小網(wǎng)膜囊及兩側(cè)腹膜后敞開(kāi)灌洗聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注治療早期重癥急性胰腺炎臨床分析

田新 李維勤 石書(shū)偉 周衛(wèi)東 華科磊 陳軍 耿偉 孟桂榮 田博 李俊

·論著·

小網(wǎng)膜囊及兩側(cè)腹膜后敞開(kāi)灌洗聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注治療早期重癥急性胰腺炎臨床分析

田新 李維勤 石書(shū)偉 周衛(wèi)東 華科磊 陳軍 耿偉 孟桂榮 田博 李俊

目的探討小網(wǎng)膜囊、兩側(cè)腹膜后敞開(kāi)灌洗聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注治療早期重癥急性胰腺炎(SAP)患者的臨床價(jià)值。方法回顧分析2003年至2011年焦作市人民醫(yī)院胰腺外科采用小網(wǎng)膜囊、兩側(cè)腹膜后敞開(kāi)灌洗聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注治療26例早期SAP患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后第1天患者的體溫、脈搏、呼吸、APACHEⅡ評(píng)分、腹腔壓力、中心靜脈壓、血糖、WBC、PaCO2、三酰甘油、肌酐分別為(37.4±0.9)℃、(104±13)次/min、(21±5)次/min、(12.3±4.0)分、(11.8±2.1)cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、(18.2±0.6)cm H2O、(7.7±0.6)mmol/L、(9.54±2.80)×109/L、(42.40±4.72)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、(13.83±1.01)mmol/L、(215.6±3.5)μmol/L，較術(shù)前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。術(shù)后第1天尿量、PaO2、平均動(dòng)脈壓(MAP)分別為(90.6±4.5)ml/h、(88.15±3.02)mm Hg、(84.8±3.4)mm Hg，較術(shù)前顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。術(shù)前發(fā)生呼吸窘迫綜合征22例(84.6%)，急性腎功能衰竭15例(57.6%)，休克14例(53.8%)，全身炎癥反應(yīng)綜合征 22例(84.6%)，術(shù)后分別下降至 2例(7.6%)、1例(3.8%)、1例(3.8%)、3例(11.5%)。術(shù)后發(fā)生腸瘺2例(7.6%)，胰瘺3例(11.5%)，腹腔內(nèi)出血2例(7.6%)，真菌感染12例(46.2%)。全組治愈率92.3%(24/26)，病死率7.7%(2/26)。結(jié)論小網(wǎng)膜囊、兩側(cè)腹膜后敞開(kāi)灌洗聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注治療早期SAP效果滿(mǎn)意，能顯著地提高患者生存率，降低病死率。

胰腺炎，急性壞死性； 減壓術(shù)，外科； 引流術(shù)； 腹腔灌洗； 輸注，胃腸外

重癥急性胰腺炎(savere acute pancreatit,SAP)是消化系統(tǒng)最兇險(xiǎn)的危重癥之一，病死率高達(dá)30%～60%[1-3]。病死主要原因是患病初期的休克、器官功能衰竭和患病后期的感染、出血等并發(fā)癥。采用何種治療措施能夠終止這些存在的致死因素是臨床研究的熱點(diǎn)。本研究采用小網(wǎng)膜囊及雙側(cè)腹膜后敞開(kāi)灌洗聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈灌注的方法救治早期SAP患者，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2003年4月至2011年9月收治的發(fā)病后72 h內(nèi)入院并實(shí)施本治療方法的26例SAP患者，診斷均符合亞特蘭大會(huì)議[4]和中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案) 的標(biāo)準(zhǔn)[5]。即SAP發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)以下之一者：(1)腎衰竭(血肌酐>176.8 μmol/L)；(2)呼吸衰竭(PaO2≤8 kPa)；(3)APCHEⅡ評(píng)分≥8分；(4)腹腔滲液超過(guò)3000 ml和后腹膜嚴(yán)重積液；(5)Glasgow<8分。其中男性17例，女性9例，年齡13～76歲，平均40歲。

二、治療方法

對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)體液檢查，留置胃管、尿管、中心靜脈置管及有效體液復(fù)蘇。在監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中，一旦出現(xiàn)癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果符合暴發(fā)性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且合并腹腔間隔室綜合征(ACS)二級(jí),胰腺CT檢查顯示較大量腹腔積液(D級(jí))即為手術(shù)適應(yīng)證。

常規(guī)采用seldinger技術(shù)經(jīng)右(左)股動(dòng)脈向脾動(dòng)脈置管，經(jīng)脾動(dòng)脈導(dǎo)管泵入泰能0.5 g，甲硝唑125 ml，每12 h一次。

手術(shù)采用上腹橫向弧形切口，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊腔后游離胰腺體尾上、下緣及背側(cè)，游離胰頭背側(cè)及左、右側(cè)結(jié)腸后腎前間隙。術(shù)中不對(duì)胰腺壞死組織進(jìn)行任何形式的清除，僅在胰腺體尾前后側(cè)間隙及胰頭后側(cè)、左右結(jié)腸腹膜后間隙置放自制直徑0.8 cm硅膠三腔沖洗引流管及自制無(wú)紡布包裝的活性炭小袋(約5 cm×3 cm)填充。術(shù)中行膽囊造瘺，經(jīng)胃空腸造瘺。腹部切口以棉墊遮蓋，以布腹帶包裹固定。術(shù)后即開(kāi)始經(jīng)三腔沖洗管進(jìn)行24 h持續(xù)灌洗。灌洗液為配制的腹膜透析液[6](0.9%生理鹽水2114 ml，10%氯化鈉62 ml，5%碳酸氫鈉212 ml，10%氯化鉀12 ml，5%葡萄糖1600 ml，肝素0.4 ml)，3升袋裝。每8 h用電子稱(chēng)計(jì)量灌洗入量及灌洗出量，每24 h總結(jié)全天的灌洗出入總量。靜脈滴注多巴胺3 μg·kg-1·min-1，速尿5～10 μg·kg-1·min-1，維持尿量在60～100 ml/h水平。患者清醒后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)參數(shù)滿(mǎn)意，盡早拔管、停止呼吸機(jī)支持。術(shù)后第7或8天更換腹腔內(nèi)各間隙灌洗引流管，活性炭小袋子及棉墊，第10天后每2～3 d換藥一次，不再放置灌洗管及活性炭小袋，以無(wú)菌棉墊填充腹腔內(nèi)間隙，第23～25天開(kāi)始清除已溶解、分離的壞死組織，切口自行愈合(圖1)。術(shù)后6 d內(nèi)的熱量支持采用完全腸外營(yíng)養(yǎng)，以糖、氨基酸為熱源。每1～2 h床旁監(jiān)測(cè)血糖，以胰島素泵調(diào)節(jié)血糖水平，維持血糖<10 mmol/L。術(shù)后6 d開(kāi)始經(jīng)胃空腸造瘺管逐漸給予能全力行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在最初的48～72 h內(nèi)使用微量泵，以25～50 ml/h速度持續(xù)泵入，待腸道耐受，無(wú)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)后，改為連續(xù)滴注，每日用量500～1000 ml，同時(shí)靜脈配合應(yīng)用谷氨酰胺20 g/d。

圖1術(shù)后10(a)、28(b)、45 d(c)的胰腺壞死及術(shù)后60(d)、70(e)、90 d(f)切口的愈合

三、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)前后體溫、脈搏、呼吸、中心靜脈壓(CVP)、腹腔壓力、平均動(dòng)脈壓(MAP)、PaO2、PaCO2、WBC、三酰甘油(TG)、肌酐(Cr)、血糖(BG)、尿量、APACHEⅡ評(píng)分等指標(biāo)，記錄并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)前后患者臨床指標(biāo)的變化

術(shù)后第1天患者的體溫、脈搏下降，呼吸趨于平穩(wěn)，APACHEⅡ、CVP、腹腔壓力、BG、TG、Cr、PaCO2水平明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為178、122、98、162、230、230、108、240、170、105，P值均<0.01)。術(shù)后第1天血WBC明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=167，P<0.01)，但隨著腹腔內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)感染，WBC又逐漸上升，而經(jīng)過(guò)換藥后又下降(表1)。術(shù)后第1天PaO2、MAP、尿量明顯高于術(shù)前(F值分別為350、88、150，P值均<0.01)，并逐漸過(guò)渡到正常水平(表1)。

表1 重癥急性胰腺炎患者術(shù)前和術(shù)后臨床指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.01；與術(shù)后第1天比較，bP<0.01；與第2天比較，cP<0.01；1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa

二、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率

術(shù)前發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征22例(84.6%)、急性腎功能衰竭 15例(57.6%)、休克14例(53.8%)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)22例(84.6%)，術(shù)后分別下降至2例(7.6%)、1例(3.8%)、1例(3.8%)、3例(11.5%)。術(shù)后發(fā)生腸瘺2例(7.6%)，胰瘺3例(11.5%)，腹腔內(nèi)出血2例(7.6%)，真菌感染12例(46.2%)。

全組治愈24例(92.3%)，病死2例(7.7%)。死者均為老年患者，有慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病、糖尿病腎病等病史，術(shù)后肺部感染較重，不能脫離呼吸機(jī)，終因分別并發(fā)肺和腎、肺功能衰竭而病死。其余患者均治愈出院。

討 論

目前對(duì)早期SAP的治療已基本形成共識(shí)，即外科干預(yù)，但外科干預(yù)的時(shí)機(jī)、方法還在研究探討之中[7-8]。SAP初期最危險(xiǎn)的病理反應(yīng)是SIRS、低氧血癥、腹腔室間隔綜合征(ACS)，以胰腺局部嚴(yán)重病變?yōu)榛A(chǔ)，三者之間互為因果[9]。微循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致休克、多臟器衰竭(MODS)，危及生命。阻止病變胰腺的炎癥遞質(zhì)釋放，清除腹腔內(nèi)已存在的大量炎性、酶性滲液，解除腹內(nèi)高壓，抑制、清除已吸收入血的各類(lèi)致炎因子是治療針對(duì)的三個(gè)重要層面。本組患者的治療首先向脾動(dòng)脈內(nèi)插管泵入泰能、甲硝唑，在胰腺局部形成持續(xù)的高濃度抗生素[10]，控制胰腺的炎癥反應(yīng)，阻止炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生。其次，開(kāi)放小網(wǎng)膜囊，松解胰腺，兩側(cè)腹膜后置放三腔灌洗負(fù)壓引流管，灌洗清除存在于腹腔內(nèi)的毒性、酶性滲液，解除腹腔內(nèi)、腹膜后高壓，以維持有效的呼吸、循環(huán)和腎功能。第三，術(shù)后周?chē)o脈持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素、持續(xù)血濾(必要時(shí))，有效地控制、清除已吸收入血的炎癥遞質(zhì)，降低各種術(shù)前、術(shù)后并發(fā)癥[11-12]。經(jīng)治療后患者的生命體征、腹腔壓力、WBC、APACHEⅡ評(píng)分顯著下降，PaO2、平均動(dòng)脈壓、尿量等指標(biāo)顯著上升，代謝指標(biāo)下降，使SIRS得到有效控制，ACS消失，器官功能障礙例數(shù)下降，無(wú)1例患者因早期手術(shù)不能耐受而死亡。因此，早期采用腹腔持續(xù)灌洗聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注的治療方法能明顯降低早期SAP患者的病死率，是值得認(rèn)識(shí)和思考的一個(gè)方法。

SAP時(shí)的感染是患者病死的另一個(gè)高峰，主要原因是胰周、腹膜后感染，以及與感染相關(guān)的各種并發(fā)癥[13-14]。本組資料中胰周、腹膜后細(xì)菌感染26例(100%)，真菌感染12例(46.2%)。對(duì)患者術(shù)后第1、3、5、7天胰腺、胰周、腹膜后間隙滲液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)1例陽(yáng)性，原因可能是早期的胰液外滲、胰酶環(huán)境不利于細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)后8 d起本研究組間歇開(kāi)始對(duì)腹腔內(nèi)、胰周壞死組織感染病灶進(jìn)行清除，結(jié)合采集的腹腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素，并經(jīng)脾動(dòng)脈介入導(dǎo)管進(jìn)行區(qū)域動(dòng)脈灌注。本法與未手術(shù)的封閉性腹腔、不能及時(shí)地清除壞死感染組織、無(wú)藥敏培養(yǎng)指導(dǎo)、盲目地周?chē)o脈大劑量使用抗生素相比更為合理，也可以避免內(nèi)環(huán)境微生態(tài)失衡、二重感染的發(fā)生。本組有2例發(fā)生結(jié)腸瘺，2例發(fā)生胰周和腸系膜血管出血。由于腹腔開(kāi)放，可在直視下處理并發(fā)癥，從而能十分有效阻止出血，減少外溢腸內(nèi)容物污染小網(wǎng)膜囊，使瘺口周?chē)M織快速生長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)閉合。

總之，本治療方法的核心理念是早期合理的手術(shù)方法輔以其他治療手段控制早期SAP以胰腺疾病為基礎(chǔ)的全身病理過(guò)程，使疾病的治療由一個(gè)危險(xiǎn)的全身疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橥饪铺幚淼母共客饪萍膊　Ｋ扇〉拇胧┛刹僮餍詮?qiáng)，實(shí)用簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，患者恢復(fù)快，是一個(gè)有效的治療方法。

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Lessersacandbothsidesoftheretroperitonealspaceopeninglavagewithregionalarterialperfusionforthetreatmentofearlysevereacutepancreatitis

TIANXin,LIWei-qin,SHIShu-wei,ZHOUWei-dong,HUAKe-lei,CHENJun,GENGWei,MENGGui-rong,TIANBo,LIJun.

DepartmentofPancreaticSurgery,JiaozuoPeople′sHospital,Jiaozuo454002,China

TIANXin,Email:tianxin2662803@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the effectiveness of lesser sac and both sides of the retroperitoneal space opening lavage with regional arterial perfusion for the treatment of early severe acute pancreatitis (SAP).MethodsThe clinical data of 26 cases of early SAP who underwent lesser sac and both sides of the retroperitoneal space opening lavage with regional arterial perfusion from 2003 to 2011 were retrospectively evaluated in Department of Pancreatic Surgery, Jiaozuo People′s Hospital.ResultsAt 1st day after operation, the body temperature, pulse, respiratory rate, APACHEⅡ score, abdominal pressure, central venal pressure (CVP), blood glucose, WBC, PaCO2, triglycerides, creatinine were (37.4±0.9)℃, (104±13)/min, (21±5)/min, (12.3±4.0), (11.8±2.1)cm H2O (1cm H2O=0.098 kPa), (18.2±0.6) cm H2O, (7.7±0.6)mmol/L, (9.54±2.80)×109/L, (42.40±4.72)mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), (13.83±1.01) mmol/L, (215.6±3.5)μmol/L, which were significantly lower than those before operation, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.01). At 1st day after operation, urine output, PaO2, mean arterial pressure (MAP) were (90.6±4.5)ml/h, (88.15±3.02)mmHg, (84.8±3.4)mmHg, which were significantly higher than those before operation, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.01). ARDS, acute renal failture, shock, SIRS occurred in 22 (84.6%), 15(57.6%), 14(53.8%) and 22(84.6%) cases, which were decreased to 2(7.6%), 1(3.8%), 1(3.8%) and 3(11.5%) after treatment. Postoperative intestinal fistula, pancreatic fistula, intraperitoneal bleeding, fungal infection occurred in 2(7.6%), 3(11.5%), 2(7.6%), 12(46.2%) patients. The cure rate and mortality rates was 92.3%(24/26) and 7.7%(2/26) respectively.ConclusionsLesser sac and both sides of the retroperitoneal space opening lavage with regional arterial perfusion are effective for the treatment of early SAP, which can significantly improve survival and reduce mortality.

Pancreatitis, acute necrotizing; Decompression, surgical; Drainage; Peritoneal lavage; Infusions, paventeral

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.002

454002 河南焦作，焦作市人民醫(yī)院胰腺外科(田新、石書(shū)偉、華科磊、陳軍、孟桂榮、田博、李俊)，放射介入科(耿偉)；解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院(李維勤)；解放軍第205醫(yī)院普外科(周衛(wèi)東)

田新，Email:tianxin2662803@aliyun.com

2013-05-16)

(本文編輯：屠振興)