著低于非OH組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。相關分析顯示OH與左室結構指標呈正相關(P<0.05)，與左室功能指標呈負相關(P<0.01)。結論OH患者在高齡老年人群中比例較高。OH與左心室結構和功能密切相關，與非OH患者相比，OH患者左室結構和功能受損更嚴重。

高齡老年人； 體位性低血壓； 左心室質量指數； 左心室射血分數； 左心室短軸縮短率

體位性低血壓(orthostatic hypotension, OH)在老年人群中發(fā)生率較高，據國內外流行病學資料統(tǒng)計，老年人OH發(fā)生率可達30%以上[1]。大量研究發(fā)現(xiàn)OH與心力衰竭、心肌梗死、卒中等心腦血管疾病密切相關[2-4]。國外有研究顯示肥厚性心肌病、心力衰竭等疾病可以顯著增加OH風險[5]，OH與左室舒張末期容積、心搏出量等心臟結構與功能指標密切相關[6-7]。目前在國內此方面研究較少，尤其對于高齡老年患者人群，國內外缺乏相關循證依據。本研究旨在通過對高齡老年OH患者左室結構和功能指標的研究，探討OH與心臟結構和功能的相關性，為老年人OH的發(fā)生機制、早期識別與干預提供客觀依據。

材 料 和 方 法

1對象

2013年1月至2013年7月在我院老年綜合示范病房住院老年患者126例，男性69例，女性57例，年齡≥80歲，平均年齡84.1歲。所有入選患者無嚴重運動功能障礙，排除近期使用胍乙啶、肼苯噠嗪、雙肼苯噠嗪、優(yōu)降寧、α-甲基多巴、氯丙嗪、酚妥拉明、硝酸甘油等影響體位性低血壓藥物的患者，排除惡性腫瘤晚期、嚴重腦血管意外、間歇性心臟傳導阻滯、惡性心律失常、多系統(tǒng)萎縮、嚴重心臟瓣膜病和心肌病患者。

2方法

2.1血壓測量 由經過培訓的專業(yè)醫(yī)務人員用立式水銀血壓計和適當的袖帶測量血壓，患者平臥安靜休息至少5 min后測量臥位血壓，測3次血壓，取平均值，轉為立位測量即刻0 min、2 min時血壓。每位患者分別在當天的早、中、晚進行3次重復立臥位血壓測量。

2.2體位性低血壓的診斷標準 采用美國自主神經科學學會和美國神經病學會1996年診斷標準[8]：從臥位轉為站立位3 min內收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓下降≥10 mmHg。按照此標準將患者分為患有體位性低血壓的OH組以及無體位性低血壓的非OH組。

2.3心臟結構和功能測定 采用美國GE Vivid7型彩色超聲心動圖儀對全部患者由同一位心臟超聲專業(yè)醫(yī)師進行超聲心動圖的檢查。受試者均測身高(height,H)和體重(weight,W)，計算體表面積(body surface area，BSA)?；颊呷∽髠扰P位，采用經胸骨旁左心室長軸切面，測量反映心臟結構的指標分別為舒張末期左心室內徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)、收縮末期左心室內徑(left ventricular end-systolic diameter, LVESD)、舒張期左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness in diastole, LVPWd)和舒張期室間隔厚度(interventricular septal thickness in diastole, IVSd)，按照Devereux公式計算左心室質量(left ventricular mass, LVM)和左心室質量指數(left ventricular mass index, LVMI)。測量反映心臟功能的指標分別為左心室射血分數(ejection fraction, EF)、左心室短軸縮短率(fractional shortening, FS)、每搏輸出量(stroke volume, SV)和心輸出量(cardiac output, CO)。

3統(tǒng)計學處理

用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析。數據用均數±標準差(mean±SD)表示，兩組間均數的比較用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1體位性低血壓的篩查及分組

通過臥立位血壓檢測，高齡老年患者中出現(xiàn)體位性低血壓的有45例(35.7%)，體位血壓正常的有81例(64.3%)，前者為OH組，后者為非OH組。2組間患者年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2心臟形態(tài)結構指標比較

對OH組與非OH組患者的心臟結構測量指標進行t檢驗，OH組LVMI、LVEDD和LVESD均明顯偏高，與非OH組比較有顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 2組心臟形態(tài)結構指標比較

*P<0.05vsnon-OH group.

3心臟功能指標比較

對OH組與非OH組患者的心臟功能測量指標進行t檢驗，OH組EF和FS均明顯偏低，與非OH組比較有顯著差異(P<0.01)，見表2。

表2 2組心臟功能指標比較

**P<0.01vsnon-OH group.

討 論

隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展，預計到2015年我國65歲以上人口總數將達到2.21億，屆時80歲及以上的高齡老人將達到2 400萬。在進入老齡化社會的同時，OH發(fā)生率也顯著增加[9-10]，據統(tǒng)計66～75 歲老年人OH發(fā)生率為25%，76～85 歲約占36%。不同的國家及實驗人群中OH的發(fā)病率不盡相同，但衰老可增加OH的發(fā)生，卻是在多數實驗中被證實。本研究入選了80歲以上高齡老年人群，研究顯示在高齡老年人群中OH發(fā)生率為35.7%，比例高于年輕老年人群?？赡芘c增齡使心臟收縮舒張功能下降，血管壁僵硬，壓力感受器的敏感性降低以及合并的危險因素增加相關。OH與老年人暈厥、跌倒、骨折等損傷密切相關，大大增加了住院率和病死率[11-13]。因此在早期發(fā)現(xiàn)及干預OH在高齡老年人群中尤為重要。

OH出現(xiàn)一般較隱匿，初期常以低血壓以外的癥狀就診(如患者因體位性低血壓突發(fā)暈厥被誤診為病竇綜合征而錯誤安裝起搏器)，尤其對于住院患者，因藥物、臥床休息等原因，很難發(fā)現(xiàn)OH，在住院患者身上OH存在延遲效應，這種隱匿性增加了心肌梗死、心力衰竭、卒中等心腦血管事件的風險。對于高齡老年患者，其同時合并OH者比率較高，危害性大，臨床知曉率較低，因此，眾多研究者鼓勵醫(yī)護工作者積極監(jiān)測住院患者的立臥位血壓[1]，但是，由于血壓存在較大的變異性，OH反應在不同時間、不同環(huán)境下測量會發(fā)生變化，重復性差，進一步增加了臨床診斷的難度，本研究中，分別于當天的早、中、晚進行3次立臥位血壓的測量，盡可能消除因血壓變異性大所引起的漏診。同時，OH的治療較為復雜，到目前為止，尚無指南可循，因而找到一臨床上的客觀指標對OH進行早期預測與干預顯得尤為重要。

心臟泵血、外周血管阻力和循環(huán)血量是影響血壓形成的三個重要因素。三者互相協(xié)調共同維持血壓的穩(wěn)定。老年期隨增齡左室肥厚進一步加重，高齡老人心臟收縮及舒張功能明顯下降，影響了心肌收縮力對體位變化的反應，從而引起OH。Potocka-Plazak等[14]調查的充血性心衰患者中，83.3%的患者診斷為OH，說明由臥位轉向立位時，心功能較差患者心臟代償性能力較正常人減弱，從而增加了OH的發(fā)生。本研究中，OH組及非OH組患者年齡無明顯統(tǒng)計學差異，故排除了年齡對心臟結構和功能的影響。研究表明高齡老年人群中，心臟結構受損越重，心功能越差，其OH發(fā)生率越高，從而豐富了OH的發(fā)生機制，進一步設想是否可以通過改善患者心肌結構及心功能等手段來降低OH的發(fā)生率，為OH的治療提供新的方法。此外本研究提示我們對于心臟結構及心功能受損嚴重的高齡老年患者，應更加積極監(jiān)測立臥位血壓，從而減少因OH所引起的暈厥、跌倒、骨折及心血管事件的風險。由于本研究樣本量較少，關于高齡老年人群中OH與心臟結構和功能的關系尚需大樣本臨床研究去證實。

[1] Feldstein C, Weder AB. Orthostatic hypotension: a common, serious and underrecognized problem in hospitalized patients[J]. J Am Soc Hypertens, 2012, 6(1):27-39.

[2] Phipps MS, Schmid AA, Kapoor JR, et al. Orthostatic hypotension among outpatients with ischemic stroke[J]. J Neurol Sci,2012, 314(1-2):62-65.

[3] Rose KM, Tyroler HA, Nardo CJ,et al. Orthostatic hypotension and the incidence of coronary heart disease: the atherosclerosis risk in communities study[J]. Am J Hypertens, 2000, 13(6 Pt 1):571-578.

[4] Luukinen H, Koski K, Laippala P, et al. Orthostatic hypotension and the risk of myocardial infarction in the home-dwelling elderly[J]. J Intern Med,2004, 255(4):486-493.

[5] Manganelli F, Betocchi S, Ciampi Q,et al.Comparison of hemodynamic adaptation to orthostatic stress in patients with hypertrophic cardiomyopathy with or without syncope and in vasovagal syncope[J]. Am J Cardiol,2002, 89(12): 1405-1410.

[6] Levine BD, Lane LD, Buckey JC, et al. Left ventricular pressure-volume and Frank-Starling relations in endurance athletes. Implications for orthostatic tolerance and exercise performance[J]. Circulation,1991, 84(3):1016-1023.

[7] Kroeker CA, Shrive NG, Belenkie I, et al. Pericardium modulates left and right ventricular stroke volumes to compensate for suddenchanges in atrial volume[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol,2003, 284(6):H2247-H2254.

[8] Kaufmann H.Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure and multiple system atrophy[J].Clin Auton Res,1996,6(2):125-126.

[9] Mansoor GA. Orthostatic hypotension due to autonomic disorders in hypertension clinic [J]. Am J Hypertens,2006, 19(3):319-326.

[10] Gupta V,Lipsitz LA．Orthostatic hypotension in the elderly: diagnosis and treatment[J]. Am J Med, 2007, 120(10):841-847.

[11] Rose KM, Eigenbrodt MI, Biga RL, et al. Orthostatic hypotension predicts mortality in middle-aged adults: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study [J]. Circulation, 2006, 114(7):630-636.

[12] Vaddadi G, Lambert E, Coreoran SJ, et a1. Postural syncope: mechanisms and management[J]. Med J Aust, 2007, 187(5):299-304.

[13] Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, et al. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malm? Preventive Project)[J]. Eur Heart J, 2010, 31(1):85-91.

[14] Potocka-Plazak K, Plazak W.Orthostatic hypotension in elderly women with congestive heart failure[J]. Aging (Milano),2001, 13(5):378-384.

Correlationbetweenorthostatichypotensionandleftventricularstructureandfunctioninelderlypatients

Lü Jing1, CHEN Shao-xi2, CHAI Xi-chen1, CHEN Xu-jiao1

(1DepartmentofGeriatrics,ZhejiangHospital,Hangzhou310013,China;2ZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou310053,China.E-mail:chenxujiao1974@126.com)

AIM: To study the prevalence rate of orthostatic hypotension (OH) in elderly patients and to investigate the correlation between OH and left ventricular structure and function.METHODSThis study was conducted in 126 hospitalized patients aged ≥80 years in our department. The orthostatic blood pressure was measured in the supine position after resting for over 5 min and at 0 and 2 min after standing. The patients were divided into non-OH group (the patients without OH,n=81) and OH group (the patients with OH,n=45). Cardiac ultrasonography was conducted in all patients, and the parameters of the left ventricular structure and function were measured and calculated. The correlation between OH and left ventricular structure and function was also analyzed.RESULTSThe prevalence of OH was 35.7% in elderly patients. The significant differences between non-OH group and OH group for left ventricular mass index (P<0.05), left ventricular end-diastolic diameter(P<0.05), left ventricular end-systolic diameter (P<0.05), ejection fraction (P<0.01) and fractional shortening (P<0.01) were observed. Correlation analysis revealed that OH was positively correlated with the parameters of left ventricular structure, and was negatively correlated with the parameters of left ventricular function.CONCLUSIONElderly patients are at high risk of OH. OH patients have worse left ventricular structure and function as compared with non-OH patients.

Elderly; Orthostatic hypotension; Left ventricular mass index; Left ventricular ejection fraction; Left ventricular fractional shortening

R544.2

A

10.3969/j.issn.1000- 4718.2013.11.034

1000- 4718(2013)11- 2100- 03

2013- 08- 20

2013- 10- 14

△通訊作者 Tel: 0571-87987373-5201; E-mail: chenxujiao1974@126.com