血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的臨床療效觀察

唐觀躍 杜建成 周正輝

血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的臨床療效觀察

唐觀躍 杜建成 周正輝

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的急腹癥之一，其起病急驟，病情進(jìn)展迅速，病死率約為20%～30%[1]。SAP所致局部炎癥可造成機(jī)體多個(gè)臟器損傷，其中尤以急性腎功能損傷(AKI)最為常見，其發(fā)生率約為23%，而病死率則高達(dá)80%以上[2]。目前臨床上仍以胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抑酸劑及手術(shù)治療等綜合治療方法為主，但對重度患者的療效并不理想。近年來，隨著對SAP發(fā)病機(jī)制研究的深入，血液內(nèi)環(huán)境對SAP的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的作用受到重視，而血液凈化治療能有效清除炎癥遞質(zhì)，保護(hù)臟器功能，重建免疫穩(wěn)態(tài)，現(xiàn)已逐漸在臨床普及[3]。本研究采用血液灌流(HP)與血液透析(HD)聯(lián)合治療SAP合并AKI患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、 資料與方法

1．一般資料： 選擇2008年1月至2013年3月我院急診科收治的92例SAP患者，診斷均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制訂的《重癥胰腺炎診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[4]，且符合AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：腎臟結(jié)構(gòu)、功能的異常，包括血、尿檢測或影像學(xué)的異常或腎小球?yàn)V過率(GFR)<60 ml/(min·1.73 m2)，時(shí)間<3個(gè)月。92例患者中男性53例，女性39例，年齡48～71歲，平均(50±8)歲。病因：膽源性34例，高脂血癥21例，酒精性11例，暴飲暴食26例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各46例。兩組患者在性別、年齡、病因等方面具有可比性。

2．方法： 所有患者均給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等全身性綜合治療，并行右股靜脈置管，建立血管通路。對照組常規(guī)HD治療，采用費(fèi)森尤斯4008S血透機(jī)，透析液為碳酸氫鹽，血流量200～250 L/min，透析時(shí)間4～6 h，1次/d，全身普通肝素化抗凝。治療組采用HD+HP治療，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA-130樹脂灌流器，串聯(lián)于血透機(jī)之前，先行HP治療，血流量為150～200 ml/min，首劑肝素0.5～1 mg/kg體重，維持劑量8～10 mg/h，治療2～3 h后取下灌流器繼續(xù)行HD 2～3 h，血流量加至200～250 ml/min，總治療時(shí)間4～6 h。

3．觀察指標(biāo)：記錄患者腹痛消失時(shí)間、腹膜刺激征消失時(shí)間、血液凈化時(shí)間、住院天數(shù)及病死率。治療前后抽血，檢測患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-2(IL-2)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)等指標(biāo)。觀察兩組患者的轉(zhuǎn)歸。

二、結(jié)果

1．兩組患者的臨床療效比較：治療組腹痛消失時(shí)間、腹膜刺激征消失時(shí)間、血液凈化時(shí)間及住院天數(shù)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床療效的比較

治療組病死8例，病死率17.4%，對照組病死19例，病死率41.3%，治療組病死率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.34，P<0.05)。

2．兩組患者治療前后炎癥因子及腎功能的變化：治療前兩組患者的血CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST、ALB的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST水平均較治療前顯著下降(P值均<0.05)，且治療組的CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST水平均較對照組下降更顯著，而ALB水平較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 治療前后兩組患者檢測的血指標(biāo)的比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

討論SAP起病急，病情重，病死率在內(nèi)科系統(tǒng)疾病中一直高居前列。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前較為認(rèn)可的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)包括胰酶激活、微循環(huán)障礙、自身消化學(xué)說、細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)“瀑布樣反應(yīng)”學(xué)說等，而炎癥遞質(zhì)在SAP的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮決定性的作用[6]。目前SAP的治療策略已趨于“綜合治療為主，手術(shù)治療為輔”。研究認(rèn)為，SAP早期即可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，并導(dǎo)致多器官功能衰竭。這過程期間存在一個(gè)短暫的治療時(shí)間窗，若在此時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，可抑制促炎因子活化，阻斷SAP病情的進(jìn)展[7]。因此，清除炎癥遞質(zhì)，維持血液內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，糾正多臟器功能衰竭對 SAP 的治療具有重要意義。

近年來，隨著吸附材料及包膜技術(shù)的完善，血液凈化技術(shù)得到了極大發(fā)展，在搶救危重的SAP患者中發(fā)揮了十分重要的作用[8]。大量研究已證實(shí)，HD僅能清除內(nèi)源性或外源性毒物，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，而對TNF-α、IL及細(xì)胞因子等分子物質(zhì)則無法進(jìn)行有效處理。相反，HP則是通過吸附作用清除與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)及中、大分子毒素，但對維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定尚不理想。 因此，臨床上常采用HP+HD串聯(lián)治療，通過吸附與彌散對流作用，不僅可較好清除血中炎癥遞質(zhì)與毒物，還可維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器功能，提高治愈率，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，治療組腹痛消失時(shí)間、腹膜刺激征消失時(shí)間、血液凈化時(shí)間及住院天數(shù)均明顯低于對照組。說明HP+HD可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，有效清除體內(nèi)的炎性因子，改善SAP的臨床癥狀。通過進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)治療后兩組的CRP、TNF-α、IL-2、Scr、BUN、AST均較治療前明顯下降，且治療組的下降較對照組更顯著，表明HP+HD能更有效降低SAP的炎性反應(yīng)，可阻斷AKI的進(jìn)展，降低腎衰的發(fā)生[9-10]。Kaizu等[11]研究指出，單純的HD或HP均未能顯著提高SAP的救治成功率及降低病死率。本研究中治療組病死率顯著低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)了HP+HD的有效性。

因此，HP+HD治療SAP可取長補(bǔ)短，有效清除體內(nèi)炎癥遞質(zhì)，阻斷惡性循環(huán)，促進(jìn)胰腺再生修復(fù)和腎功能恢復(fù)，降低患者病死率，可作為SAP合并AKI安全有效的治療方法之一。

[1] 溫連彬，趙沖．重癥急性胰腺炎合并急性腎功能衰竭患者連續(xù)性血液凈化治療的效果觀察．中國醫(yī)療前沿，2012，7:37-38．

[2] 崔乃杰，崔乃強(qiáng)．重視重癥急性胰腺炎的起始充分治療.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21:5-6．

[3] Chen H，Li F，Sun JB，et al．Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage．World J Gastroenterol，2008，14：16-18．

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組．重癥急性胰腺炎診治指南．中華外科雜志，2007，45：727-729．

[5] Bellomo R，Ronco C，Kellum JA，et al．Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and inform at ion technology needs: the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI) group．Crit Care，2004，8：R204-R212．

[6] 季大璽，龔德華．連續(xù)性血液凈化與間歇性血液透析在急性腎損傷中的應(yīng)用．臨床腎臟病雜志，2009，13：340-342．

[7] 王霞飛．血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9：1378．

[8] 楊春波，于湘友．連續(xù)靜-靜脈血液濾過在重癥急性胰腺炎治療中的研究進(jìn)展．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13：2662-2663．

[9] Sirvent JM，Vallés M，Navas E，et al．Outcome of critically ill patients with acute renal failure and multiple organ failure treated with continuous venovenous haemodiafiltration．Med Intensiva，2010，34：95-101．

[10] 何承榮，劉一李，陳彥興，等．血液灌流串聯(lián)血液透析救治伴急性腎功能衰竭的多器官功能障礙綜合征的臨床研究．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27：222-225．

[11] Kaizu K，Inada Y，Kawamura A，et al．Current status of blood purification in critical care in Japan．Contrib Nephrol，2010，166：4-10．

2013-04-20)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.015

321100 浙江， 浙江省蘭溪市人民醫(yī)院急診科(唐觀躍)，重癥醫(yī)學(xué)科(杜建成)，肝膽胰外科(周正輝)

唐觀躍，Email:tgy20092@163.com