溫陽化濕利水法治療結(jié)核性滲出性胸膜炎研究

閆寶環(huán)，董玉霞，趙蓮萍，田軍彪

(河北省胸科醫(yī)院，石家莊 050041)

結(jié)核性滲出性胸膜炎是呼吸科常見的一種疾?。?］，常因胸水長時(shí)間不吸收形成胸膜的增厚和黏連，導(dǎo)致胸痛、胸悶、呼吸困難，嚴(yán)重者甚至需行胸膜剝脫手術(shù)來改善，對(duì)患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力都產(chǎn)生了不利的影響，因此對(duì)于結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療，控制胸水是治療的首要任務(wù)。我們將采用溫陽化濕利水法治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的45例作為治療組，與單純西藥治療的45例作為對(duì)照組進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例符合《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》［2］結(jié)核性滲出性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn)為輕中度發(fā)熱、乏力、盜汗、咳嗽、胸痛等癥狀;②結(jié)核菌素試驗(yàn)為強(qiáng)陽性;③胸部X線和超聲檢查顯示胸腔積液;④胸水常規(guī)檢查為滲出液，胸液呈草黃色，ph＜7.30，比重大于1.018，白細(xì)胞增多，以淋巴細(xì)胞為主;⑤生化檢查腺苷脫氨酶(ADA)＞45U/L，胸液ADA與血清ADA比值大于1。

1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

治療組除符合以上標(biāo)準(zhǔn)外，還要根據(jù)中醫(yī)辨證屬懸飲中陰證、寒證者。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合結(jié)核性滲出性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括實(shí)驗(yàn)室確診病例及臨床診斷病例);(2)年齡在18～70歲;(3)同意并能接受治療、觀察和各項(xiàng)檢查者;(4)住院時(shí)間預(yù)計(jì)在15d以上者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡 ＜18歲或＞70歲;(2)惡性、膿性或其他原因引起的胸腔積液;(3)伴有其他疾病的患者。

1.5 一般資料

2010年5月至2011年5月在我院住院且明確診斷為結(jié)核性滲出性胸膜炎的患者90例。隨機(jī)分成2組，其中治療組45例，男28例，女17例，年齡18～70歲，平均年齡(34.2±1.9)歲;對(duì)照組45例，男25例，女20例，年齡18～70歲，平均年齡(33.8±2.1)歲。病程均在1周至1年之內(nèi)，在90例結(jié)核性滲出性胸膜炎的患者中，中等量以上胸腔積液患者75人，治療組38例，對(duì)照組37例;少量胸腔積液患者15例，治療組7例，對(duì)照組8例。2組病例在年齡、性別、病情、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法及觀察指標(biāo)

2組均采用正規(guī)化療方案［3］，同時(shí)根據(jù)胸水量的多少抽水及注藥，中毒癥狀較重、胸水增長較快的患者用潑尼松30mg/d，分3次口服，癥狀穩(wěn)定后遞減至停藥。治療組加用溫陽化濕利水中藥治療:肉桂 10g，麻黃 5g，熟地 20g，白芥子 10g，茯苓 15g，白術(shù)15g，薏苡仁 20g，葶藶子 10g，丹參 15g。每日 1劑，水煎取汁400ml，分早晚2次，14d為 1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。每周查超聲2次，每半個(gè)月查胸片1次。觀察2組患者在治療過程中每個(gè)療程胸水吸收情況，以及2個(gè)月后臨床癥狀改善情況。胸水吸收后停用中藥，隨后繼續(xù)完成正規(guī)化療至滿療程。2個(gè)月后將記錄做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考1987年全國結(jié)核病會(huì)議擬定的《結(jié)核性滲出性胸膜炎療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。臨床治愈:胸部 X線和超聲檢查無胸腔積液及發(fā)熱、胸痛、咳嗽、乏氣等癥狀消失;顯效:臨床癥狀和體征基本消失，胸部X線和超聲檢查胸腔積液在100ml以下;有效:臨床癥狀和體征減輕，胸部X線和超聲檢查胸腔積液在300ml以下;無效:臨床癥狀和體征及胸部 X線、超聲檢查無改變或惡化。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 1.3版統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 治療后2組患者臨床療效比較

表1顯示，第1療程后治療組總有效率82.22%，對(duì)照組總有效64.58%;第2療程后治療組91.11%，對(duì)照組 73.33%;第 3療程后治療組93.33%，對(duì)照組 84.44%;第 4療程后治療組95.56%，對(duì)照組86.67%。溫陽化濕利水法治療結(jié)核性滲出性胸膜炎總有效率優(yōu)于常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2 治療后臨床癥狀比較

治療后在觀察統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)，治療組患者發(fā)熱、乏力、癥狀、咳嗽、胸痛癥狀改善分別為 100%、95.2%、91.7%、90.7%，對(duì)照組患者改善分別為87.5%、77.5%、78.9%、81.9%。表2顯示，2組治療前后臨床癥狀、體征改善情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組在改善臨床癥狀、體征方面優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組患者治療后臨床療效比較

表2 2組患者治療后臨床癥狀改善情況比較

4 討論

結(jié)核性滲出性胸膜炎是呼吸科常見的一種疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療原則是用抗癆藥物結(jié)合胸腔穿刺抽液、糖皮質(zhì)激素來治療。胸腔穿刺有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。而用激素治療中發(fā)現(xiàn)［4］，胸膜肥厚、黏連、胸水包裹、新增肺結(jié)核者明顯多于對(duì)照組，為此治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的關(guān)鍵是快速控制胸水的增長加速胸水吸收，減少抽胸水的次數(shù)以及使用激素的時(shí)間。近年來藥理研究中發(fā)現(xiàn)，很多中藥都具有殺癆蟲、利水濕的作用，因此中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性滲出性胸膜炎在臨床上普遍使用并取得了較好的療效。

在臨床上，運(yùn)用溫陽法可治療多種疾病。如鄧文［5］運(yùn)用溫陽化濕法治療中老年人胃脘痛，李乘鈞［6］運(yùn)用溫陽利水湯治療腎病綜合征脾腎陽虛型，也有運(yùn)用溫陽利水復(fù)方治療慢性心力衰竭等，均取得了較好的療效。

本病屬中醫(yī)“懸飲”范疇，根據(jù)辨證與辨病相合的原理，筆者采用溫陽化濕利水法治之。方中熟地黃具有補(bǔ)血滋陰、益精填髓的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，熟地黃水煎劑具有抗炎作用，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能及皮質(zhì)醇分解代謝有一定的影響，可以升高外周白細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能;肉桂辛甘溫，具有散寒溫脾、溫煦氣血之功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，肉桂具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱等作用，同時(shí)煎劑對(duì)真菌有抑制作用并可升高白細(xì)胞;麻黃味辛、微苦，溫，具有溫散寒邪、利水消腫之功效?！毒霸廊珪吩?“麻黃兼溫藥以助陽，可逐陰凝之寒毒?！甭辄S雖治太陽，實(shí)則治肺”、“乃肺經(jīng)專藥，故治肺病多用之”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，麻黃能調(diào)節(jié)平滑肌收縮與舒張的功能，改善氣道的通氣效應(yīng)，以減輕胸悶;白芥子辛、溫，具有化痰逐飲、散結(jié)消腫的功效?！侗静萁?jīng)疏》有“白芥子味辛、氣溫，能搜剔內(nèi)外痰結(jié)及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效。”《本草求真》:“書載能治脅下及皮里膜外之痰，非此不達(dá)?！陛闼炞泳哂袨a肺平喘、行水消腫作用，主治痰涎雍肺、喘咳痰多、胸脅脹滿、不得平臥、胸腹水腫等癥?！堕_寶本草》:“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲?！避蜍咄ㄟ^健運(yùn)脾肺而達(dá)到利水的功效，現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)茯苓具有抗菌、抗腫瘤、利尿、增強(qiáng)免疫力及升高白細(xì)胞等作用。薏米健脾祛濕利水，現(xiàn)代藥理研究表明薏米具有鎮(zhèn)靜解熱、增強(qiáng)免疫力、抗腫瘤等作用。丹參活血化瘀通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究表明丹參［7］具有抗凝血、促進(jìn)纖溶、抑制組織黏連的作用，并促進(jìn)瘢痕組織軟化吸收，改善微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，同時(shí)對(duì)結(jié)核桿菌等多種細(xì)菌有抑制作用。以上諸藥合［8］用，標(biāo)本兼治可起到溫陽化濕、利水消結(jié)的作用，從而使胸水消失，防止胸膜的增厚和黏連。

本治療方法的特點(diǎn)有:一是溫陽化濕利水可控制及消除胸水。溫藥具有振奮陽氣、開發(fā)腠理、通行水道的作用，通過溫化水飲，可促進(jìn)停留于胸脅之水飲消除，二是瀉肺逐飲使水道暢通?！胺沃餍兴?，“肺為水之上源”，這些都充分說明了肺在調(diào)節(jié)水液代謝中的作用，如果通調(diào)水道功能減退，水液停聚則成痰成飲，故用中藥瀉肺氣以祛胸水;三是補(bǔ)脾氣以杜生痰之源。脾之運(yùn)化功能健旺就能防止水液在體內(nèi)發(fā)生不正常停滯，也就防止了濕、痰、飲等病理產(chǎn)物生之?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，所以用補(bǔ)脾健脾之中藥加強(qiáng)脾的運(yùn)化，防止水液停滯，消除胸水的增長;四是溫腎氣以助水之氣化。《素問·逆調(diào)論》曰:“腎為水臟，主津液”，體內(nèi)津液的代謝是由肺脾等臟器對(duì)津液的氣化而實(shí)現(xiàn)的，實(shí)際上氣化作用是依賴腎中精氣的蒸騰氣化來主宰的，其在維持體內(nèi)代謝平衡中起關(guān)鍵作用，所以溫腎氣助氣化以利胸水，加速胸水的吸收;五是活血化瘀以防黏連。當(dāng)飲邪停滯胸脅時(shí)，阻礙了氣機(jī)，胸中絡(luò)脈不通，則導(dǎo)致胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀?！把焕麆t為水”，故加用活血化瘀藥以改善氣血的運(yùn)行，加速水液的吸收，防止胸膜的黏連增厚，改善患者的臨床癥狀。

［1］ 陳文彬.胸腔積液診斷的思維程序與步驟［J］.實(shí)用肺科雜志，1996，3(2):5.

［2］ 謝惠安，陽國太，林善榜，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)［M］·北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:318-327.

［3］ 賀鵬縈.結(jié)核性滲出型胸膜炎的治療觀察［J］.山西醫(yī)藥雜志，2007，12(36)952-953.

［4］ 黃章.激素在結(jié)核性滲出性胸膜炎的療效觀察［J］，中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(8)22:62-63.

［5］ 鄧文.溫陽化濕法治療中老年人胃脘痛66例［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2007，23(1):26.

［6］ 李乘鈞.溫陽利水湯治療腎病綜合征脾腎陽虛證60例［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，6，23(3).

［7］ 柴瑞震.丹參藥理研究近況.中國中醫(yī)藥科技，2003，10(6):390-391.

［8］ 張清河·中藥學(xué)［M］·北京:學(xué)苑出版社，2002:6.