手術(shù)與未手術(shù)腕管綜合征患者臨床和電生理回顧性分析

徐美榮 羅 瑛 譚世威 初 紅 盧祖能

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常見的周圍神經(jīng)嵌壓綜合征［1～3］，西方國家的發(fā)病率為329／10萬［1］。我國尚無完整流行病學(xué)資料，但手工操作勞動人口仍很多，其中勞動女性占大多數(shù)，50歲左右為高發(fā)人群［4，5］。在美國每年約百萬CTS患者需要醫(yī)療照護；由于暫時失去手部正常功能，以致影響生活質(zhì)量，因此有多達(dá)20萬CTS患者接受腕管松懈術(shù)，成為手外科最常見的手術(shù)［6］。目前我國學(xué)者已報告腕管綜合征的多種手術(shù)方法的比較［7～9］，手術(shù)治療的效果肯定，逐漸被患者接受。

本研究的目的是探討電生理檢測對CTS患者選擇治療方式是否有指導(dǎo)意義，對本院接受手術(shù)或未手術(shù)CTS患者的臨床、電生理特征及嚴(yán)重程度分布情況進(jìn)行分析比較。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集本院肌電圖室從2008年6月～2011年12月共3.5年期間經(jīng)臨床和肌電圖診斷的CTS患者的性別、年齡及電生理資料。CTS的臨床納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手或腕疼痛或刺痛感；（2）橈側(cè)三個半手指或全手麻木；（3）手部無力；（4）魚際肌萎縮；（5）夜間或清晨麻醒，甩手后麻木可減輕；（6）Tinel征或Phalen征陽性。其中符合第1項或第2項及第3～6項中任一項者則臨床可診斷為CTS［10］。

神經(jīng) 電 生 理 納 入 標(biāo) 準(zhǔn)［10，11］：（1）腕－拇 短 展 肌DML＞3.54 ms；（2）腕－食指SCV＜45.1 m／s；（3）腕-環(huán)指SCV＜43.5 m／s；（4）正中／尺神經(jīng)△DSL≥0.4 ms；（5）CMAP波幅＜5.0mV、SNAP波幅＜20.0uV。排除標(biāo)準(zhǔn)為電生理診斷顯示有多發(fā)性神經(jīng)病或神經(jīng)根病變。

CTS電生理分級標(biāo)準(zhǔn)為［12］：（1）輕度：遠(yuǎn)端感覺或混合潛伏期延長，伴或不伴SNAP波幅低；（2）中度：遠(yuǎn)端感覺潛伏期延長 ＋ 遠(yuǎn)端運動潛伏期延長；（3）重度：運動、感覺遠(yuǎn)端潛伏期延長＋SNAP缺如或CMAP波幅低或缺如，針電極肌電圖：纖顫電位、募集減少、MUP變化。

1.2 電生理檢測

按照美國神經(jīng)肌肉及電診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會（AANEM）的實踐參數(shù)［13］，對所有研究對象均進(jìn)行常規(guī)電生理檢測，包括常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測（nerve conduction studies，NCS）以及必要的針肌電圖檢測。所有患者的肌電圖均由固定的技師獨自或指導(dǎo)完成。具體檢測方法，以及正常參考值參照本肌電圖室標(biāo)準(zhǔn)［10］。

1.3 記錄的電生理參數(shù)

腕-拇短展肌遠(yuǎn)端運動潛伏期（distal motor latency，DML）、復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potentials，CMAP）波幅、正中神經(jīng)感覺電位（sensory nerve action potentials，SNAP）波幅、腕－食指感覺傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV）、正中／尺神經(jīng)環(huán)指感覺傳導(dǎo)潛伏期差（⊿DSL）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

2008年6月至2011年12月共327例CTS患者、579只腕，年齡范圍為22～81（歲），平均年齡為（50.1±11.3）（歲）表1。兩組患者中男女比例有顯著差異（χ2＝121.596，P＝0.000）；40～49、50～59歲組共占71.5%，高于其他年齡組（χ2＝62.391，P＝0.000）。其中，接受手術(shù)治療者19例（男／女＝4／15）、34只腕（5.87%），未手術(shù)者308例（男／女＝42／266）、545只腕（94.12%），經(jīng)卡方檢驗，接受手術(shù)者與未手術(shù)者比例有差異（χ2＝510.832，P＝0.000）；兩組年齡范圍分別為38～64、22～81（歲），平均年齡分別為（49.5±7.0）、（50.2±10.6）（歲），其差異不明顯（t＝－0.286，P＝0.775）。

2.2 神經(jīng)電生理檢測

接受手術(shù)治療組與未手術(shù)組兩組患者的電生理檢測結(jié)果見表2，其電生理各參數(shù)的均值經(jīng)t檢驗，P＞0.05，差異不顯著。CTS的嚴(yán)重程度根據(jù)電生理特征進(jìn)行分級見表3，手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組中，輕、中、重度患者比例的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.294，P＝0.043），輕度患者在手術(shù)治療的比例明顯低于非手術(shù)治療組（χ2＝6.253，P＝0.012）。

表1 CTS患者年齡和性別分布

表2 手術(shù)與未手術(shù)組正中神經(jīng)NCS比較

表3 手術(shù)與未手術(shù)組CTS嚴(yán)重程度電生理分級（單位：腕數(shù)）

3 討 論

CTS是腕部正中神經(jīng)嵌壓性周圍神經(jīng)病，是上肢麻木、疼痛最常見的原因。CTS的治療包括夾板固定、類固醇腕管內(nèi)注射、口服類固醇類藥物、內(nèi)窺鏡下腕管松解及常規(guī)手術(shù)腕管松解等。

神經(jīng)電生理診斷方法已經(jīng)被證明是診斷CTS最有價值的檢查方法。CTS的嚴(yán)重程度根據(jù)電生理特征可分為輕度、中度、重度三個等級［12］。本研究對CTS患者進(jìn)行嚴(yán)重程度分級，結(jié)果為手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組中，輕、中、重度患者比例的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，且中、重度患者在手術(shù)治療的比例明顯高于非手術(shù)治療組。

本組病例中接受手術(shù)治療者多為中、重度患者，可說明電生理檢查可以作為治療方式選擇的敏感指征之一。

輕度的CTS患者多考慮保守治療，而中、重度的CTS患者，通過分離腕部橫韌帶以達(dá)到緩解正中神經(jīng)壓力的手術(shù)治療則是最好的治療選擇［14，15］。

隨機對照試驗的結(jié)果表明，手術(shù)組成功率為90%、夾板組75%［16］；手術(shù)與多種形式非手術(shù)治療兩組的癥狀均改善，但就功能和癥狀而言手術(shù)組的轉(zhuǎn)歸稍好，但這種差異的臨床意義不是那么大［17］；總的說來，在沒有失神經(jīng)的CTS患者手術(shù)治療有其價值［6］。值得注意的是，獲得最嚴(yán)格意義上治療成功者不足50%［17，18］。根據(jù)此二項隨機試驗的結(jié)果，大約60%的非手術(shù)者12個月后不需要手術(shù)，且癥狀程度評分差異不是太大——因此還是能夠證明最初進(jìn)行腕部夾板治療有其價值［18］。

通常認(rèn)為，對于重度CTS患者需行手術(shù)治療。在中度CTS患者“手術(shù)的療效更優(yōu)”不一定意味著醫(yī)生應(yīng)該總是在不進(jìn)行最初的非手術(shù)治療就提倡手術(shù)。對于癥狀輕或功能輕度受限、無神經(jīng)功能缺失者，外科醫(yī)生通常不鼓勵手術(shù)治療。當(dāng)癥狀持續(xù)時間短、且診斷不肯定時，先行非手術(shù)治療有其優(yōu)勢，這樣可避免手術(shù)可能的并發(fā)癥（盡管不常見）。總之，還應(yīng)進(jìn)一步研究、考慮所有相關(guān)方面，以比較二者總的成本［18］。

然而，須強調(diào)的是，非手術(shù)治療癥狀改善不滿意者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，使用類固醇注射治療CTS是安全和可短期改善臨床癥狀的［19］，對中、重度CTS患者神經(jīng)傳導(dǎo)的恢復(fù)作用是有限的［20］，但大多數(shù)病人最終需要手術(shù)治療來長期控制其癥狀。且Hui AC等進(jìn)行了隨機單盲對照試驗，表明手術(shù)腕管松解能更好的緩解癥狀和改善神經(jīng)電生理指標(biāo)［21］。但患者自己的選擇也很重要——有些患者可能更愿意早期手術(shù)，因為每晚要帶夾板數(shù)周時間（有時白天也要帶），而有些患者則寧可只要部分恢復(fù)但不愿意接受可能的手術(shù)風(fēng)險［18］。因此，本研究應(yīng)該考慮綜合考慮臨床癥狀和神經(jīng)電生理測試的效果，及患者意愿，來選擇治療方式。

本研究中女性患者占絕大多數(shù)（85.9%），好發(fā)年齡集中在50歲左右；男女比例為1∶6.11，這與既往許多學(xué)者的研究數(shù)據(jù)基本一致。男女比例差別懸殊，而且大部分為中老年女性，可能與內(nèi)分泌失調(diào)、激素水平下降及老年性退化有關(guān)。經(jīng)常進(jìn)行手腕重復(fù)強有力的活動者，或者手腕放置不當(dāng)，均易發(fā)生手指肌腱炎與滑膜炎，引起腕管內(nèi)壓力增加，從而壓迫正中神經(jīng)，最終形成CTS。因此，應(yīng)注意手腕部的活動程度，疲勞時適當(dāng)休息，盡量做到勞逸結(jié)合。

據(jù)報道，在美國每年約有20%的患者接受了腕管松解術(shù)，但我國CTS接受手術(shù)治療的患者不是很多。本研究中本省CTS接受手術(shù)治療的患者較少，可能與我國社會、文化背景（例如患者多為經(jīng)濟條件差的勞動女性或不愿接受手術(shù)）、醫(yī)療資源、醫(yī)生的認(rèn)識程度等因素有關(guān)。

綜上所述，本國CTS患者以中年女性占絕大多數(shù)；本組結(jié)果中接受手術(shù)治療者與未手術(shù)者，輕、中、重度患者比例有差異，輕度患者在手術(shù)治療的比例明顯低于非手術(shù)治療組，CTS電生理分級程度可指導(dǎo)患者選擇治療方式；本研究的主要局限性在于接受手術(shù)治療的病例數(shù)較少，而且未完成系統(tǒng)隨訪，數(shù)據(jù)欠完整。

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