影響檢驗分析前質(zhì)量控制的因素分析

王春光　柳安雨

摘 要：目的：為了提高標本采集的質(zhì)量，以減少各種因素對檢驗結(jié)果的影響。方法：通過對影響檢驗全程質(zhì)量控制的因素分析，來提高檢驗分析前的質(zhì)量控制。結(jié)果：在分析前質(zhì)量控制中，采血起著至關(guān)重要的作用。如果某一環(huán)節(jié)的疏忽，都會使檢驗分析結(jié)果產(chǎn)生偏差。結(jié)論：只有通過醫(yī)、護、技各方面的相互協(xié)作，杜絕標本采集缺陷，才能提高檢驗分析前的質(zhì)量控制，確保實驗室數(shù)據(jù)的準確。

關(guān)鍵詞：標本檢驗質(zhì)量；采集因素；分析

檢驗結(jié)果是否準確，將直接影響臨床醫(yī)生對病人疾病的診斷及治療。隨著《醫(yī)療事故處理條例》和《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的頒布和實施，患者依法自我保護意識不斷增強，這就要求實驗室為臨床診斷提供高質(zhì)量的檢驗數(shù)據(jù)和檢驗結(jié)果。而臨床實驗室檢驗質(zhì)量控制始終貫穿分析前、分析中和分析后三個環(huán)節(jié)。在分析前質(zhì)量控制中，采血員起著至關(guān)重要的作用。由于多數(shù)醫(yī)院護理人員負責(zé)住院病人標本分析前的患者準備、標本采集、標本運送的工作。在某一環(huán)節(jié)的疏忽，都會使分析結(jié)果產(chǎn)生偏差。因此，采血員如何排除標本采集的干擾因素，正確掌握標本采集技術(shù)，保證臨床實驗室檢測結(jié)果的準確性，是一個值得探討的問題。

1 影響檢驗質(zhì)控分析前的各種因素

1.1 病人方面

飲食、采樣時間、采血體位、采集部位、運動狀態(tài)、藥物等的影響。

1.2 采集方面

止血帶的使用、標本采集量、標本溶血、標本添加劑的使用、抗凝劑的比例、標本運送時的保存、標本送檢的存放時間等。

2 影響檢驗質(zhì)控采集因素分析

2.1 采血前

1.飲食的影響。多數(shù)檢驗尤其血液化學(xué)測定，采血前應(yīng)禁食12h，因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光學(xué)干擾。同時食物成分也可改變血液成分，影響測定結(jié)果的準確性。另外，如讓患者空腹時間過長（超過16h），也會使血清白蛋白、補體C3、轉(zhuǎn)鐵蛋白、葡萄糖含量下降，而血清膽紅素因清除率減少而升高。因此，在采血前要詢問患者是否進食，對飲食影響較大的指標，要求在早晨空腹12小時以上采血。但是空腹不超過16小時。

2.標本采集時間。最好在同一時間采集標本，以減少因不同時間采集標本所造成的結(jié)果波動。一些檢測項目對抽血時間的要求比較嚴格，如血糖的測定要求清晨空腹抽血，因空腹抽血是患者在安靜狀態(tài)下取得的，不受肌肉活動、環(huán)境、進食以及服藥等影響。做肥達氏反應(yīng)，血清中的凝集素在發(fā)病的第一周出現(xiàn)，第二周陽性率最高，到第四周達90%，應(yīng)5～7天抽血一次，每次效價依次增高對傷寒有診斷價值。

3.采血的體位。當患者體位不同時，采集的標本對某些實驗結(jié)果有影響。因為體位改變時，體內(nèi)的液體分布也發(fā)生改變。正常人，直立位時血漿總量比臥位減少12%左右。血液中直徑大于4nm的成分不能通過血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去，使其血漿含量升高5%至15%。另外，站立時體液較多地從血管轉(zhuǎn)移到組織中，血液中成份濃縮，其中易受體位影響的有蛋白質(zhì)、酶類、脂類、鈣、鐵等。因此，采血時建議患者不要長時間站立，體位改變液體平衡所需時間為20～30分鐘。

4.采血部位。根據(jù)不同的檢驗需要，可選擇不同的部位采血。常用的有靜脈采血、動脈和導(dǎo)管采血及毛細血管采血法。直接從輸液通路中、同一血管中或同側(cè)手臂采取血標本，可致血中某些成份改變。因此，在靜脈輸液時進行采血，應(yīng)在靜脈輸液裝置的對側(cè)采血，使血樣受靜脈輸液稀釋的影響最小。動脈血采成靜脈血，如心臟外科手術(shù)病人，為了監(jiān)測體內(nèi)血氧飽和、電解質(zhì)及酸堿平衡等情況，需采動脈血進行血氣分析。由于動脈血管分布在人體深部，并由靜脈伴行，常誤穿靜脈，則可造成檢驗結(jié)果的不準確而誤導(dǎo)臨床診斷。因此，護士應(yīng)避免此種情況的發(fā)生。尤其值得注意的是，靜脈采血決不能在輸液裝置的近心端采血，抽血時還應(yīng)避開局部水腫、炎癥部位，并根據(jù)檢驗項目的需要選擇合適的消毒劑。

5. 體力活動。運動會引起血液成份的改變。輕度活動可引起血糖升高，繼之皮質(zhì)醇及胰島素上升，與肌肉有關(guān)的酶如肌酸激酶（CK）、LDH、AST都有不同程度的增加，以CK最為明顯。激烈運動或長時間持續(xù)運動后可使血中白細胞、尿素、肌酐及乳酸增高，碳酸氫根減少。運動時，由于出汗和劇烈呼吸，體液的量及分布都發(fā)生了改變。因此，要做生化檢查，必須在患者安靜狀態(tài)或正?；顒酉率占瘶吮荆话闾幱诨緺顟B(tài)為宜。

6.藥物。臨床上在輸液過程中抽血送檢的標本，可使檢驗結(jié)果因輸入一定量的藥物而產(chǎn)生較大的差異。一些藥物可使體內(nèi)某些物質(zhì)發(fā)生變化，因此為了得到正確結(jié)果，必須事先停服某種藥物。在做生化檢驗時要嚴格遵守標本的采集要求，盡量避免輸液采血，急需時應(yīng)在輸液肢體的對側(cè)采血，從而減少輸液造成的誤差。

2.2 采血時

1.止血帶的使用。止血帶的松緊也會改變靜脈壓力，從而引起與體位改變類似的檢驗指標改變。靜脈采血時用止血帶壓迫時間不宜過長，不能太緊。如果止血帶壓迫超過1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降。同時被結(jié)扎肢體血液濃縮，血漿白蛋白可增加6%。用止血帶壓迫3min后可使膽紅素、膽固醇、AST、ALP等成分也增加5%以上。靜脈阻流5min，可使膽固醇升高10%～15%。實驗證實，止血帶壓力過大或止血時間過長，可使血管內(nèi)皮細胞釋放組織性纖溶酶激活物，使纖溶活性增強或加速血小板的激活及血小板因子Ⅳ分泌增加。因此，采血時應(yīng)盡量縮短止血帶壓迫時間。選擇較粗的靜脈，不過分拍打靜脈或扎壓止血帶過久，以免造成組織瘀血缺氧，使紅細胞破壞引起溶血。

2.采血量。采血人員在采集標本過程中，未按要求采集，均可造成采血量過少或過多。采血量過少活細胞數(shù)目不夠。采血量過多容易發(fā)生凝血，從而影響檢驗結(jié)果的準確性，最終影響組織配型結(jié)果。

3.標本溶血。采血人員抽血后直接用力將血液注入試管易造成溶血。抽血器具不合格，真空采血試管負壓不夠、漏氣，使血液回流緩慢，血液間斷地被吸入負壓并混有氣泡，造成溶血。在抽取血培養(yǎng)標本時，如果培養(yǎng)瓶塞消毒不嚴格或酒精未干均可直接影響測定結(jié)果的準確性。溶血時紅細胞碎片增多，一些酶在紅細胞中的含量是血清中的數(shù)倍至上百倍，溶血后使它們的分析結(jié)果大大增加，如LDH在紅細胞中含量超過血清100倍，標本絕對不能溶血，而AST、ALT在紅細胞中含量分別為血清15倍、17倍。ALP標本明顯溶血則不宜測定。另外有些酶類雖在紅細胞中含量不高，但紅細胞中成分可干擾分析，引起假性增高，如CK。因此，認真選擇血管，熟練掌握穿刺技術(shù)，保證“一針見血”尤其重要。另外，采集后的血液標本按規(guī)范進行裝管，取下針頭后輕輕沿管壁注入血液，或用真空采血管進行采血。血液注入裝有抗凝劑的試管后，要在手心上輕輕旋轉(zhuǎn)，使血液與抗凝劑充分混勻，以達到防止凝血的目的。

4.抗凝劑比例。血液和抗凝劑的比例過高或過低都會影響血樣的質(zhì)量。比例過高時，由于抗凝劑相對不足，血漿中常出現(xiàn)微凝血塊。血液粘稠的患者血標本采集后，未及時將抗凝劑和標本充分混勻，造成凝血。除能阻塞檢驗儀器外，還會影響一些檢驗指標，如纖維蛋白原降低等。比例過低時，抗凝劑相對過剩，對很多檢驗會造成嚴重影響。因此，我們在工作中要注意操作規(guī)范，采集血液標本時動作應(yīng)迅速，注意抗凝劑有無丟失，抗凝劑與血液的比例是否適當，以及血液與抗凝劑是否充分混勻。真空采血管預(yù)置抗凝劑和真空度，真空耗盡自動停止進血，確保了血液與抗凝劑的比例。同時還要注意標本添加劑的使用，采集尿標本時有的留晨尿、中段尿，有的留取1h或24h尿，有的需加防腐劑。且不同的防腐劑針對不同的分析項目。而且防腐劑也不宜過量或太少，否則都會干擾分析。各項均應(yīng)嚴格按照檢測項目的要求留足尿量。

2.3 采血后

1. 血樣放置時間。血液病人的血標本放置過久易發(fā)生溶血，大量細胞破壞，造成檢測結(jié)果不準確，而影響臨床診斷。有關(guān)資料表明，血液標本放置過久，導(dǎo)致血清鉀測定值升高，血清氯測定值降低，血清鈉測定值下降。標本放置過久還可出現(xiàn)血糖濃度下降。血液標本采集后，其粘性將隨放置時間的延長而增加。因此，不能過早采血或放置過久送驗，應(yīng)在留置時間內(nèi)送到檢驗科，以免造成假性結(jié)果而影響臨床診斷。

2. 血樣放置溫度。血液放置在室溫下一定時間后，檢驗測定中要求的條件就會被影響。在天冷時檢查阿米巴或滴蟲應(yīng)置30℃左右水浴中送檢，以保持阿米巴滋養(yǎng)體、滴蟲的活動力。同樣精液標本采集后也要注意保溫運送。送到院外檢驗時，凡測定血清或血漿成分的，應(yīng)該將血標本分離出血清或血漿，保持在4～8℃條件下，以免細胞內(nèi)外成分交換影響結(jié)果。運送過程中要注意容器的密閉性，注意避光，注意安全，防止意外發(fā)生。轉(zhuǎn)送標本應(yīng)由工作人員負責(zé)，不要委托患者或患者家屬送標本。

3.標本儲存及運輸。血氣分析的標本應(yīng)嚴密封閉，防止接觸空氣。血液標本在送驗過程中，劇烈的運動、血液外濺、日光照射、異物落入、血樣污染及紫外線均可影響標本質(zhì)量，同樣影響檢測結(jié)果。如果實驗室在附近，血樣的運送并不構(gòu)成很大困難。但是血樣是具有生物危險性的物品，即使是從病房或門診運送血樣到檢驗科，也應(yīng)該小心血樣外濺。試管往往沒有管蓋，使用傳統(tǒng)針頭、注射器、試管采血的醫(yī)療機構(gòu)更應(yīng)該注意運送中的危險。如果血樣必須送到遠處的實驗室，應(yīng)該在采血后1小時內(nèi)離心血樣，制成血漿或血清。血涂片必須在采血后2小時內(nèi)準備。運送血清或血漿時，應(yīng)嚴格按照有關(guān)規(guī)定嚴密包裝，特別是標本需要郵寄時。較長距離運輸血液標本的原則是，運輸時間越短，運輸時標本溫度越低，標本到達時的質(zhì)量越好。所以，采血完成后應(yīng)嚴格按照待測項目的不同要求，合理進行放置、儲存與運送。并在運送過程中避免上述不利因素對標本質(zhì)量的影響。

3 討論

分析前質(zhì)量控制是檢測結(jié)果準確性的重要前提和保證。隨著臨床生化自動分析儀器的普及應(yīng)用，室內(nèi)質(zhì)量控制工作的完善，極大地提高了生化檢測結(jié)果的準確性和重復(fù)性。但是任何先進的儀器和精確的檢測方法及質(zhì)量控制物都無法彌補和監(jiān)控由非疾病因素而導(dǎo)致的檢驗誤差或錯誤。因此，做好檢驗分析前質(zhì)量控制工作是十分必要的。這就要求采血人員應(yīng)了解本?？婆R床檢驗項目的實驗室診斷原理、臨床意義，采集方式、貯存及運輸?shù)榷喾N非疾病因素對檢測結(jié)果的影響。采集人員是標本的保存和運送者，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，均對實驗結(jié)果產(chǎn)生無法估計的影響。

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