老年急性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的探討

陳壯浩

老年急性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的探討

陳壯浩

目的探討手術(shù)治療老年人急性腸梗阻的最適時(shí)機(jī)。方法回顧性分析本院2008年1月至2012年6月期間收治的老年急性腸梗阻患者110例，接受手術(shù)治療的患者76例，接受保守治療的患者34例。行手術(shù)治療的76例患者中，將手術(shù)時(shí)間≤3 d的記為實(shí)驗(yàn)組，>3 d的記為對(duì)照組，分別統(tǒng)計(jì)各組患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并進(jìn)行比較。結(jié)果110例老年急性腸梗阻患者中共有76例患者經(jīng)過手術(shù)治療，治愈72例，治愈率為94.74%，死亡病例為4例，死亡率為5.26%；未手術(shù)治療的34例患者中，治愈病例14例，治愈率為50%，死亡病例為14例，死亡率為50%。此外行手術(shù)治療的76例老年急性腸梗阻患者中，實(shí)驗(yàn)組病死率以及術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生低于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論老年急性腸梗阻應(yīng)盡可能早行手術(shù)治療，以降低其死亡率，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

老年人；急性腸梗阻；手術(shù)治療

急性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，老年患者急性腸梗阻更是臨床疑難重癥，老年患者急性腸梗阻病因診斷及治療方面的復(fù)雜性，并且老年患者常并存較多合并癥，導(dǎo)致老年患者腸梗阻病情加重，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率較高[1]。老年急性腸梗阻患者手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)有待于進(jìn)一步探討，本研究擬通過回顧性分析探討老年急性腸梗阻患者手術(shù)治療的最適時(shí)期，為臨床老年急性腸梗阻患者治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院于2008年1月至2012年6月間收治的老年急性腸梗阻患者110例，男性69例，女性41例。其中因腸腫瘤而引起的腸梗阻患者為43例，出現(xiàn)粘連性腸梗阻的患者有33例，出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)的患者有7例，出現(xiàn)腸套疊的患者有3例，出現(xiàn)腹外疝嵌頓的患者14例，由其他原因引起的腸梗阻的患者4例。所有患者采取以下兩種治療方法。

1.1.1手術(shù)治療 根據(jù)患者病情，手術(shù)的方式主要有腸粘連松解、腸減壓法、腸造瘺術(shù)等，出現(xiàn)腸壞死及腫瘤患者采取腸壞死段切除，腸腫瘤根治術(shù)切，手術(shù)的時(shí)間選擇在發(fā)病后的5 h～20 d之間。

1.1.2保守治療 保守治療方式主要適用于腸道血運(yùn)行良好或者未見出現(xiàn)腸絞窄以及壞死的患者，其主要方法如下：禁食；有效的胃腸減壓；調(diào)節(jié)患者的酸堿平衡失衡；抗感染，加強(qiáng)營養(yǎng)及對(duì)癥等治療。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過手術(shù)治療后的76例患者中，共治愈72例，治愈率為94.7%，死亡4例，死亡率為5.2%，未經(jīng)過手術(shù)治療的34例中，共治愈14例，治愈率為50%，死亡14例，死亡率為50%。結(jié)果詳見表1。

表1 兩種不同治療方法的患者結(jié)果比較[例(率)]

發(fā)病3 d以內(nèi)完成手術(shù)治療的患者為實(shí)驗(yàn)組，發(fā)病3 d后完成手術(shù)患者為對(duì)照組，分別統(tǒng)計(jì)各組患者死亡率并進(jìn)行比較。結(jié)果詳見表2。

表2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療的患者預(yù)后比較[例(率)]

表2結(jié)果表明，發(fā)病3 d以內(nèi)完成手術(shù)治療的患者治愈率明顯高于發(fā)病3 d后手術(shù)治療患者，提示盡早手術(shù)治療也許是老年患者的最佳選擇。

3 討論

急性結(jié)直腸梗阻是一種臨床常見的急癥,需要醫(yī)生給予迅速的診斷和處理。據(jù)報(bào)道,有15%～20%的結(jié)直腸癌以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀,傳統(tǒng)的治療觀念是急診手術(shù),剖腹探查解除梗阻和結(jié)腸造瘺[2]。隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者腸梗阻的發(fā)病率逐漸增多，越來越多老年腸梗阻患者受到重視。目前，急性腸梗阻的病死率可高達(dá)5%到10%[3]，老年患者腸梗阻治療效果的關(guān)鍵是：充分了解老年人腸梗阻的特點(diǎn)，做到早期診斷、早期治療、有效預(yù)防并發(fā)癥。

重視病情評(píng)論：在急性腸梗阻早期(<12h)腸管由于吸收功能降低，水與電解質(zhì)積存在腸腔內(nèi)，24h后不但吸收減少而且分泌增加，腸管壁充血、水腫明顯、通透性增加，體液丟失更加明顯，腸管血流灌注障礙，缺血、甚至壞死，研究表明，單純性腸梗阻的患者4 h后可發(fā)現(xiàn)流血，甚至有細(xì)菌位移的發(fā)生在機(jī)體的其他器官[4]，正確、準(zhǔn)確評(píng)估患者腸管血運(yùn)非常必要。術(shù)前評(píng)判是否存在腸絞窄，腸壞死比較困難。有以下情況時(shí)提示有腸絞窄可能：①發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，腹痛劇烈，陣發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性；②嘔吐出現(xiàn)早而劇烈；③出現(xiàn)休克，或經(jīng)抗休克治療休克改善不顯著；④有腹膜刺激征；⑤腹部不對(duì)稱性隆起或觸及孤立脹大腸襻；⑥全身出現(xiàn)中毒癥狀；⑦嘔吐物、肛門排出物、胃腸減壓抽出液為血性或短期內(nèi)出現(xiàn)多量腹腔積液或腹腔穿刺液為血性液體⑧腹部X線可見孤立脹大的腸襻且位置固定或有假腫瘤狀陰影等其他絞窄征象者；⑨血清淀粉酶、無機(jī)磷、肌酸激酶增高者[5]。有學(xué)者認(rèn)為保守治療癥狀尤顯著改善時(shí)：腹痛、腹脹進(jìn)行性加重，或一度稍減輕又再度加重，胃腸減壓等非手術(shù)治療不能去除梗阻因素，主張?jiān)诙唐?24～48 h)最遲72h采用手術(shù)治療[6]。

絞窄性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前未見特異而又敏感的指標(biāo)，研究表明，理想的手術(shù)時(shí)機(jī)是在絞窄發(fā)生之前，通過手術(shù)來防止絞窄的發(fā)生，盡早發(fā)現(xiàn)腸梗阻絞窄的發(fā)生，并通過手術(shù)來解除，減少嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。

研究表明，老年急性腸梗阻患者發(fā)病前有較重的伴隨疾病者可達(dá)65%[8]，其中常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其次為心血管系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，對(duì)以上伴發(fā)疾病的治療嚴(yán)重影響急性腸梗阻的預(yù)后，有無伴隨病的病死率分別為16%及7%。老年腸梗阻患者術(shù)后死亡的主要原因?yàn)榘橛泻粑到y(tǒng)并發(fā)癥，其死亡率比年輕人高44倍。手術(shù)前病情估計(jì)必須了解有無伴發(fā)病存在、伴發(fā)病的嚴(yán)重程度，做好伴發(fā)病的術(shù)前治療、控制伴發(fā)病的發(fā)作，估計(jì)手術(shù)是否必需，估計(jì)什么術(shù)式既可解決問題，患者又能耐受，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受力，提高手術(shù)療效的重要途徑及保證[9]。急性腸梗阻的外科治療原則：以挽救生命為前提，最大限度地保全器官組織的功能。對(duì)外科急性腸梗阻目前主要治療手段為手術(shù)治療，從手術(shù)的必要性和手術(shù)的大小考慮，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，處理好伴發(fā)病同樣重要，與擇期手術(shù)比較，急診手術(shù)術(shù)前估計(jì)病情困難，應(yīng)考慮簡單、適用的手術(shù)方式，避免手術(shù)成功，患者死亡的不良結(jié)果。

綜上所述，決定老年急性腸梗阻患者治療預(yù)后的關(guān)鍵是治療方法的選擇以及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。老年患者急性腸梗阻發(fā)病特點(diǎn)有：發(fā)病急、并發(fā)癥多、病情重、進(jìn)展迅速、常合并內(nèi)科疾病，重視病情評(píng)估，同時(shí)做好伴發(fā)病治療，保守治療無效的老年腸梗阻患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)探查。為減少病死率和手術(shù)并發(fā)癥，保守治療時(shí)間盡量不超過72小時(shí)。

[1] 楊會(huì)明,李琴.老年人急腹癥手術(shù)時(shí)機(jī)、方式及安全性探討. 中國民康醫(yī)學(xué),2008,22(20):2628-2630.

[2] 姚禮慶,鐘蕓詩.急性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡診療進(jìn)展.中華外科雜志，2010，48(12)：943-345.

[3] 王蘭輝，田彥玲，呂曉燕，等.109例絞窄性腸梗阻臨床診治與治療.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，2(2)：108-109.

[4] 魯?shù)拢貞棻?，宋彩?糖尿病并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)治療13例.中國誤診學(xué)雜志，2008,5(15)：2943-2943.

[5] 吳孟超，吳在得.黃家駟外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[6] 周兵.急性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)抉擇.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(7)：104-105.

[7] 陳軍，何曉東.腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇.中國醫(yī)刊，2007,37(6)：20.

[8] 曲義坤,楊婷,徐劍.老年人腸梗阻病因和治療的回顧性分析.中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,3(9):104-106.

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